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带状疱症后疼痛

2010-02-21 3页 pdf 79KB 36阅读

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带状疱症后疼痛 ·综! ! 述· 带状疱疹后神经痛的研究进展 何荣芝! 高崇荣 (广州医学院第二附属医院麻醉科,中华疼痛学会第一临床中心,广州 "#$%&$) ! ! 近年来随着对带状疱疹后神经痛(’()*+,-’,*./ ’0.1,简称 234)的发病机理的深入研究,对 234 的预防和治疗都有较大的突破。 #5 发病机理 60-*,-认为主要是由于局部炎症反应而不是神 经轴突的破坏,这个炎症反应涉及到快钠通道 789 4:的调节,引起异常的放电从而产生疼痛[#]。此 外,由于外周神经的损伤,整个神经轴都有不同程度 的变性。;...
带状疱症后疼痛
·综! ! 述· 带状疱疹后神经痛的研究进展 何荣芝! 高崇荣 (广州医学院第二附属医院麻醉科,中华疼痛学会第一临床中心,广州 "#$%&$) ! ! 近年来随着对带状疱疹后神经痛(’()*+,-’,*./ ’0.1,简称 234)的发病机理的深入研究,对 234 的预防和治疗都有较大的突破。 #5 发病机理 60-*,-认为主要是由于局部炎症反应而不是神 经轴突的破坏,这个炎症反应涉及到快钠通道 789 4:的调节,引起异常的放电从而产生疼痛[#]。此 外,由于外周神经的损伤,整个神经轴都有不同程度 的变性。;0-(1[%]将 234的机理归成四点:(#)伤害 性感受器病理性敏感化,中枢发生继发性改变,脊髓 处于高激惹状态,一些机械感受器传入的冲动(如 轻触觉)变成痛觉信号。(%)痛觉超敏皮肤区伤害 性感受器被选择性削弱,温度和痛觉感受严重受抑 制,但轻度运动性机械刺激却产生严重疼痛(运动 机械性痛觉超敏)(<)神经干持续性的炎症反应使 初级传入感受器产生异位电活动并导致自发性疼痛 和痛觉超敏。这种作用受到肿瘤坏死因子 ! 的调 节。(=)神经受损后,交感神经系统可与传入神经 元形成异常耦联,交感系统的活动可进一步引起致 敏伤害感受器的活动,增强痛觉和痛觉超敏,这种病 理性的相互作用是通过交感神经系统末梢释放的去 甲肾上腺素和传入神经膜上新达的受体起作用 的。>0?@01A,-[<]认为 234可能是一种幻肤痛,他用 放免法测定 < 个月前曾患带状疱疹的受试者皮肤内 残留神经突的浓度,发现有 234的受试者神经突的 数量多数低于 &=$ 个 B 7% 皮肤,而无 234 的受试者 神经突的数量多数高于 &C$ 个 B 7%皮肤,所有表皮 内的轴突都是伤害性感受器。因此,234 可能是一 种“幻肤”痛(’+01*(79)?.1)。患带状疱疹的病人, 皮肤内的神经突数量必须低于 &"$ 个 B 7%皮肤面积 的密度,才会引起 234。有人[=]进行了深入的研 究,从离子水平探讨 234 的机理,他用带状疱疹病 毒感染鼠背根神经节,测定神经细胞内 60% D浓度, 发现基础 60% D浓度增加,神经元对去甲肾上腺素的 反应更敏感,60% D对去甲肾上腺素的反应也更高。 总之,带状疱疹后神经痛的发病机理是非常复杂的, 不同的个体有着不同的发病机理。作者曾治疗一位 带状疱疹后神经痛病人,我们用局麻醉药阻断肋间 神经,病人疼痛立即缓解,这说明该病人并不是“幻 肤痛”。有些病人由于长期的疼痛,在行为心理方 面也发生了改变。因此我们必须认识到其复杂性, 才能通过各种途径来治疗。 %5 临床治疗 (#)药物治疗:"抗抑郁药 这是应用最广泛的 一类治疗 234药物,是临床第一线药物,常用的有 阿米替林和去甲替林,疗效可达 "$E,去甲替林副 作用比阿米替林少。近年来 "9羟色胺再摄取抑制 剂也较常用,疗效与阿米替林相似,而且副作用少。 # 抗癫痫药,常用的有卡马西平和苯妥英钠。在这 类药中近来引进了一种新药加巴喷丁(F0G0’,19 *.1),被认为是目前治疗 234最有前途的药物之一。 它是一种 F:;:类似物,效果确切,副作用少,与其 它药物的相互作用也少。主要的机理是减少谷氨酸 能神经的传导,改善 F:;: 能神经的传导,与电压 依赖性钙离子通道相结合,阻止钙离子的内流["]。 也有人认为[&],加巴喷丁的镇痛作用与阻止 4HI: 受体激活有关,因为谷氨酸能神经亚型 :H2: 和神 经肽触发细胞内 60% D释放,从而拔掉了 4HI:受体 上的镁离子塞子,允许 60% D向细胞内流动,60% D作 为第二信使,诱导蛋白激酶、磷脂酶 6和 4>合酶的 产生和原致癌基因的表达。4HI:受体的激活增加 伤害性感受系统的反应性,加巴喷丁作用于突触后 背角神经元处的电压依赖性 60% D通道,防止 4HI: 受体的激活。它的主要副作用有头晕、嗜睡、共济失 调,一般在 % J < 周后逐渐消失。$4HI:受体拮抗 剂,代表药物为氯胺酮,可全身用药,也可局部应用, 一般不作为首选药,可尝试用于一些难治性病例。 有人报道 4HI:的另一个拮抗剂 7,701*.1,[C]无治 疗作用。%利多卡因,有四种剂型:针剂、片剂、乳剂 和贴剂。;0-01(1)?.[K]等静脉输注利多卡因治疗 ·"$#·中国疼痛医学杂志 6+.1,), L(M-10@ (N 20.1 H,A./.1, %$$%,K,(%) !"#,具体用法:$% &’( ) *(,+ 小时内用完,可明显减 轻疼痛和痛觉超敏。更大剂量的利多卡因,治疗效 果提高不明显,而全身毒性却明显增加。门诊病人 可口服美心律,乳剂和贴剂局部应用,被认为是一种 革命性的新药,它和加巴喷丁一起被认为是未来治 疗 !"#的希望之星。贴剂浓度为 &,[-],乳剂浓度 为 .$,[.$],重复用于患处皮肤,可明显减轻疼痛, 由于血药浓度很低,使用非常安全。它的作用机理 为阻止钠通道,降低外周伤害性感受器的敏感性和 中枢神经系统的兴奋性[..]。副作用为局部灼热感, 有些病人刚开始用时,觉得疼痛有加剧的倾向,应事 先告知病人,价格昂贵也是它的一个缺点。!其它 一些局部应用药物,常用的有辣椒素,前列腺素 /. 乳剂,可乐定乳剂,临床上有一定的治疗价值。"阿 片类药物,可作为难治性病例的二线药,只要调整好 药物剂量,并与其它药物合用,效果还相当可观[.+]。 (+)神经阻滞,在带状疱疹早期应用效果非常 好,可治疗带状疱疹痛并预防 !"# 的发生,其机理 为[.0]:#亲神经的疱疹病毒是通过逆行轴突方式进 入神经系统的,逆行轴突转运本是神经系统细胞交 换信息的通用而重要的生理机制,在带状疱疹的发 病过程中实际上是亲神经病毒滥用了这种机制,神 经阻滞阻止了病毒的逆行转运,急性期可预防 !"# 的发生。$阻断疼痛的恶性循环。%阻断交感神 经,支配脊神经的营养血管扩张,神经营养状况改 善。颌面部带状疱疹可行星状神经节阻滞和 )或三 叉神经分支阻滞,躯干四肢带状疱疹可硬膜外阻滞 或椎旁神经阻滞。 (0)鞘内注射甲基强的松龙,这一用法首先由 日本学者 123456[.7]使用,并在新英格兰医学杂志上 介绍了方法:蛛网膜下腔注射醋酸甲基强的松龙 8$’(和 0,利多卡因 0’9,每周一次,最多四次,随 访二年,发现患者痛觉明显减退,镇痛药物的用量也 显著减少。这一方法一经问世,就引起了众多学者 的关注[.&],并提出了疑问:蛛网膜下腔注射甲基强 的松龙会引起脑膜炎、马尾综合征、神经根炎、难治 性头痛、尿潴留等一系列并发症,用这一有创性的方 法值不值得?123456 等认为,所有这些并发症都只 是理论上的一种可能性,他们做了 +:: 例病人,没有 一例发生并发症,当然治疗前一定要同病人交待清 楚所有这些并发症,包括有生命危险的可能,并征得 病人同意。我们认为,123456 这一方法是一种非常 有意义的尝试,虽然有各种理论上的并发症,但对于 难治性病例,它为我们提供了一种新的治疗手段。 (7)&;刀治疗[.8],主要用于顽固性三叉神经痛, 放射集中在三叉神经根部,有效率达 77,。目前这 方面的报导尚不多,有待进一步的观察。 (&)射频热凝术治疗,在治疗三叉神经痛方面 已经有较成熟的经验,但治疗带状疱疹后神经痛方 面,国内外尚无正式的文献报导。我院疼痛中心曾 经用射频仪治疗一例胸部带状疱疹后神经痛病人, 但效果不理想。分析原因主要有以下几个方面:# 射频仪使用的针比较粗,在寻找肋间神经时有所顾 忌。$由于不能使用局麻药,穿刺时间较长时,病人 难以忍受。射频热凝术同一般的神经阻滞不同,它 需要非常准确的定位,因为它不能象局麻药一样扩 散。不管怎样,射频热凝术仍然是一种很有前途的 方法。 参 考 文 献 .< =4>3?> @A% BCD45E?F 65 3G? ’454(?’?53 2H 5?I>2; J43G6E J465% !GKF L?C M?G4N69 =965 # B’,+$$., .+!77: O 7&-% + < P4>25 M% #?I>2J43G6E J465% AG? 925( J43G H>2’ ’?EG456F’ 32 ’?EG456F’;N4F?C 3>?43’?53% B5?F; 3G?36F3,+$$$,7-!0:Q O 0Q8% 0 < R4*945C?> BS% AG? 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Y2I>549 2H !465 L?C6E65? +$$+,Q,(+) !"! #$! % #$"& ’( ) *+,-. /& 0,1.,2 32 +456748, 9,:;,8.7 ;6.< 6<= ;3+89,:;,8.7 <,4:61>.6 ?.89 :,;,68,= 6;;1.768.3< 32 ’(@ 1.=376.<, 7:,6A& /6+4.& #((’,$"! ’#($ % ’#("& ’’) B:>322 CD& E,? 6<61>,+.6 23: <,4:3;689.7 ;6.<: 89, 1.=376.<, ;6879& C1.< F G6.<,#(((,’H(# I4;;1)! IH# % HH& ’#) J386<. E& *<8:689,761 A,89K1;:,=.<.+313<, 23: ..6& E D<>1 F /,= , #(((,M$M! ’!’$ % !’"& ’M ) N6:3< 0& G,:.;9,:61 <,4:3;689.7 ;6.<: 2:3A A,796<.+A 83 +KA;83A+& C1.< F G6.< ,#(((,’H (#+4;;1)!I’# % #(& ’$ ) O,?,K B& *<8:689,761 A,89K1;:,=.+313<, 23: ;3+89,:;,8.7 <,4:61>.6& E D<>1 F /,= #((’,M$$ !’PQ"& ’!) R68+3< CG& S9, 8:,68A,<8 32 <,4:3;689.7 ;6.<: 6<8.=,;:,++6<8+ 6<= 3;.3.=+& C1.< F G6.< ,#(((, ’H(# I4;;1)! 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