肺间质纤维化

2010年6月17日14时30分 2010年6月17日14时30分 患者丁锋，男性，72岁，主因"反复咳喘、胸闷气短12年，加重1周"由我院门诊以"肺间质纤维化并感染"收入院。 本病例特点： 1.患者为老年男性，气短进行性加重。 2.患者于1998年因活动后气短在北京协和医院行肺CT检查，诊断为"特发性肺间质纤维化"，予以口服罗红霉素、阿莫西林等抗炎治疗，症状尚可控制，1999年开始口服强的松片（具体用量叙述不清）1月，患者自述治疗效果欠佳，遂停用激素治疗。2000年开始患者间断在我院门诊口服汤药，症状尚可控制。3年前患者自觉活动耐力明显下降，体重较前有所减轻，坚持在我院门诊口服汤药。2009年11月因"肺间质纤维化并感染"于我院住院治疗，予以激素抗炎（甲强龙40mg）、莫西沙星抗感染及对症治疗后，患者病情好转后出院，出院后口服强的松逐渐减量，现已停用，具体时间不详，盐酸氨溴索口服化痰。1周前患者无明显诱因出现咳嗽咯白色粘痰伴咳喘加重遂来我院就诊，诊断为"肺间质纤维化并感染"，为求系统诊治，收入我病区。刻下症见：喘憋、气短，稍活动后喘憋、气短明显加重，胸憋，偶有心慌，无心前区闷痛，口干，时有咳嗽，晨起咯白粘痰，双下肢可凹性水肿，纳少，夜眠欠安，小便短少，色黄，无尿痛，大便两日一次。 3.既往史：患者既往有慢性支气管炎病史40余年，从未系统诊治，半年前于我院住院期间诊断为慢性阻塞性肺疾病；发现"肺大泡、骨质疏松、肺动脉高压、冠状动脉硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病"半年余，平素未系统服药治疗；否认糖尿病、高血压等其他慢性病史；1992年因"前列腺肥大"行前列腺摘除术；2007年因"肠梗阻"，行手术治疗（具体不详）；自述曾患有甲型肝炎，经治疗痊愈；否认结核病史；否认输血史；自诉服用防风通圣散后喘憋加重，否认其他食物药物过敏史。 4.查体：T 36.3℃ P 92次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg 神志清楚，精神弱，发育正常，形体适中，轮椅推入病房，喘息貌，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅淋巴结未及肿大，头颅大小形态正常，五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，双侧睑结膜无充血，双侧巩膜无黄染，耳鼻外形无异常，口唇紫绀，咽后壁无明显充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉怒张。胸廓对称呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及爆裂音，未闻及明显哮鸣音。心界叩诊无扩大，HR 92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，腹部可见长约15cm的手术瘢痕,肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱无畸形，杵状指,双下肢可凹性水肿。 舌暗，苔薄黄，少津，脉细沉数。 5.辅助检查：血气三项：PH 7.395，PCO2 37.3mmHg，PO2 77.8mmHg，ABE -1.5mmol/L，Na 125mmol/L（鼻导管吸氧3L/分）。床边心电图：窦性心律 2 3 AVF Q波 T波异常，右室肥大 左房增大可能，肺部疾患可能。 诊断依据: 中医辨证辩病依据： 患者主因""入院，属中医"肺痹"范畴。患者老年男性，气短进行性加重，疾病日久耗伤气阴，痰瘀互阻，痹阻脉络，故见气短，胸憋、动则加重，结合舌脉，证属"肺络痹阻、气阴不足"。 西医诊断依据： 1.患者为老年男性，气短进行性加重。 2.主诉：患者于1998年因活动后气短在北京协和医院行肺CT检查，诊断为"特发性肺间质纤维化"，予以口服罗红霉素、阿莫西林等抗炎治疗，症状尚可控制，1999年开始口服强的松片（具体用量叙述不清）1月，患者自述治疗效果欠佳，遂停用激素治疗。2000年开始患者间断在我院门诊口服汤药，症状尚可控制。3年前患者自觉活动耐力明显下降，体重较前有所减轻，坚持在我院门诊口服汤药。2009年11月因"肺间质纤维化并感染"于我院住院治疗，予以激素抗炎（甲强龙40mg）、莫西沙星抗感染及对症治疗后，患者病情好转后出院，出院后口服强的松逐渐减量，现已停用，具体时间不详，盐酸氨溴索口服化痰。1周前患者无明显诱因出现咳嗽咯白色粘痰伴咳喘加重遂来我院就诊，诊断为"肺间质纤维化并感染"，为求系统诊治，收入我病区。刻下症见：喘憋、气短，稍活动后喘憋、气短明显加重，胸憋，偶有心慌，无心前区闷痛，口干，时有咳嗽，晨起咯白粘痰，双下肢可凹性水肿，纳少，夜眠欠安，小便短少，色黄，无尿痛，大便两日一次。 3. 既往史：2月前于我院住院期间发现"肺大泡、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、肺动脉高压、冠状动脉硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病"，平素未系统服药治疗；否认糖尿病、高血压等其他慢性病史；1992年因"前列腺肥大"行前列腺摘除术；2007年因"肠梗阻"，行手术治疗（具体不详）；自述曾患有甲型肝炎，经治疗痊愈；否认结核病史；否认输血史；自诉服用防风通圣散后喘憋加重，否认其他食物药物过敏史。 4.查体：P 92次/分，R 20次/分，BP140/80mmHg，喘息貌，口唇紫绀，颈静脉怒张，胸廓对称呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及爆裂音，未闻及明显哮鸣音。HR 92次/分，腹部可见长约15cm的手术瘢痕，杵状指，双下肢可凹性水肿。 5.实验室检查：同上。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断：肺痿与肺痹鉴别，肺痿因久病肺虚，肺叶萎弱不用，临床常可见气短、咳吐浊唾涎沫为主要表现。肺痹为痰瘀阻滞，肺络痹阻，可见喘憋，胸闷，或有胸痛，舌暗等表现。 西医鉴别诊断：多种慢性肺系疾患均可见喘憋，肺间质纤维化当与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等鉴别，肺间质纤维化患者喘憋进行性加重，听诊可闻及爆裂音，肺CT可见肺部弥漫性改变；慢性阻塞性肺疾病患者有长期吸烟史，初期可见咳嗽，症状反复发作，逐渐加重，急性加重时肺部或可闻及干湿罗音，胸片可见肺纹理增粗，或可见斑片影。支气管哮喘为发作性痰鸣气喘疾患，吸入异味后喘憋反复发作，症状控制后如常人；此患者可见喘憋，听诊可闻及爆裂音，结合病史，符合肺间质纤维化的诊断。 初步诊断： 中医诊断：肺痹 肺络痹阻、气阴不足 西医诊断：1.特发性肺间质纤维化并肺部感染 I型呼吸衰竭 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅳ级 3.慢性肺源性心脏病 4.骨质疏松 5.肺大泡 6.慢性阻塞性肺疾病 7.肺动脉高压 8.前列腺摘除术后 9.肠梗阻术后 10.电解质紊乱 低钠血症 诊疗： 1.内科护理常规及I级护理，患者存在低氧血症，予以24小时低流量吸氧，向患者家属交待病情。 2.进一步完善各项入院检查，进一步了解病情。 3.西药主要以抗感染、化痰及利尿、扩血管为主，患者有肺间质纤维化病史，此次病情加重，应用头孢唑肟抗感染治疗，以覆盖革兰阳性、阴性菌及盐酸氨溴索化痰，多索茶碱扩气管，地高辛强心。 4.方药待拟。 经治医师：