女性不孕

null生殖医学生殖医学女性不孕女性不孕 一.概述 关于发生率 70—80年代: 数据差距较大 Mosher: 美国 19—49岁 15% Borrio: 澳大利亚 10%--12% Rantale: 芬兰 30—40岁 15.4% 井上正人: 日本 20% WHO八十年代末在25个国家的33个研究中心组织一次化诊断的不孕症夫妇调查，结果表明 发达国家不孕发病率 5%--8% 发展中国家一些地区达 30% null 我国不孕症发病率 10%左右 有上升趋势 每年增800—1000万对 不孕症发病率增高的原因： 1 婚姻延迟和生育延迟 2 避孕方法的广泛采用 3 人工流产的滥用 4 环境和生态问的影响 5 战争或饥荒等经济条件的不利影响 null 不孕症的定义 一对有正常性生活的夫妇，未经避孕在两年后仍未怀孕者。 原发不孕：以往从未有妊娠者 继发不孕：继往妊娠过，后未避孕2年仍不 孕者 为早诊断、早治疗，世卫组织1995年编《不育夫妇标准检查与诊断手册》将不孕症标准定为“一年”。　　　　 二、女性不孕发病的相关因素 （一）年龄 年龄越大发病率越高 null （二）体重 1.过度肥胖 常发生慢性不排卵 1）肝脏合成性激素结合蛋白减少→有活性的、游离的睾酮↑ 2）促性腺激素分泌节律改变→卵巢或肾上腺分泌雄激素↑ 3）组织利用葡萄糖障碍，代偿性胰岛素水平↑ → 通过卵巢自分泌和旁分泌系统→ 雄激素 ↑ 2.过于消瘦 　神经性厌食、运动量过大、饥饿→消瘦→体内脂肪过少→以脂肪为原料的性激素分泌不足→闭经和不孕 （三）精神、心理因素（三）精神、心理因素心理创伤使中枢儿茶酚胺和β－内啡呔↑干扰垂体功能 使排卵障碍 情绪紧张可通过自主神经的调节影响生殖过程 1 卵巢内的自主神经控制卵巢的血液供应、 卵巢的收缩、卵泡的生长及排卵 2 输卵管各部有丰富的交感神经末梢，其兴奋性的改变可影响卵、受精卵的运输 3子宫自主神经的兴奋性变化可影响植入 （四）医疗手术史（四）医疗手术史以往手术史可明显提高不孕症的发病率 各种盆腔手术 包括： 1幼年的肠道手术 2内膜异位手术 3慢性盆腔脓肿或炎症手术 致盆腔粘连（五）感染（五）感染生殖道炎症（包括性传播疾病） 盆腔炎症 人流后感染 反复发作慢性的盆腔炎症使盆腔、输卵管发生严重病变 发作1次 不孕发病率13％ 2次 36％ 3次 75％三 女性不孕的病因三 女性不孕的病因女性正常生育的基本条件 1）卵巢内卵泡发育正常，排卵正常 2）生殖管道发育正常且功能正常 3）形态、数量、运动、受精能力正常的精 子 以上任一环节发生问题都能造成不孕 另：10~15%为不明原因不孕病因大致可归纳为四个方面 病因大致可归纳为四个方面 （一）排卵障碍 发生率约占25~30%左右 卵巢早衰 多囊卵巢 先天性性腺发育不全 黄体功能不足 等 （二）盆腔因素 约占30% 输卵管不通 内膜异位 生殖道炎症、畸形、 肿瘤 等 （三）免疫因素 AsAb EMAb AoA AcA AZp等 （四）不明原因 四.不孕的诊断四.不孕的诊断（一）诊断步骤 1.病史的采集 除月经史、发育史、婚姻史、性生活史、孕产史、家族史外 应注意 传染病接触史、手术史、盆腔感染史、职业史、宠物喂养史四.不孕的诊断四.不孕的诊断2.临床表现 是否有月经紊乱、腹痛、盆腔疼痛、白带异常、小腹肿块、第二性征发育、复发性流产等。 3.体格检查 除常规检查外，注意发育、营养、第二性征、体态、有无溢乳、毛发分布等 四.不孕的诊断四.不孕的诊断4.特殊检查 有选择的进行 原则：简单→复杂 便宜→昂贵 安全→风险 （二）排卵障碍的诊断 1.基础体温测定 排卵日后体温上升0.3—0.5度,维持10天以上。四.不孕的诊断四.不孕的诊断（二）排卵障碍的诊断 2.宫颈黏液测定 排卵前 雌激素刺激： 黏液稀薄、透明、拉丝长，羊齿状结晶 排卵后 孕激素刺激： 黏液粘稠、浑浊、发白， 椭圆状小体（二）排卵障碍的诊断（二）排卵障碍的诊断 3.子宫内膜组织学检查 连做2个周期 取黄体期内膜，验证分泌期内膜时相 比实际周期日延迟2天以上，可诊断黄体功能不全 4.B超监测 精确、方便、无创、价廉 正常卵泡 D＝17~25mm 内膜厚度 排卵前应为9~13mm（二）排卵障碍的诊断（二）排卵障碍的诊断 5.激素的测定 （1）FSH: 周期的第3天测 FSH＜10IU/L 卵巢反应良好； FSH＞20u/L 提示卵巢衰退； FSH反复＞18u/L 诱导排卵治疗成功的希望很小。（二）排卵障碍的诊断（二）排卵障碍的诊断 5.激素的测定 （2）LH: 第3天检测 LH＜5IU/L 正常 LH＞10IU/L或 LH/FSH＞2 多囊卵巢可能5.激素的测定5.激素的测定 （3）P：第22~25天测 半衰期短，一次不准，在LH峰值后第5、7、9天测 平均P值大于10ng/ml 有排卵且黄体功能正常。 单次 P＞15ng/ml 有排卵且黄体功能正常 P＝10~15ng/ml 不能确定意义 P＝3~10ng/ml 黄体功能不足或LUFS P＜3ng/ml 明确未排卵5.激素的测定5.激素的测定（4）E2 ： 卵泡早期： 1~2pg/ml 排卵前3天：200pg/ml 排卵前2天：300pg/ml （5）T ： 正常值： 0.7~2.8nmol/L 过高的雄激素是慢性不排卵的标志 （6）PRL: 正常值 ：5~25ng/ml 反复高于 35ng/ml 高泌乳素血症、垂体微腺瘤、EM 5.激素的测定5.激素的测定（7）其他检查 胰岛素、皮质醇、甲状腺素等 6.腹腔镜检查 排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口以及各时期的黄体，证实有排卵发生。（三）盆腔因素的诊断（三）盆腔因素的诊断最常用的是一般妇科检查 特殊检查： 1.输卵管通畅实验 月经结束后3~5天进行 20ml生理盐水 ＋庆大8万u ＋透明质酸酶 150u 优点：方便、价廉、安全 缺点；无法判断哪一侧不通 积水、通而不畅不能确诊null 2.子宫输卵管造影 月经结束后3~5天，X光下进行 水剂（76%泛影葡胺或其他）15分钟后拍第二片 油剂（40%碘化油） 24小时后拍第二张片 优点:诊断、治疗双重作用，临床应用广、价值 高。 缺点: 1假阴性 2诱发盆腔炎(有既往史者3%发病) 3意外 子宫、输卵管有创面或注射压力过大，碘油进入血管，量大可进入肺、心、肾造成拴塞 3. 宫腔镜检查： 直接观察宫腔形态、纵隔、内膜厚度和颜色、宫腔粘连和占位 4. B超：精确测量子宫大小、形态、内膜厚度、是否占位、畸形等 5. 腹腔镜检查：观察内生殖器外形及与其他器官关系。直视下诊断内膜异位、盆腔炎等，可同时进行输卵管通畅试验。 6. CT或MRInull（四）免疫性不孕的诊断 AsAb EMAb AoA AcA AZp （五）不明原因不孕的诊断 各项检查均正常者五 女性不孕的治疗五 女性不孕的治疗（一）排卵障碍的诱导排卵治疗 （1）克罗米芬 治疗3~5个周期 周期第5天开始,首量50mg/天,共5天 若无效，每次加50mg，最大剂量不超过 250mg。 副作用： 内膜萎缩，粘液分泌不良（低雌） 卵巢过度刺激 多胎 流产率高 null (2)促性腺激素（Gn) a.人绝经后促性腺激素(HMG) 每支含FSH和LH各75IU b.纯化促卵泡刺激素(FSH) 每支含FSH 75IU LH小于11IU 近年来用基因重组技术获得超纯化FSH 使LH小于0.001IU c.人绒毛膜促性腺激素(HCG) 生物学活性与LH类似,支持黄体 null作用机制: HMG含有FSH和LH,能启动卵泡的募集选择优势化和成熟,并促进性激素合成, HCG具有LH活性,一次大剂量用药可促发卵泡成熟并排卵,还可支持黄体功能. 副作用：卵巢过度刺激 多胎妊娠 null （3）促性腺激素释放激素(GnRH)(LHRH) 用药方法： 单次脉冲式 50~100ug肌注或静注 多次非脉冲式 25ug 肌注 月经第5天起 1次/天 共6天 脉冲式 采用微泵以60~120min的频率 每次自动静脉或皮下注入25ug ，直至排卵 null (4) 生长激素(GH) 可促进IGF-1的产生,间接加强Gn的作用 一般在给与Gn同时,隔日肌注GH 24 IU (5) 溴隐亭 人工合成的麦角碱衍生物,为多巴胺激动剂作用于下丘脑,抑制多巴胺降解,下丘脑多巴胺浓度增加,促进催乳素抑制激素分泌; 可直接抑制催乳素合成释放,抑制垂体腺瘤生长;可直接对抗催乳素对卵巢的抑制作用,促发育成熟. 促超排卵药的联合使用促超排卵药的联合使用方案（1）克罗米芬/HCG: 周期第3~5天起，50~100mg/天，共5天 周期第8~15天加雌激素，当最大卵泡直径大于18~20mm时， 给HCG 肌注1次 （2）克罗米芬/HMG/HCG: 周期第3~5天起，50~100mg/天，共5天 停药后卵泡直径小于10mm时，加HMG 75~150IU 肌注 1次/天，直至卵泡成熟，给 HCG,肌注1次null （3）HMG或FSH/HCG HMG或FSH 150IU自周期第2~3天起 1次/天，至卵泡成熟后加HCG 肌注1次 在促排卵方案中选择最佳的模拟自然LH 峰值的HCG使用时间非常重要。使用过早，卵泡未成熟，若太晚，卵泡过熟或老龄化，均会降低妊娠率。null 促排卵的手术治疗 卵巢楔形切除术 卵巢打孔术 附: 诱导排卵治疗的并发症 1.卵巢过度刺激综合症(OHSS) (1)发病率:使用HMG促排卵治疗中,临床表现符合OHSS 轻度的为2.8%--23% 中度者 2.9%--16.25% 重度者 0.08--7.1% 在B超对卵泡直径的严密监视下， OHSS总发生率可高达44%，特别是年轻瘦小患者。 (2)发病机制 (2)发病机制 外源性激素刺激→卵巢多个卵泡生长→ E2 ↑ → 前列腺素↑ 卵巢局部肾素-血管紧张素S →血管通透性↑ → 多种细胞因子参与 1 组织水肿、胸水、腹水 2 血容量↓血液浓缩→脏器灌注量↓ →肾对盐水吸收↑ →少尿、无尿； 水、电解质紊乱；脑水肿； 氮质血症；酸中毒；血栓形成（3）临床分级（3）临床分级 轻度 下腹不适、沉重、坠胀。卵巢D达5cm 无需治疗 中度 腹胀腹痛、恶心呕吐，体重突然增加3kg 以上,卵巢D在5--12cm 重度 腹胀腹痛加剧，腹围明显增加，胸闷、气 急、平卧困难。尿少、有胸、腹水，卵巢 D大于12cm ，可出现电解质紊乱、氮质血 症、血栓形成 （4）预防 严密监测是关键 （5）治疗 重度患者需收住院，对症治疗：扩容、补充蛋白维持渗透压、纠正电解质紊乱、预防血栓形成。 2 多胎妊娠： 与个体差异，促排卵药物剂量有关 （1）危害 （2）预防 （二）盆腔因素所致不孕的治疗（二）盆腔因素所致不孕的治疗抗菌消炎 理疗 中药 手术 详见妇产科（三） 免疫性不孕的治疗（三） 免疫性不孕的治疗AsAb (＋)的治疗 1.局部隔绝法 适用于女性 2.免疫抑制疗法 1）局部疗法 适用于宫颈黏液AsAb(＋) 氢化可的松栓剂 2）低剂量疗法 强的松5㎎ 3次/日 口服 用1~3个月 3）大剂量间歇疗法 甲基强的松龙32㎎ 3次/日 连用7天 3.精液处理后IUI 4.配子移植和体外受精 5.中医治疗 肝肾阴虚： 补养肝肾，滋阴降火。 知柏 地黄汤合左归饮 饮虚挟瘀： 温肾壮阳，活血化瘀。毓麟珠合桃红四物汤 专方治疗：知柏地黄丸 6g/日 Tid 连用3月