1例有机磷农药中毒患者的救治护理体会

◎ MEDIC屦IIIEM易ODEF~,I现代DISTANCE D远UCAT程教IOHOFC I育t,lA 第8卷第2l期·总第101期 2010年11月 · 上 半 月刊 1例有机磷农药中毒患者的救治护理体会 蒋 华 江苏金湖县人民医院血透室 (211600) 关键词：血液灌流；血液透析；有机磷农药中毒； doi：10．3969／j．issn．1672—2779．2010．21．102 护理 文章编号：1672—2779(2010)．21．0120．02 急性有机磷农药中毒是内科常见急性中毒之一，在基 层县医院更为多见，其病情凶险，死亡率高达 10％。为了 提高抢救成功率，近年来运用血液灌流 (HP)，串联血液 透析 (HD)治疗取得了较好的疗效，降低了死亡率【1]。 2010年5月我院血透室应用HP+HD成功救治了一例急性 有机磷农药中毒的患者，现将治疗及护理报告如下： 1 病例介绍 患者女性，27岁，因与家人争吵后 口服 “1605”约 150 rail 40rnin后于 2010年 5月 l7日16：00送至急诊室， 入院时 T：36．O℃，P：62次／分，R：12次，分，BP： 90／60mmHg，SPO2 80％，神志不清，双侧瞳孔针尖样大 小约 2．0mm，对光反射消失，口唇紫绀，口腔有分泌物， 可闻及大蒜味，皮肤湿冷，双肺布满湿哕音，胆碱酯酶 CHE活力<30％，入院诊断：急性有机磷农药中毒。本 例急性有机磷农药中毒患者符合 AOIP诊断。入院 后即给予洗胃、导泻、利尿剂、阿托品、氯磷定等药物 的应用及对症处理，4h后采取 HP+HD的治疗，8h后第 二次 HP+HD治疗，24h后第 3次 HP+HD治疗，5d后病 情好转，12d后治愈出院。 2 治疗 2．1 基础治疗 2．1．1 清除尚未吸收的农药 每4～6h洗胃一次，导泻 (高位灌肠)。 2．1．2 促进已吸收农药的排泄 利尿剂的应用。 2．1．3 特异性解毒药物的应用 早期、足量、反复应用 阿托品，氯磷定。 2．1．4 对症、支持疗法 积极处理休克、心率失常、脏 器功能衰竭等并发症，维持水、电解质平衡。 2．2 HP+HD治疗 2．2．1 准备用物 我院采用金宝 AK一95S机器，尼普洛 FB一130A二醋酸空心纤维透析器，膜面积 1．3m2，珠海 丽珠医用生物材料有限公司生产的 HA灌流器，透析液 为碳酸氢钠透析液。 2．2．2 血管通路的选择 患者病情急，血压偏低，周围 循环较差 ，而且血液净化时要求流量达到 150～ 200ml／min，同时要使用肝素和阿托品等药物，患者也会 因病情和药物的作用而引起烦躁、燥动，若穿刺浅动 静脉会引起血流量不足，甚至导管滑脱，因此我们熟练 而准确的留置了股静脉单针双腔导管I2】。 2．2．3 具体操作 将灌流器用连接管串在透析器之前， 先用5％葡萄糖500ml灌注灌流器、透析器管道，继而用 每瓶含 2O唱肝素、10mg阿托品的生理盐水 3瓶，共 1500ml，以每 40分钟 200ml流量冲洗，冲洗时间约 30min，同时用手轻轻拍打转动灌流器，以排除气泡并除 去微粒。准备好后开始透析，血流量维持在 150~200ml ／min，全身肝素化的方法抗凝，首剂30mg静脉推入， 追加 10mg~。灌流 2h后灌流器吸附呈饱和状态即取下 灌流器继续透析治疗，流量达 250ml／min。为防止反跳现 象，我们间隔 8h进行第二次 HP+HD，24h后进行了第 三次 HP+HD 治疗，极大地改善了中毒症状，缩短了住 院天数。 3 护理 3．1 积极准备好急救物品和药品。快速建立体外循环 首 先在患者到来之前准备好床边心电监护仪，吸氧装置，吸 痰器，使抢救器械和药品处于各用状态。在患者到来后按 血液净化操作常规熟练而准确的连接血液管道，严格执行 无菌操作，防止感染，保证各个血液管路连接紧密，防止 空气栓塞。建立好体外循环后根据患者病情进行床边心电 监护并持续吸氧，同时根据血压、液体补充情况设置各种 参数进行治疗，每半小时记录一次，发现异常及时处理。 3．2 严密观察病情变化，保持生命体征稳定 使用床边 心电监护仪持续动态监测患者的生命体征变化，特别是 呼吸、血压的变化。HP+HD时体外循环血量较多，易出 现血压进一步的下降，若有血压下降可减慢流速，补充 生理盐水 100~200ml或输红细胞悬液来纠正低血压状 态。同时注意观察患者在 HD+HP治疗后 30~60min左 右有无出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，如提 示吸附剂生物相容性差，立即给予地塞米松 10mg，10％ 葡萄糖酸钙 10ml静脉壶推入进行抗过敏治疗并持续吸 氧。观察患者治疗前后心率、呼吸、血压、血氧饱和度、 意识、瞳孔的变化，记录患者神志清醒时间。 3-3 凝血的观察与护理 充分的血流量以及个体化的 抗凝是保证 HP质量的关键，应根据患者凝血检查报告 给予个体化肝素治疗【引。治疗过程中严密监测动静脉压、 跨膜压值，及时分析异常数值的原因并积极处理。密切 注意循环管路，血液颜色变化及动静脉壶壁，滤网有无 血凝块。若颜色变暗，滤器出现黑色条纹，表示体外循 环凝血，应及时用生理盐水冲洗 ，若凝血厉害立即更换 管路或透析器，必要时提前下机。 3．4 注意观察有无出血倾向 HP 治疗时由于树脂的吸 附作用，可造成血小板和纤维蛋白的丢失，肝素的使用， 洗胃时插管损伤黏膜及毒物对胃黏膜的刺激都会引起鼻 出血，消化道出血，严重者可致 DIC。因此在治疗过程 中和治疗后要密切观察脏器、组织、全身皮肤黏膜、穿 刺部位有无出血倾向，必要时根据医嘱给予与肝素等量 的鱼精蛋白中和。 3．5 留置导管的维护 建立和维持一个通畅的血管通路 是保证治疗顺利进行的基本条件。安置患者舒适及利于治 疗的体位，治疗过程中经常巡视检查血液管路，避免扭曲、 受压等情况，患者间歇神志不清，烦躁不安，应妥善固定 第 8卷第 21期 ·总第 101期 2010年 11月 ·上半 月 刊 ◎ D UCAT~~I。O教FC 穿刺部位，防止穿刺针滑脱而发生危险。注意穿刺部位有 无渗血，治疗结束后常规肝素封管，局部皮肤碘伏消毒， 无菌敷料贴覆盖裸露的导管，每 日换药一次。 3．6 护患沟通，改善心理状态 患者因为年轻就遭受如 此严重的病情， tl,理上难以承受，故治疗中加强心理护 理非常重要。首先在患者清醒时做好耐心的解释开导工 作，关心体贴患者。其次在进行透析操作时熟练、敏捷、 迅速，尽量减少患者的痛苦和对透析的恐惧，使患者得 到心理上的安慰。及时向患者和家属详细介绍 HP+HD 的目的、原理、方法、优缺点及如何配合等，介绍治疗 成功病例。 3．7 给予必要的皮肤和口腔护理 患者病情危重，又有 各种导管连接，多处于被动体位，翻身受限易致压疮。 因此在透析过程中根据病情每隔两小时局部受压部位予 以按摩以促进血液循环，从而尽可能减少压疮的发生。 患者口腔分泌物较多时及时予以口腔护理，保持 口腔清 洁，减少肺部感染发生的几率。同时协助家属进行一些 日常生活料理。 4 小结 血液灌流串联血液透析在治疗急性有机磷农药中毒 时能取长补短，提高疗效，最终提高抢救的成功率 J。因 为经过透析器及灌流器的弥散、吸附作用，在短时间内能 迅速有效地清除血液中的有机磷毒物，改善内环境，减轻 有机磷对机体损害，使 CHE能尽快恢复正常。其次通过 超滤能及时纠正患者的急性左心衰、急性肾衰竭、脑水肿 等并发症，并能纠正患者水、电解质紊乱，清除患者体内 的内毒素。HP+HD还能清除体内过量的阿托品及有机磷 农药的有机溶质如：苯、甲苯等，最终减轻了其细胞毒性 作用，还可缓解呼吸肌麻痹，减少中间综合症的发生。但 是HP+HD治疗只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的 病理生理改变，因此仍不能忽视与洗胃、利尿、解毒药物 等的联合应用，这样才能极大地提高临床抢救成功率。⑥ 参考文献 【l】顾国丽．血液灌流／血液透析联合治疗的临床应用及护理fJ]．血液净化 中心管理与技术，2004，3(3)：171—172． 【2】杨新辉，刘娟．血液灌流与血液透析联合治疗重度有机磷农药中毒的观察 与护理【J1_解放军护理杂志，2006，23(1)：56—57． [3】罗春招 血液灌流联合血液透析抢救危重中毒患者的护理【JJ．护理实践 与研究，2008，5(5)：16．17． (本文校对：郭玉芹 收稿 日期：2010．08．25) ⋯：。i0-00 张茂萍 贵州省印江县木黄镇中心卫生院 (555200) _0毒 关键词：冠心病；便秘；护理 doi：10．3969／j．issn．1672—2779．2010．21．103 文章编号：1672—2779(2010)．21 0121—0l 冠心病患者发生便秘时，患者用力排便使腹腔内压 力和心内压力增加，极易引起心胶痛发作，严重者可诱 发急性心肌梗阻，甚至猝死。因此，必须处理好便秘 问 ，现将护理体会介绍如下： 1 临床资料 本组60例患者，男27例，占45％，女33例，占55％； 年龄45~85岁，平均年龄65岁，不稳定型心胶痛 15例， 占26％，急性心肌梗死 45例，占74％，其中有 8例合并 心功能不全；急性便秘 占60％，习惯性便秘占40％。 2 冠心病患者便秘的原因 2．1 与排便环境及习惯的改变有关 排便是一种反射 性活动，当粪便送到直肠后，对肠壁产生机械性扩张刺 激，通过传入神经传到大脑皮层付出冲动，引起腹肌、 膈肌和骨盆底部的肌 肉群 同时收缩，使腹 内压力升高， 肛门括约肌则放松的反射性活动完成排便；如果条件不 允许，则引起排便困难。因此，排便环境、习惯、限制 活动和方式的改变均可引起便秘。 2．2 饮食不当 大便是由食物残渣和水份组成，因此， 便秘的形成与饮食成分密切有关。 2．3 药物副作用 治疗冠心病的钙离子拮抗剂使肠壁 肌松弛，引起或加重便秘。 3 护理措施 3．1 按时督促患者排便，培养良好的排便条件反射，对 习惯性便秘的患者，每一次都要试验排便，达到预防和 治疗便秘的目的。在病房解大便时，要减少病房闲杂人 员遮挡患者安置合适体位。若病情允许上厕所解便，护 士或家属要陪伴，嘱患者不要分散注意力。勿用力过猛， 可加重心脏负担而诱发心绞痛或心肌梗塞发生。 3．2 饮食护理 合理膳食：多摄取可促进排便的食物和 饮料。多食蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物，少食多餐， 可在餐前提供开水，促进肠蠕动，刺激排便反射。如芹 菜、萝 卜、油菜、苹果和香蕉等。此外，每天清晨空腹 一 杯淡盐水或蜂蜜水，可有效预防便秘。 3．3 除调整饮食结构外，按时给患者翻身、腹部按摩也 可促进胃肠蠕动缓解便秘。鼓励患者适当运动，对心功 能 I级II级患者，鼓励每天适当活动，如散步、做操等。 对心功能III级Ⅳ级及疾病要求绝对卧床者，指导患者床 上活动四肢，并指导患者进行增强腹肌和盆底肌 肉的运 动。对无力活动者，可按顺时针方向行腹部按摩。 3．4 合理选择和恰当应用缓泻药物 给予缓泻药和润 肠通便药，如番泻叶 52代茶饮，开塞露肛注和液体石蜡 50~70ml低压灌肠。石蜡油和番泻叶在临睡前一次性给 药，因此它们的致泻时间为 7～9h，早晨起床后解大便 既不影响病人的睡眠也符合生理要求。 3．5 人工排便 对于缓用泻药后仍不能通便者，应采取 人工排便的方法：戴无菌手套，外层涂上石蜡油，用示 指缓缓插入肛门将粪便取出。⑦ (本文校对：田仁海 收稿 日期：2010．08．31)