心肌梗死在定义和心电图诊断新理念

nullnull心肌梗死再定义和 心电图诊断新理念主要内容主要内容推荐心肌梗死全球统一定义 （2007,2012 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识） 二.学习心肌梗死心电图新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明） 三.加强对心肌梗死心电图认识 （重要性—复杂性—新进展） 一、心肌梗死全球统一再定义一、心肌梗死全球统一再定义1、再定义的提出与推荐1、再定义的提出与推荐2007年10月2012年8月 全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件—心肌梗死的再定义2008年10月 《中华心血管病杂志》发（“分会”和“编委会”对策研究文章）—推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义2、心肌梗死的定义与分类 2、心肌梗死的定义与分类 分类 定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 （由缺血引起的心肌坏死）1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓） 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI null 由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起1 型(自发性MI)2 型(继发缺血的MI)2 型(继发缺血的MI) 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。3 型(突发心脏性死亡)3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。4 型(PCI相关的MI)4 型(PCI相关的MI)4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死5 型(CABG相关的MI)5 型(CABG相关的MI) 伴发于CABG的心肌梗死3、AMI诊断（符合下列之一）3、AMI诊断标准（符合下列之一）※1. 【1】 ＋ 【1/5】诊断标准 2.突发心脏死亡＋缺血证据或心电图缺血改变、LBBB 3.PCI术＋生物标志物＞5倍上限 4.支架植入患者＞ 正常上限＋ECG/影像/冠造 5.CABG术＋标志物＞10倍＋ECG/影像/冠造 1项缺血证据： ①症状 ②新缺血ECG（ST或LBBB） ③新Q波 ④影像(丧失/运动异常)造影标志物↑ （＞上限）1979年WHO标准 1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准AMI诊断标准对照4、AMI生物标志物选择与标准4、AMI生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测） 表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高 表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高5、MI心电图改变标准5、MI心电图改变标准①急性心肌缺血改变 ②MI坏死心电图改变③再梗死心电图改变 ④冠脉重建有意义改变 【急性心肌缺血ECG改变】 　　 （表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q）【急性心肌缺血ECG改变】 　　 （表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q）两个相邻导联新出现的在J点的ST↑ V2－V3≥0.2mV 女≥0.15mV 其他 ≥0.1mVST段↑ ST段↓两个相邻导联新出现的缺血型ST↓≥0.05mV两个相邻以R为主导联新出现T波倒置≥0.1mV或伪善注意：①有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 ②影响因素：假阳性（10种）、假阴性T（－） 表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区 表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准）【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准）1V2-V3导联： Q≥0.02s 2I、II、avL、avF、V4-6: Q≥0.03s 且≥0.1mV（多个或成组出现，意义更大）6、核心和注意问6、核心和注意问题核心：①突出肌钙蛋白的作用—更精确诊断 特异性几乎100％，敏感性高（镜下小灶MI） ②强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分6、核心和注意问题6、核心和注意问题注意问题 ①心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白↑ ） ②客观原因未测标记物: 有明确缺血→存活心肌丧失 如影像改变，结合临床可考虑诊断 ③AMI初2－3h内: 肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值主 要 讨 论主 要 讨 论1、ST段改变重要性1、ST段改变重要性 是AMI早期心肌缺血损伤表现 指出:两个或两个以上相邻导联ST段改变>上限可作 为诊断依据。 是AMI早期分型、指导治疗依据 分为:“ST段抬高型”(再灌注治疗)“非ST段抬高型”。 是AMI定位和相关动脉分析依据2、ST段改变新理念2、ST段改变新理念（1）ST段抬高和压低的相关性 梗死外膜面（aVL）↑—背离导联（III）↓ 注意：①↑与↓程度：受电极与缺血区距离影响 两导联轴背离程度有关（aVL—III、II） ②无相对性↓：无背离导联（V3—V6） 或电压过低 ③受非缺血ST改变影响（室内阻滞、心室肥大） ④注意与非缺血性ST抬高、压低的鉴别（改变的相关性、导联的相邻性）null3、ST段改变新标准3、ST段改变新标准 注意： ①ST段偏移测量点为J点 ②导联、性别和年龄的影响 （正常V2，V3导联J点最高，男>女） ③对07年标准有进步修改AHA/ACCF/HRS 新标准 Circulation 和JACC（2009，2012年）AHA/ACCF/HRS 新标准 Circulation 和JACC（2009，2012年）ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响） 男 女 ST ↑： V2-3 ≥0.2mv（40岁内≥0.25mv) ≥0.15mv 其它 ≥0.1mv 同 V3R-4R ≥0.05mv（30岁内≥0.1mv) ≥0.05mv V7-9 ≥0.05mv ≥0.05mv ST↓： V2-3 ≥0.05mv ≥0.05mv 其它 ≥0.1mv ≥0.1mv 注：红色表示与07年再定义标准有新改变冠 状 动 脉 解 剖冠 状 动 脉 解 剖图示左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠状动脉 1.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统； 2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）； 3.临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支 。 传统定位诊断图示传统定位诊断图示传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断传统定位诊断4、ST空间向量分析IRA4、ST空间向量分析IRA 建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA （1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓ 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血） （2）V3——V6导联ST段↑，III、aVF、II导联无 ST↓ 提示：LAD中远段病变致前壁AMI（缺血） （3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL导联SI↓ 提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血） （4）如同时伴V3R、V4R导联ST↑ 提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血） （5）8个或8个以上导联ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST↑ 应想到：缺血原因为多支或左主干病变null广泛前壁AMI STI、aVL、V1—V5↑， STIII、aVF、II↓ LAD近端病变介入治疗后nullLAD中段病变 前壁AMI V3-6导联ST↑， ST Ⅰ、aVL无↑, ST Ⅱ、Ⅲ、aVF无↓ 介入治疗后null 下壁AMI RCA远端闭塞 介入治疗后 STII、III、aVF↑且 III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ null 右室+下壁AMIRCA近端病变 介入治疗后 患者男，81岁，STII、III、aVF↑， STV3R-V5R↑且V3R >V4R >V5R（V2-6对应性略↓ ） STI、aVL↓， null多支或左主干病变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联ST↓，aVR、 V1导联ST ↑且aVR＞ V1 左主干病变 介入治疗后 5.缺血后T波的改变5.缺血后T波的改变TV2～V4深↓+ Q-T间期显著↑ 亦见于近期颅内出血(结合临床有助鉴别) 前降支近端严重狭窄 (高度警惕LAD闭塞致前壁MI) （无心肌梗死） （＞0.5 mV） 缺血后出现nullLAD近段狭窄 发作前 发作后介入后 LAD近段狭窄缺血后TV2—V4深倒null6、LBBB并AMI中ST段标准 QRS主波↑： ST段↑ ≥0.1mv QRS主波↓：ST段↓ ≥0.1mv （V1-V3） ST段↑ ≥0.5mv （结合临床、动态变化、心肌标志物） 上述AHA/ACCF/HRS建议标准国家学会正在组织学习和应用 特异性高 同向性改变 敏感性低 死亡率高非同向性 均低 nullECG： LBBB;ST V3-V4 抬高>0. 5mV. CAG: LAD中段完全 闭塞LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无 残余狭窄，TIMI3 级 LBBB并AMI图示图示图示图示图示图示图示图示三.加强对心肌梗死心电图认识三.加强对心肌梗死心电图认识1.心肌梗死心电图的重要性 2.心肌梗死心电图的复杂性 3.心肌梗死心电图近年进展1.心肌梗死心电图重要性1.心肌梗死心电图重要性△ 特征性心电图改变——诊断依据 缺血(T)- 损伤(ST)- 坏死(Q) △ 规律性E.C.G演变 ——指导治疗 早期-急性期-亚急期-陈旧期 △ 改变区域性出现 ——预后分析 定位诊断——程度、范围估测2.心肌梗死心电图的复杂性2.心肌梗死心电图的复杂性△ 部位、范围、多发——表现不典型 非Q波梗死、等位性Q波 △ 并传导或起源异常——掩盖MI表现 BBB、WPW、VT、起搏等 △ 异常Q波和S-T抬高——不都是心梗 酷似心梗，需认真鉴别3.心肌梗死心电图近年进展 (再灌注治疗促进AMI心电图进展)3.心肌梗死心电图近年进展 (再灌注治疗促进AMI心电图进展)△ 早期ECG进步认识 早期分型(分型演进)、早期改变和机制 △ 再灌注对ECG影响 有效性心电图改变、损伤性心电图改变 △ 梗死相关动脉分析 心肌梗死定位诊断→梗死相关动脉分析结 语结 语应用心肌梗死再定义，学习ECG诊断新标准； ECG仍是AMI诊断最重要、最常用的检查； 加强对AMI心电图复杂性认识(不典型、掩盖、鉴别)； 关注再灌注治疗对心电图的影响(有效、损伤); 重视AMI早期ECG，有助早期诊断、指导治疗。