气管和支气管裂伤以及实践技能考试材料

【外科学】：女，30岁 气管和支气管裂伤临床执业医师技能考试辅导 在胸部闭合伤及穿入伤，往往伴有纵隔其它脏器的破裂，病情比较严重，气管及支气管裂伤比较少见。气管裂伤常发生在近隆突处，而支气管裂伤大多在主支气管离隆突1－2cm处。成年人常并发第1～3肋骨前段骨折，儿童由于胸廓弹性较好，可无骨折现象。 最常见的X线现为气胸，多为张力性，并有纵隔及皮下气肿。而无胸腔积液时为气管支气管裂伤的重要征象。 撕裂的支气管断端如有移位，可出现透光的支气管腔成角变形，甚至明显的中断，如增加曝光条件摄片或行断层摄影，则征象显示更为清楚。较晚期可引起支气管阻塞及肺不张。 气管及支气管裂伤也可无X线征象。有的病人经多年后才作出诊断。医学|教育|网搜集整理 早期支气管内窥镜检查，对诊断支气管裂伤是最可靠的方法，若考虑有二级以下支气管破裂时支气管造影实为必要。 1.多与先天颤赋有关，家族中可有哮病史。常由气候变化、饮食不当、情志失调，劳累等诱发。 2.呈反复发作性。医学|教育|网搜集整理 3.发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。发时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。 4.平时可一如常人，或稍感疲劳，纳差，但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度的哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现“喘脱”。 1.全身症状： 发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状： 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。医学|教育|网搜集整理 4.实验室和辅助检查： 1）病原学检查 ①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ②痰培养具有较高的敏感性和特异性 ③结核菌抗原和抗体 2）影像学检查 ①X线胸片 ②胸部CT 3）结核菌素（PPD）试验 将PPD（结素纯蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～96小时（一般为72小时）观察局部硬结大小，判断为：硬结直径＜5mm阴性反应，5～10mm一般阳性反应，10～19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。 阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论；成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查；阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病；菌阴肺结核诊断除典型X线征象外，必须辅以结素阳性以佐证。 4）纤维支气管镜检查 （1）少量积液：积液首先聚积于后肋膈角，立位x线检查难以发现，用向一侧倾斜60°或侧卧位或加用头高脚低水平x线投照，方能表现100ml左右的积液。x线表现为液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。积液量在300-400ml以上的积液，立位观显示，外侧肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。 （2）中等量积液：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表现为胸下部密度均匀增高致膈影消失。 （3）大量积液：液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。 腹部肿块是正常局部解剖之外病理新生物的占位病变，是腹部外科、泌尿外科、妇产科、消化内科常见的临床体征。多因患者种种不同症状的描述和查体发现，但也有因腹部肿块为主诉而就诊者。针对腹部肿块要明确的重要问，首先是定位、其次是定性、最后判断全身病理改变及其程度，从而决定处理方法的可行性、可能性和效果。 1.伴肝大：可为心源性、肝源性与营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。 2.伴蛋白尿或血尿：常为肾源性。 3.伴呼吸困难与发绀：提示心源性。 4.伴表情淡漠、怕冷、声音嘶哑和食欲不振：提示甲状腺功能减退。 5.伴失眠、烦躁、思想不集中：提示经前期紧张综合征（女性患者注意问及）。 1.烧退疹出或疹出热退。 2.皮疹多不规则，为小型玫瑰斑点，也可融合一片，压之消退。先见于颈部及躯干，很快遍及全身，腰部及臀部较多。 3.皮疹在1～2天内消退，不留色素斑。 4.该病在出疹前可有呼吸道或消化道症状，如咽炎、腹泻，同时颈部周围淋巴结普遍增大，这对幼儿急疹的诊断很有意义。 1.急性左心衰竭：常见于高血压性心脏病、冠状动脉性心脏病（冠心病）、风湿性心瓣膜病、心肌炎和心肌病等。 2.右心衰竭：主要见于慢性肺心病；渗出性或狭窄性心包炎等。