淋巴瘤进展

null淋巴瘤淋巴瘤概 念概 念淋巴瘤(lymphoma）是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。 分类：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）临床特点临床特点发病率、死亡率 分布：中国 以NHL为主 西方国家 以HL多见 误诊率较高的血液系统恶性肿瘤 可以治愈的肿瘤 病因和发病机制病因和发病机制病毒：EBV、HTLV-Ⅰ 免疫功能低下 幽门螺杆菌与MALT淋巴瘤 电离辐射 遗传因素霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)病 理病 理 Reed-Sternberg 细胞为其特征性 现 HL的病理分型HL的病理分型___________________________________________________________________________________________________ 分型 临床特点 ————————————————————————————————————————————————————————————————— 淋巴细胞为主型 病变局限，预后较好 结节硬化型 年轻人多见，诊断时多为Ⅰ、 Ⅱ期，预后相对好 混合细胞型 有播散倾向，预后相对较差 淋巴细胞削减型 老年多见，诊断时多为Ⅲ、Ⅳ 期，预后差 ———————————————————————————————————————————————————————————————————————— 注 意注 意各型之间可以转化 分型与预后相关临床表现临床表现淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 全身症状：发热（Pel-Ebstein 热）、盗 汗、体重减轻、皮肤瘙痒、 乏力 结外侵犯：肝脾肿大、胃肠道、肺和 胸膜、神经系统、泌尿生殖 系统、骨骼和骨髓、皮肤辅助检查辅助检查血液和骨髓检查。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、 肾功。 影像学检查：B超、摄片、CT等。 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、 基因检查。 其它：剖腹探查。诊 断诊 断包括临床诊断、分型、分期和分组诊断。分 期分 期Ⅰ期：病变累及一个淋巴结区（Ⅰ）或一个 淋巴系统以外的器官或部位的局部侵 犯（ ⅠE）。 Ⅱ期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴 结区（ Ⅱ），或一个以上的淋巴结区 伴一个结外器官或组织的局部侵犯 （ Ⅱ E）。分 期分 期Ⅲ期：横膈上下均有淋巴结病变（ Ⅲ ），可 伴脾累及（ Ⅲ S）、结外器官局限受 累（ ⅢE ），或脾与局限性结外器官 受累（ Ⅲ S E）。 Ⅳ期：1个或多个结外器官受到广泛性或播散 性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如骨 髓（M）、肺实质（L）、胸膜（P）、肝脏 （H）、骨骼（O）、皮肤（D）等分 组分 组A：无全身症状 B：有全身症状 ＊发热38℃以上，连续3天以 上，且无感染原因。 ＊ 6个月内体重减轻10％以上。 ＊盗汗。影响预后的因素影响预后的因素年龄：小于50岁者比大于50岁的生存率高。 性别：女性生存率较高。 病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年 生存率为94.3%，淋巴细胞削减型 预后最差， 5年生存率仅为27.4%。 分期：Ⅰ期5年生存率为92.5%， Ⅳ期为 31.9%。 分组：有B症状者预后差。治疗原则治疗原则ⅠA、ⅡA期：扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式 。 ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期：联合化疗＋局部照射 化 疗化 疗MOPP： 氮芥 4mg/m2，d1、d8 长春新碱 1～2mg， d1、d8 甲基苄肼 70mg/(m2.d)口服，d1～14 强地松 40mg/d口服，d1～14 COPP方案： 环磷酰胺：600mg/m2 疗程间休息2周 化 疗化 疗ABVD方案： 阿霉素 25mg/m2， d1、d15 博莱霉素 10mg/m2， d1、d15 长春花碱 6mg/m2， d1、d15 甲氮咪胺 375mg/m2，d1、d15 疗程间休息2周 化 疗化 疗不良反应： ＊MOPP方案：影响生育功能、引起继发 性肿瘤、免疫功能抑制、股骨 头坏死。 ＊ABVD方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。 用法：完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6个疗程。 治疗进展治疗进展CD30单克隆抗体 CD25单克隆抗体 CD16和 CD30双特异性单抗 肿瘤客观疗效肿瘤客观疗效标准完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过 1个月。 部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直 径的乘积减少50%以上，其他病灶 无增大，持续超过1个月。 稳定（NC）：病灶两径乘积缩小不足50%或增大不 超过25%，持续超过1个月。 进展（PD）：病灶两径乘积增大25%以上，或出现 新病灶。 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)病 理病 理诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。 病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一类疾病。 病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。 1966年Rappaport分类 1982年工作分型 2000年WHO分型 临床特点临床特点随年龄增长而发病增多，男性多于女性。 多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。 常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。 全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。临床表现临床表现淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤 全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、 乏力 辅助检查辅助检查血液和骨髓检查。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功、 抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳。 影像学检查：B超、摄片、CT等。 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、 基因检查。 其它：剖腹探查。诊 断诊 断确诊依赖于组织学活检。 分期与分组参照HL的Ann Arbor分期体系。NHL国际预后指标(IPI)NHL国际预后指标(IPI)—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 预后因素 不良因素指标 —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 年龄 >60岁 分期 Ⅲ、Ⅳ 期 结外病变数 >1处 体能状态（PS) ≥2级（ECOG） 血清LDH水平 升高 ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————NHL国际预后分级NHL国际预后分级—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 预后分级 不良因素数 CR率(%) 5年存活(%) —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 低危 0,1 87 73 低中危 2 67 50 高中危 3 55 43 高危 4,5 44 26 ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————鉴别诊断鉴别诊断★NHL是临床误诊率最高的恶性肿瘤之一。 淋巴结肿大的鉴别 淋巴结炎 淋巴结核 坏死性淋巴结炎 恶性肿瘤淋巴结转移 鉴别诊断鉴别诊断 结外淋巴瘤的鉴别 消化道及其他腹部肿瘤 肺结节病、肺癌、结核性胸膜炎 其他：乳腺癌、皮肤结节性红斑、皮肤瘙痒症、急性肾盂肾炎、慢性肾衰竭、血液病 发热的鉴别 治疗原则治疗原则以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。 生物治疗 骨髓或造血干细胞移植。 手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。化 疗化 疗惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则 观察、局部放疗、全身化疗 ＊单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺 ＊氟达拉滨：25mg/(m2.d)，每月5d，可连用6~9疗程 ＊美罗华 ＊联合化疗：COP、CHOP化 疗化 疗CHOP方案 环磷酰胺 750mg/m2 , d1 阿霉素 50mg/m2 , d1 长春新碱 1.4mg/m2 , d1 强地松 100mg/m2口服 , d1~5 每3周为一周期 化 疗化 疗 侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主 ＊ CHOP方案为标准治疗方案。 ＊第二、第三代治疗方案：m- BACOD、 M-BACOD、ProMACE-MOPP、 MACOP-B、COP-BLAM方案。 ＊借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案： VDLP方案生物治疗生物治疗单克隆抗体：CD20单抗 干扰素α：可延长患者的无病存活期 胃MALT淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗 基因治疗：Bcl-2反义寡核苷酸治疗生物治疗生物治疗CD20单抗（Rituximab，美罗华） ＊作用机制：人鼠嵌合型单抗，可与B淋巴细胞上的CD20结合并引发B细胞溶解的免疫反应，包括补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性细胞的细胞毒性。 ＊用法用量：375mg/m2/次，缓慢静滴，qw×4次；滴注前30分钟给与抗过敏药。 不良反应：过敏反应骨髓或造血干细胞移植骨髓或造血干细胞移植按照IPI指标，凡属低危及中低危者，以CHOP方案化疗为主，CR后复发者，可在首次复发时或再次化疗取得CR后，对符合移植条件者试用自身干细胞支持下的超大剂量化疗。若一开始就不能取得CR，也可考虑超大剂量化疗及自身干细胞移植。 若一开始IPI指标提示为高危或中危者，通常CHOP方案不能治愈，可考虑一开始就采用超大剂量化疗及自身干细胞移植。 肿瘤溶解综合征 （tumor lysis syndrome)肿瘤溶解综合征 （tumor lysis syndrome)病因:肿瘤负荷较高或病人对化疗敏感，大量肿瘤细胞崩解而导致机体损伤。 表现：高钾血症、急性肾衰竭 预防及处理：充分水化、碱化尿液、严密监测、口服别嘌呤醇、先使用较轻化疗，待肿块有所缩小后再加大剂量强度。 疗效标准疗效标准参照HL疗效标准。 对伴有白血病血象／骨髓象的病例，应同时采用急性白血病的疗效标准。 null