鼻咽癌早诊早治项目技术方案

附件2： 鼻咽癌早诊早治项目技术 本项目拟在广东省四会市和广西壮族自治区苍梧县鼻咽癌高发区开展筛查以及早诊早治工作。筛查对象为30～59岁当地居民。采用头颈部检查及EB病毒抗体（VCA/IgA）检测作为初筛手段，阳性者进一步进行血清学检查及鼻咽镜检查，以组织病理检查为确诊依据。以早期发现率、早治率和死亡率为终点进行绩效评价，同时进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方案。 具体筛查人数：广东省四会5000人，广西苍梧县5000人。3年内每地累计筛查人数可能达到15000人。 一、人群的选择 （一）队列的建立 本项目是以人群为基础的早诊早治工作，要求项目开展前就要明确筛查人群和对照人群，以便对方案进行评价。建议从当地公安机关户籍部门获得筛查人群、对照人群的总人口并建立数据库，随之开展项目覆盖的县（区，乡）全人群的全死因监测。在全死因监测的基础上，重点做好肿瘤发病及死亡登记。肿瘤的发病及死亡登记按照《中国肿瘤登记工作指导手册》的各项进行。 （二）筛查人群的选择 采取整群抽样的，确定鼻咽癌发病率较高的乡或村作为筛查人群，完成全人口注册登记。开展鼻咽癌健康知识宣传，提高鼻咽癌健康知识的知晓率及高危人群的参与率。筛查人群中符合项目标准的对象参加筛查的顺应性不低于70%，早期治疗率不低于应治疗人数的80%。 重点筛查对象为高发区30～59岁当地居民（无其他严重疾病，自愿参加并且能接受检查者）。根据以往现场研究，30-59岁的人群约占总人口的1/3，按照参加率为70%计算，如每年每地筛查人数不少于5000人，3年筛查组覆盖的总人口应不少于65000人。 （三）对照人群的选择 对照人群和筛查人群在地理上要有一定的缓冲区，以避免对照人群中的某些人参加早诊早治项目而造成的偏倚。对照地区也相应开展以肿瘤发病及死亡登记为主的全死因监测，以便最终评价早诊早治的绩效。此外选取小样本对照人群进行危险因素的监测，用以质控筛查人群与对照人群的可比性。 对照人群的各种情况（饮食习惯、社会经济状况等）应尽可能与目标人群一致。对照人群应该与筛查人群同时开展基线调查。对照人群的基线调查可按村分层随机抽样开展。样本的大小根据各现场的实际情况决定，但原则上不少于600人，每个年龄组（5岁一个年龄组）不少于100人。 二、筛查流程图 三、筛查程序 (一)知情同意 所有参加筛查的群众都必须参加知情同意程序。该程序包括两部分：首先召集参加筛查的群众，集中宣讲筛查的目的、意义以及参加筛查的获益和可能的危险，宣读知情同意书，回答群众的问题。然后由专人向参加筛查的群众说明筛查的相关情况，进一步回答不明白的问题，最后在自愿的原则下签署知情同意书。 （二）问卷调查 签署了知情同意书的群众接受基线信息调查。基线信息调查包括健康知识调查、以及医院诊治情况调查二部分，统一由事先完成专业的调查人员进行。所有正式调查进行之前，应该根据当地实际情况，进行预调查，以便熟悉调查项目，了解调查过程中可能出现的其它问题，及时向癌症早诊早治示范基地专家组反映。基线信息调查是评价项目绩效的基准，十分重要。 健康知识调查主要包括癌症的综合知识和鼻咽癌的防治知识两部分。癌症防治知识基线调查应该在早诊早治工作正式开展前完成，以便准确了解开展早诊早治前当地群众的健康知识情况。 临床调查主要包括个人基本信息、家族史以及简单的健康体检。 医院诊治情况调查主要收集当地医院鼻咽癌收治病人的基本情况，包括各期病人的比例、治疗方法等。 以上基本信息基线调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。每天完成的调查表，要求随机抽取10%进行复查，复查后各项目的符合率不得低于90%。资料要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的数据后，整理成最终数据库。数据库上报时要求同时上报字段及编码说明文件。 （三）临床检查 1.疾病史询问 鼻咽癌筛查时首先要询问筛查对象的病史和家族史，此方法最为简便，也极为有效。筛查对象主诉的一些症状能为临床医生提供重要的信息，使临床医生加强警惕性。 2.颈部淋巴结触诊 每个筛查对象都应进行此项检查。检查时应注意顺序，以免遗漏。一般可按如下顺序进行：①颈深上组淋巴结，即颈内静脉链前方(二腹肌后腹深面)或后方（乳突尖前下方和胸锁乳突肌的深面）的淋巴结，以及颈深中、下组淋巴结；②颈后三角区的副神经淋巴结链；③锁骨上区的颈横动脉淋巴结链；④颌下、颏下、耳前、枕后等浅组淋巴结。鼻咽癌颈淋巴结转移，最常出现在颈深上组淋巴结的前组（二腹肌后腹深面）或后组（在乳突尖下方和胸锁乳突肌的深面），一部分首先出现在颈后三角区的副神经淋巴结。检查到这些部位淋巴结肿大，特别是颈深上组淋巴结时，应高度怀疑鼻咽癌。 3.血清EB病毒多种抗体检测 EB病毒相关的不同抗体反映了EB病毒急性、慢性、持续感染、恢复期或既往感染等状态。检测这些相应抗体，有助于疾病的诊断和治疗。这些多种抗原抗体反应检测的意义已在自然人群、鼻咽癌高危人群、癌前病变、早期癌变的检出中得到验证。 血清EB病毒VCA/IgA检测、血清EB病毒EA/IgA检测、血清EB病毒EA/IgG检测均采用免疫酶法。 检测结果的判断标准如下。阴性细胞：细胞不着色，或呈浅棕色的背景颜色；阳性细胞：为棕色的细胞，在胞膜周围着色深。 4.鼻咽镜检查 （1）间接鼻咽镜 间接鼻咽镜检查工具和操作较简单，可以直接窥视鼻咽腔，对诊断鼻咽癌和发现早期粘膜病变具有重要意义。 方法：受检者正坐，头稍前倾、张口、用鼻呼吸，检查者左手持压舌板，压下舌前2／3，扩大咽弓舌根距离，右手持加温而不烫的鼻咽镜，镜面向上，送入软腭背面与咽壁之间，尽量避免触及舌根、咽弓、咽壁，以免引起咽反射影响检查。旋转镜面可观察到鼻咽各壁的结构，应按顺序依次检查鼻咽顶（特别是前顶区）、两侧壁（尤其注意检查咽隐窝），并进行双侧对比，观察鼻咽腔双侧是否对称，鼻咽腔是否狭窄。检查中应特别注意鼻咽粘膜有无增厚、粗糙、充血、出血、溃疡、浸润、新生物等。凡孤立性结节或不对称粘膜下隆起，特别是在侧壁或在腺样体基础上发生者，更应注意。一般情况下，大多数受检者可在鼻咽间接镜下窥视到鼻咽各壁的正常结构或异常改变，若咽反射敏感者，可用1％～2％的卡因喷咽1～3次做粘膜表面麻醉后再检查。 （2）鼻咽纤维镜 由于鼻咽纤维镜镜身柔软，操作方便，有放大视野的作用，并可在直视下直接咬取可疑组织进行活检。因此，这一检查方法已应用于鼻咽癌的筛查。 方法：先用2％麻黄素对双侧鼻腔喷雾以收缩鼻甲及收缩微小血管，然后用1％～2％的卡因对双侧鼻腔喷雾及吸入鼻咽作表面麻醉，各2～3次后，病人仰卧于检查床上，术者左手持鼻咽纤维镜操纵部，右手持纤维镜插入部的上方，从一侧鼻腔经下鼻道插入纤维镜至鼻咽部，通过调节弯曲部的角度，以观察鼻咽腔的全腔状况、结构、对称性，粘膜色泽，有无新生物及新生物部位、大小、形态等。在进镜及退镜过程中，仔细观察双侧鼻腔有无可疑病灶。 5.鼻咽活体组织检查 鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤，均需要作鼻咽活体组织检查，以明确病理诊断。 四、鼻咽癌的组织学类型 (一)鼻咽癌的癌前病变 鼻咽癌的癌前病变是指上皮的中度或重度异型性改变，轻度异型性改变不能认为是癌前病变。 (二)角化性鳞状细胞癌或鳞状细胞癌 鼻咽角化性鳞状细胞癌可分为分化好、中等分化和分化差三级。 (三)非角化性癌 鼻咽非角化性癌可分为分化型、未分化型和混合型三亚型。无论是鼻咽分化型非角化性癌或鼻咽未分化癌，均可导致数量不等的淋巴类细胞浸润。癌细胞核内可检测到EBERs。这种类型的肿瘤称为淋巴上皮性癌。 1.分化型非角化性癌 有些鼻咽分化型非角化性癌的癌细胞几乎完全呈梭形，这时可称为“梭形细胞非角化性癌”。 2.未分化型非角化性癌或鼻咽型未分化癌 经典的鼻咽未分化癌，在我国曾被称为“大圆形细胞癌”。 3.混合型非角化性癌 (四)鼻咽腺癌 1.普通型腺癌 腺癌也可以分为分化好、中等分化和分化差三级。有时可见灶性鳞状化生灶，可称为“伴有灶性鳞状化生的腺癌”。如果癌细胞双相分化十分明显，腺性与鳞化同时并存，则应称为“腺鳞癌”。“乳头状腺癌”是鼻咽腺癌的一种较为多见的亚型，有些鼻咽粘液腺癌，其组织形态学与结直肠腺癌类似，可称为“肠型腺癌”。 2.涎腺型腺癌 其中最常见的是腺样囊性癌，其次是粘液表皮样瘤。 (五)原位癌 五、治疗原则 放射治疗是鼻咽癌首选的根治方法，按照分层综合治疗原则，多数早期病例采用单纯放射治疗即可，少数放射敏感性差的肿瘤和晚期病例可加辅助化疗或增敏剂等，以提高疗效。对于部分早期患者，如肿瘤局限于腔内、后鼻孔轻度受侵的患者，也可外照射+后装治疗，以减少外照射的损伤。 1.常规鼻咽外照射 采用60Coγ线或直线加速器6～8MV高能X线；颈淋巴结照射采用60Coγ线或直线加速器6～8MV高能X线，以及6～12Mev的电子线或180～210KV深部X线。采用直线加速器6～8MV高能X线，总剂量66-70Gy，33-35次，6-7周。照射的常规分割法为每周5天，1次/天，组织剂量（DT）1.8～2Gy/次，连续照射。 2.腔内近距离放射治疗 腔内近距离治疗采用高剂量率192铱(192Ir)，其有效剂量分布仅限于1cm内的肿瘤，治疗范围具有一定的局限性，因而只能治疗比较小而且表浅的肿瘤，作为外照射的补充治疗手段。临床上常与外照射配合用于早期病例、放疗后鼻咽部残留以及鼻咽复发病例的治疗。剂量与分割方法:鼻咽病灶外照射60Gy后,加后装治疗10～25Gy。每次3～5Gy，每周2～3次。 3.调强适形放射治疗和立体定向放射治疗 有条件的鼻咽癌患者可选择调强适形放射治疗。常规放疗后鼻咽病灶残留较大，不适合做后装治疗的患者，可选择做分次立体定向放射治疗。 六、队列随访 （一）队列的随访包括目标人群的随访和对照人群的监测两部分。随访的主要工作是做好两个人群的肿瘤发病及死亡登记，减少漏报和错报，特别是对照人群的漏报和错报。肿瘤发病及死亡的分类和编码应使用ICD-10；诊断依据中组织学诊断的比例不低于70%；死亡医学证明的比例不高于2%。 （二）各点除计算鼻咽癌粗发病率、死亡率外，还应计算中国调整率和世界调整率，结果写入年度报告中。中调率统一使用中国1982年人口构成数据，世调率统一使用1985年世界卫生组织公布的世界人口年龄构成。 七、质量控制 （一）流行病学部分 1.调查表中的每一个项目，严格按照编码说明进行调查和填写。填写内容统一使用正楷汉字填写，避免使用草写、简写代替。 2.正式调查进行之前，培训调查员，应该根据当地实际情况，进行预调查。 3.每天完成的调查表，主要检查基本信息是否完整，补充不应有的空项、漏项，初步检查有无明显的填写错误或逻辑错误。每天完成的调查表，要求随机抽取2%进行复查，复查后各项目的符合率不得低于90%。 4.数据要求两遍录入，然后以原始调查表为标准，校对两遍录入的资料， 整理成最终数据库。 （二）临床部分 1.医生取活检时，如遇到鼻咽出血者应采取相应的止血措施，少量出血可用1%麻黄素止血，如持续出血或出血较多者可行鼻咽填塞。 2.检查使用的器械消毒方法参见卫生部2004年内镜清洗消毒等规范。 附件2-1： 鼻咽癌筛查知情同意书 姓名 ______________ ID：|__|__|__|__|__| 鼻咽癌是常见恶性肿瘤之一，在中国南方省份发病率较高。早期发现的鼻咽癌病人经早期治疗可以获得较好的效果。 一、筛查过程 首先，我们需要了解您的一般情况和病史，并进行头颈部检查，采集末梢血（手指或耳垂）0.3毫升，检测EB病毒抗体。如果EB病毒抗体阳性，则要进一步进行鼻咽镜检查。有可疑病变则取鼻咽组织送病理确诊。 二、参加筛查的风险 筛查的常规检测不会对身体造成损害。只有当取鼻咽组织活检时，可能会引起少量出血，活检组织非常小（数毫米），且采用粘膜麻醉，只有轻微的疼痛。 三、参加筛查的益处 早期诊断的鼻咽癌患者5年生存率一般超过80%，而晚期鼻咽癌患者5年生存率仅20%左右。而且早期鼻咽癌患者的治疗费用远低于晚期患者，对筛查发现的病人，我们将优先安排进行相应的治疗。 四、筛查资料的保密性 所有个人资料将是保密的，由医院和项目负责人保存。您的姓名不会出现在任何公开发表的媒介中，也不会泄密给其他单位或个人。 五、自愿原则 您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权力。 六、筛查联系人 在参加筛查的过程中，如果您对有关筛查情况或您的权利有所疑问时，可以与_____________医院___________医生联系，电话: 七、自我申明 我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。。 八、签名 参加者签字： ＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医务人员签名： ＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 附件2-2： 调查对象顺序号：|___|___|___|___|___| 调查对象姓名：__________________ 调 查 时 间：______年 月 日 “鼻咽癌早诊早治项目” ----癌症防治知识调查表 第一部分（癌症综合知识） 1.1.你知道我国常见的癌症有哪些(可多选)? 1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 2.结、直肠癌 |___| 3.乳腺癌，子宫颈癌 |___| 4.前列腺癌，鼻咽癌 |___| 1.2.70年代以来，我国患癌症的人数|___| 1.越来越多 2.越来越少 3.没有多大变化 4.不太了解 1.3.你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？(可多选) 1.吸烟，饮酒 |___| 2.各种感染因素 |___| 3.不合理的饮食习惯 |___| 4.职业危害 |___| 1.4.下列那些预防措施可以减少癌症的发生（可多选） 1.戒烟，少饮酒 |___| 2.乙肝疫苗的接种 |___| 3.合理膳食和适当的锻炼 |___| 4.消除职业危害 |___| 1.5.相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，及时就诊，就可以早期发现，你认为下列那些症状应该及时去医院检查？(可多选) 1.肿块、疼痛 |___| 2.不明原因的出血 |___| 3.不明原因的上腹不适 |___| 4.大便习惯改变或功能障碍 |___| 5.其它(请注明):______________|___| 1.6.你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症”吗？ |___| 1.不知道 2.听了宣传后才知道 3.本来就知道 1.7.你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症”吗？ |___| 1.不知道 2.听了宣传后才知道 3.本来就知道 1.8．你能接受的健康体检的频率是 |___| 1. 每年一次 2. 2年一次 3.3年一次 4．4年一次 1.9 如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？_____________元 第二部分(鼻咽癌防治知识) 2.1.你认为鼻咽癌能治好吗? |___| 1.不能 2.不太了解 3.能 4.早期能治好 2.2. 你知道鼻咽癌的早期阶段吗? |___| 1.不知道 2.听了宣传后才知道 3.本来就知道 2.3.你知道早期鼻咽癌治疗后能活多少年？|___| 1.一年左右 2.五年左右 3.大于十年 4．不知道 2.4.下列哪些方法可以早期发现鼻咽癌？(可多选) 1.EB病毒抗体检查 |___| 2.鼻咽镜检查 |___| 3.不知道 |___| 4.其它方法:______________ |___| 2.5.你认为不参加普查主要是因为(可多选) 1.不认识检查的好处 |___| 2.害怕抽血 |___| 3.查出病后有心理负担 |___| 4.没有症状,所以不愿检查 |___| 5.查出鼻咽癌也治不好,不如不查 |___| 6.害怕上当受骗 |___| 7.丈夫不允许 |___| 8.其它:_____________________ |___| 2.6.下列哪些方法可以治疗早期鼻咽癌？（多选） 1.放射治疗（烤电） |___| 2.化疗（药物治疗） |___| 3.手术治疗 |___| 4.不知道 |___| 6.其他: _________________ |___| 2.7.改善居室空气和住房环境能预防鼻咽癌|___| 1.能 2.不能 3.不知道 2.8. 儿时经常吃咸鱼或咸鱼汁拌饭会增加鼻咽癌患病风险吗？ |___| 1.会 2.不会 3.不知道_ 2.9.经常吸烟易得鼻咽癌吗？ |___| 1.能 2.不能 3.不知道 2.10. 你知道早期鼻咽癌有什么症状吗？ |___| 1.涕血 2.头疼 3．耳鸣 4．颈淋巴结肿大 5．不知道 2.11.你知道亲属中有患鼻咽癌的人应多做筛查吗？ |___| 1.知道 2.不知道 调查者姓名：_________________ 附件2-3： “鼻咽癌早诊早治基地项目”----临床检查表 调查对象ID:|__|__|__|__|__| 姓名________________性别 |__| 年龄|__|__|职业|__|__|文化|__|__| 单位：________________地址：__________电话______________ 手机___________________ 调查日期: |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| 1.临床表现 1.1 头痛： 0=无 1=有 |__| 1.2 颈部肿块： 0=无 1=有 |__| 1.3抽吸性血痰： 0=无 1=有 |__| 1.4耳鸣： 0=无 1=有 |__| 1.5鼻塞： 0=无 1=有 |__| 1.6 复视： 0=无 1=有 |__| 1.7面麻： 0=无 1=有 |__| 1.8其它请注明: ________________ |__| 2.家族遗传史 2.1 0=无 |__| 2.2 1=有 |__| 1=父母；2=兄弟姐妹；3=子女；4=其他________ 3. 颈部检查情况 3.1 进行颈部检查的医生编号: |__|__| 3.2 颈部肿块: 0=阴性 1=阳性 3=可疑 |__| 3.3肿块大小：1=<4cm 2=4-7cm 3=>7cm |__| 3.4肿块数量：1=单个 2=多个3=多个融合 |__| 3.5部位1：1=左侧 2=右侧 3=两侧 |__| 3.6部位2：1=上颈 2=下颈3=锁骨上窝 |__| 4.血清学检查情况： 4.1 EB病毒VCA/IgA：1:________ 4.2 EB病毒EA/IgA：1:_________ 4.3 EB病毒EA/IgG：1:_________ 5.间接鼻咽镜检查 5.1进行鼻咽检查的医生编号: |__|__| 5.2鼻咽镜诊断结果: |__| 0=正常1=溃疡 2=结节 3=菜花样 4=浸润癌 5=其它 5.3病变部位: |__| 0=顶壁 1=顶后璧 3=右侧壁 4=左侧壁 5=前壁 6=超腔 7=其他 范围: 6.纤维鼻咽镜检查 6.1医生编号: |__|__| 6.2检查结果： |__| 0=正常 1=炎症 3=肿瘤4=可疑 在下图中记录观察到的在鼻咽最严重的异常病变： 右 左 7.鼻咽活检 是否进行直接活检: 1=是 0=否 |__| 8.病理诊断 8.1进行病理诊断的医生编号: |__|__| 8.2 病理结果： |__| 0=阴性 1=轻度异型增生化生 2=中度异型增生化生 3=重度异型增生化生 4=原位癌 5=角化鳞状细胞癌 6=分化型非角化性癌 7=未分化型非角化癌 8=腺癌 9=其它,请注明： 9.退出检查原因_____________________________ 退出检查日期__|__||__|__||__|__||__|__| 附件2-4： “鼻咽癌早诊早治项目”____________________医院鼻咽癌诊治情况基线调查表 年 度 诊 断 情 况 临床分期 治 疗 情 况 组织病理1 影像学 临床推断 I II III Ⅳ 常规治疗 辅助治疗 角化 非角化 腺癌 不明 放疗 化疗 中医药 其他 年合计 1季度 2季度 3季度 4季度 年合计 1季度 2季度 3季度 4季度 年合计 1季度 2季度 3季度 4季度 总计 平均 注：1病理诊断包括外科手术切除大标本和阴道镜活检组织。 附件2-5: 中国和世界标准人口构成表 年龄组（岁） 世界标准人口构成* 中国1982年人口构成 0- 2.40 2.07 1- 9.60 7.36 5- 10.00 11.03 10- 9.00 13.13 15- 9.00 12.49 20- 8.00 7.41 25- 8.00 9.22 30- 6.00 7.27 35- 6.00 5.40 40- 6.00 4.82 45- 6.00 4.72 50- 5.00 4.07 55- 4.00 3.38 60- 4.00 2.73 65- 3.00 2.12 70- 2.00 1.43 75- 1.00 0.86 80- 0.50 0.37 85- 0.50 0.12 合计 100.00 100.00 *系世界卫生组织1985年公布的世界人口年龄构成 1年后复查 1年后复查 癌 治疗 随访（1次/6个月） 中、重度异型增生/化生 活检、病理检查 镜下异常 镜下无异常 任何一项阳性 鼻咽镜检查 阴性 EA／IgA和EA／IgG 5年后复查 体检正常、血清检查阴性 有症状或体检异常或VCA／IgA≥1:80 1：80 > VCA／IgA≥1:5 病史调查、头颈部检查、末梢血VCA/IgA检测 集体宣教，签署知情同意书 注册登记30-59岁当地居民 PAGE 5