07肝硬化

肝硬化（验案） 【概述】      肝硬化是一种慢性全身消耗性疾病，是由各种致病因素反复损害肝脏，引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。其病理特点是广泛的肝细胞变性和坏死，纤维组织弥漫性增生，并有再生小结节形成，正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，假小叶形成，导致肝脏逐渐变硬、变形而成为肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。代偿期症状轻，主要症状特征为肝区不适、纳差、腹胀、乏力、肝脾肿大等；失代偿期肝脏缩小，质硬，临床症状加重，并可有肝功能减退、门静脉高压、脾肿大、腹水、浮肿、消化道出血、贫血、肝昏迷等出现。肝硬化属中医的“鼓胀”、“疤瘦”、“积聚”等范畴。      【病因病理】      本病病位在肝脏，其形成与肝、脾、肾等三脏关系密切。情志郁结、饮食不节、嗜酒无度、感染蛊毒、黄疽日久等病因，均可引起肝郁气滞，脾虚失运；肝郁气滞日久可致血瘀；脾虚湿停日久可致肾亏，最后伤及肾阴肾阳，最终形成本虚标实，虚实夹杂之证：      本虚在肝、脾、肾三脏，标实为气滞、血瘀、水聚。      【诊断要点】      1：有病毒性肝炎、血吸虫病、营养失调及酗酒等病史。      2：肝功能代偿期症状较轻，可有肝区不适、乏力消瘦、食欲不振、胸胁胀痛、腹痛腹泻、恶心呕吐、肝脾肿大、面色萎黄或灰黯。      3：肝功能失代偿期上述症状加重，并可有肝质地较硬已先大后小、腹水、胸水、出血倾向及贫血、黄疽、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、腹壁静脉曲张。食管和胃底静脉曲张破裂、肝性昏迷等出现。      4：实验室检查  肝功能检查部分阳性；脾亢时可见白细胞和血小板均降低，并以血小板降低尤为明显。      5：X线食管吞钡检查显示食管静脉曲张。      6：超声波检查可助诊断。      7：肝CT、肝MRI、肝组织活检对确诊有价值。      【辩证分型】      1：气郁湿阻 症状：腹大胀满，按之不坚，胁下胀满，或有疼痛，纳少嗳气，食后作胀，小便短少。苔白腻，脉弦。      证候分析：肝脾不和，肝郁气滞，湿阻中焦，故腹大胀满、按之不坚、胁下胀痛；脾胃虚弱，运化失职，故纳少嗳气、食后作胀；水道不利，故小便短少；苔白腻、脉弦均为肝郁湿滞之象。 治则：疏肝利气，行温消满。      方药：柴胡疏肝散合五苓散加减。      柴胡6克 佛手6克 枳壳12克 香附12克 白芍9克）川芎9克 苍术9克 厚朴9克 猪苓12克 茯苓12克 泽泻12克 陈皮6克 甘草6克 随症加减：腹胀暧气甚者，加木香6克、砂仁6克、槟榔9克，以理气；尿少者，加车前子12克（包煎），以利水；纳少者，加神曲9克、鸡内金6克，以开胃消食。      2：寒湿困脾 症状：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘胀问，得热稍舒，形寒肢冷，精神困倦，大便溏薄，小便短少。苔白腻，脉缓。      证候分析：寒湿内停，水蓄不行，故腹大胀满，按之如囊裹水；寒水相搏，中阳不运，故胸脘胀问，得热稍舒；脾阳被困，阳气不展，故形寒肢冷，精神困倦；牌不运化，水液停留则尿少；下渗大肠则便溏；苔白腻、脉缓均为温盛阳微之象。 治则：温中散寒，化湿利水。      方药：实脾饮加味。      附子6克 干姜9克 白术12克 猪苓12克 茯苓12克 车前子15克（包煎） 木瓜9克 厚朴9克 木香6克 大腹皮12克 草果9克 甘草6克 随症加减：小便短少者，加泽泻20克、陈葫芦9克、虫笋9克，以利水；脘胁胀痛者，加延胡索、郁金各12克、青皮6克，以理气和胃；食少苦腻甚者，加姜半夏9克、鸡内金6克，以化湿开胃。      3：湿热内蕴 症状：腹大坚满，院腹急痛，烦热口苦，纳少身重，溲赤短涩，大便秘结或搪垢，或有面目发黄。舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。      证候分析：湿热互结，浊水停聚，气机不畅，故腹胀坚满，脘腹急痛；湿热上蒸，故烦热口干；湿热阻于胃肠，故纳少身重，便秘或溏垢；湿热下注，故溲赤短涩；湿热熏蒸则见黄疸；舌边尖红、苔黄腻、脉弦数是为湿热之象。 治则：清热利湿，利水退黄。      方药：茵陈蒿汤合中满分消九加减。      茵陈15克 黄芩9克 黄连3克 栀子9克 知母9克 厚朴9克 半夏9克 枳壳6克 陈皮6克 猪苓12克 茯苓12克 泽泻15克 车前子15克（包煎） 甘草6克 随症加减：溲赤短涩者，加黄柏9克、滑石30克，以清热利水；大便秘结者，加生大黄6克，以泄热通便。      4：肝脾血瘀 症状：腹大坚满，胁腹攻痛，右胁触之有疤块，质偏硬，脉络怒张，面色黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，渴不欲饮，牙宣鼻衄，大便色黑。舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。      证候分析：瘀血阻于肝脾脉络之中，水道不通，以致水气内聚而腹大坚满、胁腹攻痛，有胁触之有疤块、质偏硬，脉络怒张；瘀结日深，入肾则面色黧黑，面颈胸臂有血痣，手掌赤痕，唇色紫褐冰浊停聚，故渴不欲饮；阴络之血外溢，则有牙宣鼻衄，大便色黑；舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩均为瘀血停滞之象。 治则：活血化瘀，行气利水。      方药：调营饮加减。      川考6克 当归9克 赤芍9克 三棱9克 莪术9克 延胡索9克 陈皮6克 槟榔9克 大腹皮9克 葶苈子15克 赤茯苓12克 桑白皮9克 甘草6克 随症加减：大便色黑者，加灶心土30克、参三七9克、白及粉3克、地榆炭9克，以止血；水肿胀满过甚，加陈葫芦、虫笋各9克，以利水消肿。      5：脾肾阳虚 症状：腹大胀满，朝轻暮重，神疲体倦，畏寒肢冷，脘闷纳呆，大便溏薄，面色苍黄或（白光）白，腰膝酸软，下肢浮肿，小便短少。舌质胖淡，脉沉细。      证候分析：脾肾阳虚，寒水停聚，故腹大胀满，朝轻暮重；阳气不能敷布于内外，故神疲体倦，畏寒肢冷；脾阳不运，故皖闷纳呆，大便溏薄；肾阳亏虚，可有腰膝酸软；水湿滞留下焦，故尿少足肿；阳虚不能上荣，故面色苍黄或?s白；舌质胖淡、脉沉细是为阳虚之象。 治则：温补脾肾，化气行水。      方药：附子理中九合真武汤加减。      附子9克 肉桂3克 炮姜3克 党参12克 白术12克 茯苓12克 赤芍9克 当归9克 莪术9克 三棱9克 大腹皮12克 车前子30克（包煎） 随症加减：畏寒肢冷、腰酸者，加巴戟天、仙灵脾各12克，以温补肾阳；下肢浮肿、小便短少者，加猪苓12克、泽泻15克、陈葫芦9克、虫笋9克、滑石30克，以利水消肿。      6：肝肾阴虚 症状：腹大坚满，胁痛腰酸，四肢瘦削，甚则青筋暴怒，面黑唇紫，口于心烦，面热掌红，时有低热，齿鼻衄血，小便短少。舌红绛少津，脉细弦数。      证候分析：肝肾阴虚，津液不能输布，水气停聚，血瘀不行，故腹大坚满，胁痛腰酸，四肢瘦削，甚则青筋暴露；气血瘀滞，故面黑唇紫；阴虚液亏，故口干，小便短少；阴虚火旺，故心烦，面热掌红，时有低热；血热妄行，故齿鼻衄血；舌红绛少津、脉细弦数均为阴虚血瘀之象。 治则：滋肝补肾，理气化瘀。      方药：一贯煎合隔下逐瘀汤加减。      沙参12克 麦冬12克 生地12克 熟地12克 枸杞子12克 龟版15克 川栋子9克 延胡索9克 枳壳15克 当归9克 赤芍9克 红花3克 五灵脂9克（包煎） 丹皮9克茜草15克。      随症加减：有黄疸者，加茵陈、栀子各9克，以清热退黄；小便少而腹水多者，加猪苓、茯苓各12克、陈葫芦9克、滑石30克、车前子30克（包煎）、泽泻20克，以利水消肿；齿鼻出血者，加白茅根30克、仙鹤草30克、旱莲草  12克，以止血；低热面红者，加龟版、鳖甲各9克，以养阴补肾。 【中成药】      1：平消胶囊  每次8粒，每日3次。      2：人参鳖甲煎丸  每次6克，每日3次。      3：血府逐瘀口服液  每次10毫升，每日3次。      【简便方】      1：白茅根30克，虫笋60克，陈葫芦120克，煎汤服，每日1剂。      2：马兰头250克，竹笋150克，入水共煮，食汤吐渣，每日1剂。      【其它疗法】      针灸疗法：取穴肝俞、肾俞、三阴交、足三里，平补平泻法；取期门、支沟、阳陵泉、太冲，用泻法。有黄疸者，加至阳、胆俞，平补平泻，并用灸法。      食疗：      （1）青头、肥大老雄鸭1只，放入沸水锅内煮片刻出汤。用冷开水洗净，膛内塞入冬虫夏草10克、枸杞子15克、赤小豆60克、草果5个，用线缝膛。上笼蒸2小时。取出虫草、枸杞子咀嚼，吐渣。汤一次饮毕。鸭肉切片，分顿食用。      （2）生鸡肫皮  15克、新鲜山楂  30克、红枣  10枚，一同入锅，加水，文武火煮，去渣饮汤。      （3）鸡蛋数枚、陈皮10克、小茴香10克，入水共煮。约10分钟后，敲碎蛋壳，继续小火焖炖半小时。食蛋1枚，每日1次。      （4）当归、枸杞子各9克，干地黄、女贞子、麦冬各10克，山药16克、陈皮6克，放入纱布袋，鳖1只，将药袋入鳖体腔内，放入砂锅中，加适量水及葱、姜等调料，文火炖烂熟，取出药袋，食鳖饮汤。      （5）鲤鱼1条（约500克），放入砂锅，再放赤小豆、玉米须各  30克，冬瓜皮、猪茯苓各  15克，泽泻12克、陈皮6克，水及葱、姜，文火炖至鱼烂熟，食鱼饮汤。     出现昏迷、大出血、尿少甚至无尿者，应采用中西医结合的方法积极抢救。      【注意事项】      1：本病在药物治疗的同时，还须注意调摄护理，让患者解除一切顾虑，保持情绪稳定，安心休息静养。如有肝功能失代偿或有并发症时，一定要卧床休息。注意保暖，防止感染。      2：饮食宜以高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素和易于消化食物为主。当肝功能明显减退，或有肝昏迷先兆时，应严格限制蛋白质摄入。适当限制动物脂肪、动物油的摄入。禁酒，严格控制粗硬、煎烤食物、带碎骨的禽鱼类食品，以免诱发胃底静脉曲张破裂。出现腹水、浮肿者，应以低盐为原则。伴便秘者，可多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉，以保持大便通畅，减少氨的产生积聚，防止肝昏迷。      3：本病一旦出现上消化道出血、肝性昏迷、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质紊乱，病情即转入进行性恶化阶段，则预后不良。 [验案] 黄体酮注射液治疗玩固性腹水 方法：黄体酮注射液40—60mg / 天，双氢克尿噻25—50mg / 天。 摘自《120种老药临床新用》304 [验案消炎痛] 摘自《120种老药临床新用》P21 [验案秋水仙碱] 摘自《120种老药临床新用》P26 [验案多巴胺] 摘自《120种老药临床新用》P124 [验案甘露醇] 摘自《120种老药临床新用》P205 [验案赛庚啶] 摘自《120种老药临床新用》P250