王琦教授治疗男性不育经验介绍

　　总之 , 叶氏“内风 , 乃身中阳气之变动”这一 医学思想 , 是博采众长的结果。与东垣主乎气 , 而 重脾胃论治一脉相承 ; 虽未采用丹溪主乎湿 , 但其 “甘味熄风”、“理偏就和”的思想与丹溪“补 养阴血 , 阳自相附 , 阴阳比和 , 何升之有”的思想 又颇多渊源。以余之拙见 , 广而推之 , 整部《临证 医案》都是以阳之变为着眼 , 即叶氏所论“凡 病皆本乎阴阳”, “阴静阳动之至理”。内风之治 , 案中细致入理处颇多 , 又非上述几点所能尽及。案 中也绝非禁用苦寒 , 但应知量必用轻 , 且每伍用大 剂甘、酸之味 ; 案中纯用甘凉处不少 , 如妙用复脉 汤去参、姜、桂 , 以胶、黄之柔婉 , 或伍用龟板以 纯甘壮水 , 惊喜可人。余独挑出甘温 , 意在明叶氏 标本缓急处着眼 , 何为权宜之策 , 何为“于理最 合”。甘温主要体现在温肾“微逗通阳法”与培补 中焦两个方面 ; 但今之医者 , 于甘寒易明 , 唯滋阴 重镇是务 , 于内风不明甘温之义者多矣 ! 当然其论治也有不少值得商榷探讨之处 , 如相 火妄动 , 中焦又急 , 叶氏最善用建中甘温法 , 是否 会加重阳气变动 ? 徐氏于此已提出批评。甘味熄风 对预防中风的发生无疑积极有效 , 但其针对的病理 基础与现代的动脉粥样硬化关联何在 ? 对已然中风 者 , 从现在来看 , 存在脑脉痰瘀痹阻的基本病机 , 舌多见明显的瘀斑、瘀点 , 活血通络也就成为基本 治法之一 , 但叶案中很少涉及。因对中风的病理基 础何以发生发展及病机演变规律 , 现代仍不十分清 楚 , 活血通络法对中风的治疗 , 也缺乏大宗病例的 统计 , 其优势尚缺乏有力的说服证据 , 而叶氏之微 温微通、升降阴阳 , 是否具有不用活血之品而有活 血通络之功 , 或较之活血法更具优势 ? 如案中多藉 为养血祛风要品之苁蓉 , 叶氏有注 : “症瘕之谓其 咸以软坚 , 滑以去著 , 温以散结。”这是否已包含 活血的意义在内 , 而寓治标于治本之中 ? 此等存疑 处 , 颇有探讨余地 , 也有深究的必要 , 以利于传统 中医的继承与发展 , 更好地服务于临床。 (收稿日期 　2003 - 09 - 16) 王琦教授治疗男性不育经验介绍 孙自学 　陈建设 河南省中医院 (河南 郑州 450002) 提要 : 介绍王琦教授治疗男性不育症经验。王琦教授认为“肾虚夹湿热瘀毒”是男性不育症 的现代病机 , 病性实多虚少 , 在脏腑以肝、脾、肾为主。治疗上主张病证结合 , 立足肝、脾、肾 三脏 , 围绕肾虚、湿热、瘀毒 , 精确辨证 , 分别施以补益法、活血通络法、清热利湿解毒法 , 或 数法并用 , 同时强调心理疏导、饮食宜忌在不育症治疗中的作用。 关键词 : 男性不育 　名医经验 　王琦 　中医药疗法 　　北京中医药大学王琦教授是我国中医男科学奠基人之 一、著名中医男科专家 , 对男科病的诊治积累了丰富经验。 现仅将王琦教授诊治男性不育症的经验总结如下。 1 　病因病机 111 　病机 —“肾虚夹湿热瘀毒”　对不育病机的认识 , 传 统观点以“肾虚”而论 , 但随着时代变迁 , 人们生活方式 的改变以及所处的社会生活环境不同 , 王老师发现这一观 点很难与临床实际相符。为此 , 王老师于 1988 年明确提出 “肾虚夹湿热瘀毒”是现代男性不育症的主要病机 , 认为肾 虚为本 , 湿热瘀毒为标。这一病机观点的提出对男性不育 症的研究产生了重要影响。随后的男性不育症的研究以肾 虚夹湿热瘀毒立法者占了很大的比例。王老师认为纵欲过 度 , 性激素低下导致少精、弱精症可归于“肾虚”; 生殖系 统炎症、前列腺炎及嗜食辛辣烟酒导致精子活力低下、死 精症、精液不液化可归于“湿热”; 生殖系统慢性炎症、精 索静脉曲张及输精管道梗阻可归于“瘀”; 而性传播疾病、 急性输精管炎症及辐射等因素可归于“毒”。它们不仅可单 独致病 , 又可相互影响、相兼致病。 112 　病性 —“实多虚少”　王老师认为情志失调、感受外 邪、恣食肥甘辛辣、贪恋酒色是男性不育症的主要病因 , 而这些病因多为实邪为患 , 导致湿热瘀毒的产生 , 病性多 为实。而禀赋不足、肾气虚冷在现代社会虽也可见 , 但为 数不多。 113 　在脏 —“肝、脾、肾为主”　王老师认为男性生育功 能的正常维持 , 有赖于脏腑、气血和经络等功能的正常以 及它们之间相互关系的协调。在脏腑之中 , 肝、脾、肾三 脏与男性不育的关系最为密切。因为肾藏精 , 主生殖 ; 脾 主运化 , 为气血化生之源 , 以滋养先天之精 ; 肝藏血 , 主 疏泄 , 精血互生 , 与气血运行关系密切。若以上脏腑功能 失调 , 便会产生湿热、痰浊、瘀血等病理因素 , 从而导致 2004 年第 22 卷第 1 期 四　川　中　医 Vol122 ,No11 ,2004 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 7　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 男性不育的发生。 2 　临床施治 211 　病证结合　不育症患者常无明显症状和体征。为此 , 王老师特别重视辨病诊断 , 主张在现有技术条件下 , 尽可 能诊断明确、查清病因 , 针对治疗。辨证时强调精液望诊 , 精液色白、质稀、量多者 , 多为寒、为虚 ; 色黄、质稠 , 多属热、属实。主张辨病、辨证相统一 , 辨证与精液微观 相结合。辨证上由现代医学确诊的生殖系统炎症推敲 为下焦湿热证 ; 性激素低下与肾虚相关 ; 治疗上性激素低 下采用补益药物 , 常用具有类激素作用的蛇床子、仙灵脾、 露蜂房、仙茅等 ; 生殖系统炎症采用清热利湿解毒和活血 化瘀法 , 精浆中锌、锰缺乏采用锌、锰含量较高的黄精、 枸杞、仙灵脾治疗 ; 精液不液化症与蛋白酶缺乏有关 , 加 入富含酶类药物如鸡内金、谷芽、麦芽、山楂、乌梅等 , 以提高疗效。 212 　常用治法　男性不育多由精液、精子异常所致。王老 师临证时 , 常立足肝、脾、肾三脏 , 围绕肾虚、湿热、瘀 毒 , 精确辨证 , 不拘一法一方 , 常数法并举 , 多方共用。 其常用治法为 : (1) 补益法 : 包括填补肾精、温肾助阳、 调补气血等。常用于少精子症、弱精子症、无精子症、死 精子症。常用方有五子衍宗丸、右归丸、六味地黄丸、四 君子汤、四物汤等。在药物选择上 , 擅用情肉之品 , 如龟 板胶、鹿角胶、熟地、首乌、黄精、枸杞子、女贞子、山 萸肉等 ; 常用菟丝子、紫河车、补骨脂、仙灵脾、仙茅、 沙苑子等补肾助阳 ; 以黄芪、红参、党参、当归、白芍等 调补气血以生精。 (2) 活血通络法 : 适用于输精管不通、 精索静脉曲张、精液不液化症等。常用方有少腹逐瘀汤、 桃红四物汤。常用药物有丹参、益母草、水蛭、当归、王 不留行、路路通、红花、川芎、赤芍、丹皮、泽兰、炒山 甲等。 (3) 清热利湿解毒法 : 适用于感染因素导致的精液 异常。常用方有程氏萆　分清饮、三仁汤、五味消毒饮。 常用药物有萆　、败酱草、龙胆草、知母、栀子、苡仁、 车前子、金银花、连翘、泽兰、黄柏、土茯苓、虎杖等。 但王老师强调 , 对一些苦寒之品 , 如龙胆草、黄柏、栀子 等 , 在使用时务必注意用量不能太大 , 服用不能太久 , 以 防影响精子活力 ; 另外 , 不可过用清利之品 , 以防耗伐阴 精。 213 　重视心理疏导 　注意饮食宜忌 　由于不育症患者 , 求 子心切 , 病程较长 , 心理压力较大 , 思想包袱较重 , 故王 老师特别重视心理疏导在该病治疗中的作用。要动之以情 , 晓之以理 , 让患者树立治愈该病的信心 , 积极主动配合医 生治疗。在饮食上多食一些富含精氨酸、锌或维生素类食 物如鳝鱼、海参、芝麻、花生仁、核桃仁、小米、菠菜、 胡萝卜、番茄等 , 因为它们能提高精子活力 , 维持性腺功 能等。要禁食辛辣厚味 , 戒烟酒。 3 　典型病例 例 11 张 ××, 男 , 32 岁 , 工人。1999 年 5 月 10 日初 诊。3 年未育 , 配偶生殖功能正常。精液常规检查 : 精子 活率 42 % , 其中分级 a 级 (快速直线运动) 为 3 % , b 级 (慢速直线运动) 15 % , PH 值 715 , 液化时间 30 分钟 , 精 子密度 49 ×106/ ml , 畸形率为 15 % , 白细胞为 2～3 个。 血清性激素测定 : FSH (促卵细胞生成素) 、L H (促间质 细胞生成素) 、PRL (泌乳素) 、T (睾酮) 均在正常范围。 体检 : 生殖系统发育正常 , 无精索静脉曲张。患者形体较 瘦 , 平素易乏力 , 怕冷 , 时腰酸 , 舌淡 , 苔薄白 , 脉沉细 无力。诊断 : 不育症 —弱精子症。证属肾阳亏虚型。治以 温肾助阳为大法。方以右归丸加减 : 菟丝子、熟地、黄芪 各 20g , 枸杞子、锁阳各 15g , 鹿角胶 (另烊化冲服) 、仙 茅各 10g , 仙灵脾、当归各 12g , 制附子 6g。每日 1 剂 , 水 煎分早晚服。嘱患者多食用核桃仁、鳝鱼等。连用 20 剂 , 复查精液常规 : 精子活率为 53 % , a 级 15 % , b 级 20 %。 仍守上方加减服用近 50 剂 , 配偶怀孕 , 后顺产一女婴。 例 21 刘 ××, 男 , 30 岁 , 干部。2000 年 3 月 10 日初 诊。2 年半未育 , 配偶生殖功能正常。曾于多家医院检查 , 确诊为少精子症。体检 : 左侧精索静脉曲张 Ⅲ度 , 左侧睾 丸大小、质地尚可 , 余均未见明显异常。精液常规 : 精子 密度为 12 ×106/ ml , 其他项目均正常。血清 FSH 正常。患 者时感左侧睾丸坠胀 , 每活动后加重 , 余无明显不舒。舌 质暗 , 边有瘀点 , 脉沉细无力。诊断 : 不育症 —少精子症。 证属肾虚兼瘀型。治以补肾填精 , 活血通络为大法。以五 子衍宗丸合桃红四物汤加减 : 菟丝子、黄芪各 30g , 枸杞 子、车前子 (另包) 、熟地黄各 20g , 覆盆子、五味子、当 归、赤芍、桃仁、仙灵脾各 15g , 鹿角胶 (另烊化冲服) 10g , 红花 12g , 路路通 25g , 水蛭 (研末冲服) 5g。并嘱 患者多食花生仁、核桃仁 , 禁食芹菜和辛辣之品并鼓励患 者树立治愈该病的信心。以上方加减运用近 90 剂 , 查精液 常规 : 精子密度增长为 48 ×106/ ml。为防反复 , 继用上药 , 但改为每 2 日 1 剂 , 用到 20 剂时发现妻子怀孕 , 并于 2001 年 5 月顺产一健康男婴。 例 31 孙 ××, 男 , 29 岁 , 工人。1998 年 6 月 25 日初 诊。近 3 年未育 , 妻子生殖功能正常。曾于两家医院做精 液检查提示 : 60 分钟精液不液化。体检 : 生殖系统发育正 常。精液分析 : 60 分钟不液化 , 其他项目均正常。患者形 体肥胖 , 嗜酒 , 常感阴囊潮湿。舌质红 , 中后部苔黄厚 , 脉滑数。诊断 : 不育症 —精液不液化。证属湿热蕴结型。 治以清热解毒利湿为大法。以程氏萆　分清饮加减 : 萆　、 白蔻仁各 15g , 黄柏、知母各 12g , 生苡仁、车前子 (另 包) 、败酱草各 20g , 土茯苓、虎杖、赤芍、菟丝子各 15g , 仙灵脾 10g。每日 1 剂 , 水煎分 2 次口服。嘱患者禁食辛 辣 , 节制房事。上方用 10 剂后去知母、黄柏 , 以防久服影 响精子活力 , 加生麦芽、地龙各 12g , 并随症加减用 30 剂 后 , 查精液提示 : 60 分钟不完全液化。继用上方加减 20 剂 , 查精液提示 50 分钟完全液化 , 其他项目均正常。于 1998 年 9 月妻子怀孕 , 1999 年 6 月剖腹产一健康男婴。 (收稿日期 　2003 - 09 - 29) 四　川　中　医 2004 年第 22 卷第 1 期 8　　　　 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine Vol122 ,No11 ,2004 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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