容量负荷试验

null容量负荷试验容量负荷试验北京协和医院危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏发热 500 ml/d/C (37C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量 外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤面 内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出相对性低血容量 静脉容量增加危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏为何需要扩容治疗?为何需要扩容治疗?一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为: IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注为何需要扩容治疗?为何需要扩容治疗?原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压?目的 增加前负荷 提高心输出量组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒为何需要扩容治疗?为何需要扩容治疗?CVP (mmHg)CO (L/min)对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化容量缺乏 更为严重根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性 肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒动态指标静态指标容量状态评价根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态 心输出量 PAWPConnors (NEJM ‘83) ICU pts 44% 42%Eisenberg (CCM ‘84) ICU pts 50% 33%Bayliss (BMJ ‘83) CCU pts 71% 62%根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 速尿因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音 液体治疗对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现 中心静脉压(CVP)CVP与右心前负荷CVP与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)CVP与心脏前负荷CVP与心脏前负荷Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, Ali A, Cheang M, Kavinsky C, Parrillo JE. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32: 691-699CVP不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147有关CVP的说明有关CVP的说明正常人坐位时CVP < 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗有关CVP的说明有关CVP的说明在运动达最大限度时, CVP 5 – 6 mmHg, CO > 20 L/min 此时CO和血容量均达最大值, 但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO (l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40CVP (mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998影响CVP的因素影响CVP的因素血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性心功能曲线心功能曲线心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系 右房压反映舒张末心肌纤维的长度PraQ静脉回流曲线静脉回流曲线静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系 右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力QPra心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线心输出量: 5 L/min 右房压: 0 mmHg 体循环充盈压: 7 mmHg正常的心功能曲线正常的心功能曲线右房压起点为负值 低于大气压 曲线向右上方走行 定性时曲线位置并不重要PraQ正常的静脉回流曲线正常的静脉回流曲线静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms) 心输出量为0 横坐标截距为7 mmHg 这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心 顺时针方向(静脉回流阻力降低) 逆时针方向(静脉回流阻力升高)PraQ7心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线 与横轴相交于7 mmHg 与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min 曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR)Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线的影响因素心功能曲线的影响因素Pra (mmHg)Q (L/min)交感张力的改变 应用正性肌力药心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病静脉回流曲线静脉回流曲线Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部)血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加Pms Pms 静脉回流阻力的影响因素静脉回流阻力的影响因素Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms血管扩张 血液稀释(贫血) 动静脉瘘血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症)Rvr Rvr 静脉回流曲线与心功能曲线静脉回流曲线与心功能曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线低中心静脉压低中心静脉压PraQPraQ高心输出量 正常容量 正常回流功能正常心输出量 低容量 低回流功能高中心静脉压高中心静脉压PraQPraQ低心输出量 正常回流功能正常心输出量 高容量 高回流功能CVP与右心前负荷CVP与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)导致CVP降低的原因导致CVP降低的原因心功能改善 静脉血管阻力降低? 平均循环充盈压(MCFP)降低 血容量丢失 血管容量减少根据CVP判断容量状态根据CVP判断容量状态低CVP 低血容量 血管扩张 补液高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液?对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验为何需要快速补液为何需要快速补液时间(hr)血管量容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险容量负荷试验 – 液体选择容量负荷试验 – 液体选择基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性容量负荷试验 – 输液速度容量负荷试验 – 输液速度确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873输液速度 – 外周与中心静脉输液速度 – 外周与中心静脉Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52.外周静脉置管中心静脉插管容量负荷试验 – 目标容量负荷试验 – 目标取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸?容量负荷试验 – 安全限度容量负荷试验 – 安全限度快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP容量负荷试验 – 测定时间容量负荷试验 – 测定时间间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应容量负荷试验 – 判断容量负荷试验 – 判断标准每10分钟测定CVP CVP  2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP  5 mmHg 停止快速补液每10分钟测定PAWP PAWP  3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP  7 mmHg 停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132容量负荷试验 – 判断标准容量负荷试验 – 判断标准Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–13201073CVP 2 – 5 rulePAWP 3 – 7 ruleCVP对容量负荷试验的反应CVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP (mmHg)< 2 mmHg> 5 mmHg容量负荷试验 – 停止快速输液容量负荷试验 – 停止快速输液容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平 CVP降低 HR加快 BP下降 …CVP对容量负荷试验的反应CVP对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验 – 实例1容量负荷试验 – 实例1容量负荷试验 – 实例2容量负荷试验 – 实例2若没有中心静脉压…若没有中心静脉压…观察指标 心率 血压 均没有公认的判断标准若能够测定心输出量…若能够测定心输出量…应当以心输出量的变化为判断标准 不应仅监测血压和(或)心率改变 提高血压不是根本目的 血流优于血压容量负荷试验 – 心输出量容量负荷试验 – 心输出量容量负荷试验容量负荷试验目标 平均动脉压 心率 心输出量安全限度 充盈压容量负荷试验 – 优点容量负荷试验 – 优点定量的客观指标替代了主观判断 Let’s see what happens and call me if you are in doubt 容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险容量负荷试验容量负荷试验如果容量负荷试验证明存在低血容量 增加维持输液的速度!!!危重病液体治疗的常见错误危重病液体治疗的常见错误CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量总结危重病患者的容量不足非常普遍 临床检查不能正确鉴别 容量负荷试验 有必要改善灌注指标 怀疑存在低血容量时 短时间内快速输液 观察预定指标的反应