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超声心动图诊断胎儿冠状静脉窦扩张

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超声心动图诊断胎儿冠状静脉窦扩张 ?妇产科影像学 Echocardiographic diagnosis of fetal coronary sinus dilation YANG Zhong,DENG Xue-dong*,MA Jian-fang,LING Chen (Center of Ultrasound,Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou Municipal Hospital,Suzhou215002,China) [Abstract] Object...
超声心动图诊断胎儿冠状静脉窦扩张
?妇产科影像学 Echocardiographic diagnosis of fetal coronary sinus dilation YANG Zhong,DENG Xue-dong*,MA Jian-fang,LING Chen (Center of Ultrasound,Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou Municipal Hospital,Suzhou215002,China) [Abstract] Objective To evaluate the clinical significance of echocardiography in diagnosis of coronary sinus dilation and related diseases.Methods Totally 19 914pregnant women underwent prenatal echocardiography in our hospital from Jan 2010to Apr 2012.Echocardiographic performances of fetuses with coronary sinus dilation were retrospectively analyzed, and the associated complications were studied.Results Coronary sinus dilation was found in 54fetuses,and all of these fe- tuses complicated with persistent left superior vena cava,of which 12fetuses with other cardiac malformations,3with ex- tra cardiac anomaly,and 6with both cardiac and extra cardiac anomaly.Conclusion Echocardiography has important diag- nostic value and clinical significance in prenatal diagnosis of fetal coronary sinus dilation and related diseases. [Key words] Ultrasonography,prenatal;Fetus;Coronary sinus;Vena cava,superior 超声心动图诊断胎儿冠状静脉窦扩张 杨 忠,邓学东*,马建芳,凌 晨 (南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院超声中心,江苏 南京 215002) [摘 要] 目的 探讨超声心动图诊断胎儿冠状静脉窦扩张及其相关疾病的临床意义。 2010年1月—2012年4 月19 914名孕妇于我院接受产前超声心动图检查。回顾性分析其中冠状静脉窦扩张胎儿的超声心动图现及其合并相 关疾病的特点。结果 共检出54胎冠状静脉窦扩张胎儿,均合并永存左上腔静脉;其中12胎合并其他心内畸形,3胎合 并心外异常,6胎同时合并心内、心外异常。结论 产前超声对冠状静脉窦扩张及其相关疾病具有重要诊断价值和临床意 义。 [关键词] 超声检查,产前;胎儿;冠状静脉窦;上腔静脉 [中图分类号] R540.45;R7 [文献标识码] A  [文章编号] 1003-3289(2012)11-2037-04 [作者简介]杨忠(1980—),男,安徽怀远人,本科,医师。研究方向:产 前超声诊断。E-mail:huizhou_yangzhong@163.com [通讯作者]邓学东,南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院超声中 心,215002。E-mail:xuedongdeng@163.com [收稿日期]2012-07-20  [修回日期]2012-09-26   胎儿心脏超声心动图检查目前已普遍应用于临 床,是胎儿先天性心脏畸形不可或缺的检查手段。胎 儿冠状静脉窦(coronary sinus,CS)可在胎儿四腔心 切面或左心室流出道切面较为满意地显示。Rein 等[1]报道,检查16~40周正常胎儿时,CS显示率达 97.4%。本组对19 914名孕妇行产前超声心动图检 查,诊断54胎胎儿CS扩张,现对其超声声像图表现 进行回顾性分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2010年1月—2012年4月于我 院接受产前胎儿超声心动图检查的孕妇19 914名,年 龄21~45岁,平均(28.5±3.2)岁,孕周22~36周,平 均(25±3)周,均为单胎妊娠。 1.2 仪器与方法 采用Philips iE33,Philips Sonos 5500超声诊断仪,探头频率2~4MHz,胎儿心脏模 式。行常规胎儿超声心动图筛查,扫描切面包括四腔 心切面、左右心室流出道切面、三血管切面、大动脉短 轴切面、主动脉弓切面、动脉导管弓切面和上下腔静脉 切面。以四腔心切面观察有无CS扩张,以三血管切面 ·7302·中国医学影像技术2012年第28卷第11期 Chin J Med Imaging Technol,2012,Vol 28,No 11 图1 冠状静脉窦四腔心切面示意图 (RV:右心室;LV:左心室;RA:右心房;LA:左心房;CS:冠 状静脉窦)  图2 冠状静脉窦四腔心切面声像图 (RV:右心室;LV:左心室:LA:左心房;RA: 右心房;CS:冠状静脉窦)  图3 永存左上腔静脉四血管切面声像图 (PA:肺动脉;AO:主动 脉;LSVC:左上腔静脉;RSVC:右上腔静脉)  图4 冠状静脉窦走行示意图 (LPV:左肺静脉; PA:肺动脉;AO:主动脉;SVC:上腔静脉;RPV:右肺静脉;IVC:下腔静脉;CS:冠状静脉窦) 观察有无“四血管”改变,同时观察有无并发其他心内 畸形。 1.3 CS扩张诊断 四腔心切面(图1、2)或左心 室流出道切面探及CS,其内径大于4mm时[2],诊断 为CS扩张;同时仔细观察三血管切面中是否在肺动 脉左侧出现一个管状无回声,如CDFI于其内可见血 流,其频谱同肺静脉或上腔静脉频谱,即属四血管切面 代替了三血管切面[3-4](图3)。旋转探头观察,如其与 CS相通,则诊断为合并永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava,PLSV)。 2 结果   19 914胎胎儿中,54胎(54/19 914,0.27%)诊断 为CS扩张,均合并PLSV,经病理解剖及出生后随访 证实。54胎中,12胎合并复杂型先天性心脏病,3胎 合并心外异常,6胎同时合并心内、心外异常;其余33 胎为单纯性CS扩张合并PLSV,未见其他心内及心外 异常。在21胎合并其他心内和 (或)心外异常的胎儿中,室间隔 缺损(ventricular septal defect, VSD)7胎,肺动脉狭窄或闭锁7 胎,主动脉发育不良6胎,房室间 隔缺损5胎,右心室双出口3胎, 完全性大动脉转位2胎,单脐动 脉4胎,骨骼系统发育不良2胎, 肾脏发育异常2胎(表1)。 3 讨论   多数CS扩张患者无临床症 状或并不伴发其他先天性心脏 病,故其发生率较难统计,各项研 究统计数据不尽相同,大都为 0.05%~0.30%[5],本组胎儿CS 的发生率为0.27%。   CS走行于心脏后方左心房 室沟内,由残余的左总静脉形成, 开口于右心房(图4)。CS开口 处有 Thebesina瓣作为标志,其 收集心壁较大静脉分支的回心血 流;血流量或压力负荷增加,可引 起CS扩张[1]。CS扩张有以下 病因:①静脉异位引流入CS,如 PLSV、肺静脉畸形引流等;②右 心房压力增高或血容量增加,使 CS被动充血扩张,如三尖瓣闭锁 等;③冠状静脉主干血流量增加,CS回流量增加[6]。 Machevin-Surugue等[7]报道22胎 CS扩张皆伴有 PLSV。刘健等[8]报道CS扩张伴PLSV占75.9%,肺 静脉异位引流(包括完全性和部分性)占17.3%,冠状 动脉窦瘘少见,占6.8%。由此可见PLSV是CS扩张 的最为常见病因。本组54胎 CS扩张胎儿均伴有 PLSV,当CS扩张不伴有PLSV时,应高度警惕肺静 脉异位引流的存在。   正常状态下,CS血流量较少,内径较细;其扩张致 内径增宽时,二维超声易于发现。CS扩张主要从四腔 心切面、左心室流出道切面及CS长轴切面获得诊断, 其主要声像图特点为:在左心房室瓣环位置探及扩张 的CS,内径一般大于4mm;合并PLSV时,正常三血 管切面被四血管替代;旋转探头可见肺动脉左侧血管 与冠状静脉相通,血流方向与右上腔静脉相同,频谱与 上腔静脉频谱或肺静脉频谱相似。CS扩张可继发引 ·8302· 中国医学影像技术2012年第28卷第11期 Chin J Med Imaging Technol,2012,Vol 28,No 11 表1 21胎CS扩张合并心内和(或)心外异常胎儿的产前超声检查结果 胎儿编号 检出孕周 心内异常 心外异常 1  25周+6 完全型房室间隔缺损 无 2  24周+3 完全型房室间隔缺损、中度共瓣反流 无 3  29周+1 完全型房室间隔缺损、主动脉缩窄、重度共瓣反流 无 4  26周 完全型房室间隔缺损、肺动脉闭锁、右位主动脉弓 无 5  25周+1 部分型房室间隔缺损、右心房及右心室增大 无 6  25周+1 右心室双出口、镜面右位心、VSD、肺动脉狭窄 无 7  25周+2 右心室双出口、VSD、肺动脉狭窄 无 8  36周+1 右心室双出口、VSD、主动脉缩窄 四肢长骨短 9  27周+2 完全型大动脉转位、右旋心、肺动脉狭窄 无 10  25周+4 完全型大动脉转位、VSD、肺动脉狭窄 右侧桡骨缺失,左侧偏短 11  21周+6 主动脉缩窄、右心房和右心室增大 无 12  26周+4 主动脉缩窄、房间隔膨出瘤 右肾体积增大、单脐动脉 13  23周+4 左心室发育不良、二尖瓣闭锁、主动脉狭窄、VSD 无 14  25周+2 法洛四联症 无 15  24周+6 法洛四联症 无 16  22周 完全性房室传导阻滞、中度二尖瓣及三尖瓣反流、少量心包积液 蛛网膜囊肿、婴儿型多囊肾、腹腔积液、肠管回 声增强 17  22周+5 无 单脐动脉 18  24周+5 无 单脐动脉 19  30周+1 主动脉发育不良 单脐动脉 20  25周+4 右心房、右心室增大 双侧胸腔积液、皮肤水肿 21  27周 无 骶尾部畸胎瘤 起左心室流出道梗阻,出现左右心室不对称,但需注意 有无合并左心室发育不良综合征、二尖瓣或主动脉瓣 狭窄、主动脉缩窄等。扫查CS扩张的注意事项:①四 腔心切面扫查时宜稍偏向心房侧,以清晰显示心房;② 放大图像,因CS内径较细,放大图像后易于观察;③ 灰阶增益应稍高,尤其在心尖四腔心切面扫查时,因为 CS位置较深,远场衰减加大,在四腔心切面CS管壁 回声较弱;④胎儿体位不适时,可让孕妇变换体位或休 息后再行检查。   CS扩张主要应与部分型房室间隔缺损相鉴别:由 于CS开口于右心房近房室瓣处,在四腔心切面易将 扩张的CS误认为部分型房室间隔缺损。可在标准四 腔心切面判断房间隔是否完整,此切面能够很好地显 示房室瓣及卵圆孔瓣的启闭以及房间隔是否完整。   超声诊断 CS扩张具有重要的临床意义。Ma- chevin-Surugue等[7]报道的22胎 CS扩张均伴有 PLVC,同时伴有心内外畸形,常见心内畸形为室间隔 缺损、左半心梗阻及法洛四联症等,心外畸形包括短 肢、足内翻、胎儿水肿、肛门闭锁等。本组胎儿中肺动 脉狭窄及房室间隔缺损也占相当比例,编号为16、20 胎儿均出现了积液或水肿,笔者认为与右心压力负荷 增加引起CS扩张具有一定相关性。本组CS扩张胎 儿中4胎合并单脐动脉,CS扩张与单脐动脉所致的返 回母体血流减少、左心后负荷加重的相关性值得研究 和探索。李伯义等[9]将CS扩张作为染色体检查的微 小标志。Kalache等[10]报道 CS与染色非整倍体相 关,尤其是18-三体,尸检结果显示约1/3为18-三体。   CS扩张胎儿的预后取决于其合并病变的严重程 度,单纯CS扩张或仅合并PLSV者预后较好,如合并 复杂先心病、心外畸形及染色体异常则预后较差。 [参考文献] [1] Rein AJ,Nir A,Nadjari M.The coronary sinus in the fetus.Ul- trasound Obstet Gynecol,2000,15(6):468-472. [2] 吕国荣.胎儿颅脑及心脏畸形超声诊断.北京:北京大学医学出版 社,2010:254-256. [3] Yoo SJ,Lee YH,Kim ES,et al.Three-vessel view of the fetal upper mediastinum:An easy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening.Ultrasound Obstet Gynecol,1997,9(3):173-182. [4] 黄松带,程红,柏桂森,等.超声三血管气管切面在胎儿永存左位 上腔静脉的超声诊断中的应用.中华医学超声杂志(电子版), 2011,8(1):37-47. [5] Valy Y,Christiaens L,Coisne D,et al.Isolated left superior ve- na cava.Value of intraoperative echocardiography for implanta- tion of a cardiac pacemaker.Ann Cardiol Angeiol,1996,45(6): 325-328. [6] 袁丽君,段云友,曹铁生,等.超声心动图分析冠状静脉窦扩张11 ·9302·中国医学影像技术2012年第28卷第11期 Chin J Med Imaging Technol,2012,Vol 28,No 11 例.第四军医大学学报,2000,21(10):1240. [7] Machevin-Surugue E,David N,Verspyck E,et al.Dilated coro- nary sinus in prenatal echocardiography;identification,associa- tions and outcome.Prenat Diagn,2002,22(10):898-902. [8] 刘健,程易,徐琳,等.超声心动图对冠状静脉窦扩张病因的诊断 价值.中国医学影像技术,1999,15(7):523-534. [9] 李伯义,唐荣,吕国荣.超声心动图胎儿冠状窦及其临床意 义.中华超声医学影像学杂志,2009,7(18):602-604. [10] Kalache KD,Romero R,Conoscenti G,et al.Prenatal diagnosis of dilated coronary sinus with persistent left superior vena cava in a fetus with trisomy 18.Prenat Diagn,2003,23(2):108-110. Ultrasonic diagnosis of primary hepatic angiosarcoma:Case report 超声诊断原发性肝血管内皮肉瘤1例 孙厚坦,赵威武,滕 红 (兰州军区兰州总医院安宁分院影像特诊科,甘肃 兰州 730070)   [Key words] Ultrasonography;Hemangiosarcoma   [关键词] 超声检查;血管肉瘤   [中图分类号] R445.1;R735.7 [文献标识码] B  [文章编号] 1003-3289(2012)11-2040-01 [作者简介]孙厚坦(1966—),男,山东微山人,学士,主任医师。 E-mail:jrzx2011@126.com [收稿日期]2012-07-01  [修回日期]2012-07-12 图1 肝血管内皮肉瘤声像图 箭示肿瘤边界  图2 病理图 光镜下肿瘤细胞呈弥散分布,细胞核大、深染,间质纤维组织增生,可见灶状坏死 (HE,×100)  图3 彩色能量多普勒图 箭示微波消融覆盖范围   患者女,57岁,上腹部胀痛伴后背放射性痛1年,加重半 年。查体:慢性肝病面容,皮肤黏膜及巩膜无黄染。右上腹压 痛明显,肝脾未触及。腹部未叩及移动性浊音。彩超:肝右叶 可见3个低回声结节(图1),直径分别为2.9cm×2.0cm、 2.1cm×1.8cm、1.2cm×1.0cm,边界清,形态,周围无 “晕环”征;CDFI示结节内部星点状信号;门静脉宽1.1cm,血 流充盈好。行超声引导下穿刺活检,病理示肿瘤细胞呈弥散分 布,细胞核大、深染,间质纤维组织增生,可见灶状坏死,AB/ PAS染色阴性(图2)。病理诊断:肝血管内皮肉瘤。患者在外 院接受TACE,2个月后全身PET检查发现肝内多发转移灶。 于本院行超声引导下微波消融(图3)治疗3次,并予以营养支 持、增强免疫力、保肝治疗,1个月后患者全身衰竭死亡。 讨论 原发性肝血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma, PHA)又称肝脏血管内皮肉瘤、枯否细胞肉瘤、恶性血管内皮瘤 等,是一种临床少见、诊断困难、病情发展快和预后差的肝脏间 质恶性肿瘤,占原发肝脏肿瘤的0.4%~2.0%,临床、实验室和 影像学表现缺乏特异性是该病误诊的主要原因。PHA具有特 异性超声造影表现:动脉期、静脉期及延迟期肿物周边增强,但 中心持续无增强,即中心区坏死。大多数PHA患者无肝炎和 肝硬化病史,肿瘤标志物常为阴性。PHA不难与肝血管瘤、多 血供的原发性肝细胞型肝癌和转移性肝癌鉴别,超声引导下经 皮穿刺活检术有助于确诊。PHA恶性度高,侵袭性强,易复 发,内科治疗效果不理想,属肝移植禁忌证。多发PHA病灶无 法手术切除,预后极差;而对于单发局限PHA应争取手术切 除,术后辅助介入化疗,如有条件可联合应用抑制血管生成单 (或多)克隆抗体药物或生物制剂。对不能手术切除的病例,若 无肝外转移,TACE、超声引导下微波消融治疗可能延长生存 期。 ·0402· 中国医学影像技术2012年第28卷第11期 Chin J Med Imaging Technol,2012,Vol 28,No 11
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