·综! ! 述·
带状疱疹后神经痛的研究进展
何荣芝! 高崇荣
(广州医学院第二附属医院麻醉科,中华疼痛学会第一临床中心,广州 "#$%&$)
! ! 近年来随着对带状疱疹后神经痛(’()*+,-’,*./
’0.1,简称 234)的发病机理的深入研究,对 234
的预防和治疗都有较大的突破。
#5 发病机理
60-*,-认为主要是由于局部炎症反应而不是神
经轴突的破坏,这个炎症反应涉及到快钠通道 789
4:的调节,引起异常的放电从而产生疼痛[#]。此
外,由于外周神经的损伤,整个神经轴都有不同程度
的变性。;0-(1[%]将 234的机理归成四点:(#)伤害
性感受器病理性敏感化,中枢发生继发性改变,脊髓
处于高激惹状态,一些机械感受器传入的冲动(如
轻触觉)变成痛觉信号。(%)痛觉超敏皮肤区伤害
性感受器被选择性削弱,温度和痛觉感受严重受抑
制,但轻度运动性机械刺激却产生严重疼痛(运动
机械性痛觉超敏)(<)神经干持续性的炎症反应使
初级传入感受器产生异位电活动并导致自发性疼痛
和痛觉超敏。这种作用受到肿瘤坏死因子 ! 的调
节。(=)神经受损后,交感神经系统可与传入神经
元形成异常耦联,交感系统的活动可进一步引起致
敏伤害感受器的活动,增强痛觉和痛觉超敏,这种病
理性的相互作用是通过交感神经系统末梢释放的去
甲肾上腺素和传入神经膜上新
达的受体起作用
的。>0?@01A,-[<]认为 234可能是一种幻肤痛,他用
放免法测定 < 个月前曾患带状疱疹的受试者皮肤内
残留神经突的浓度,发现有 234的受试者神经突的
数量多数低于 &=$ 个 B 7% 皮肤,而无 234 的受试者
神经突的数量多数高于 &C$ 个 B 7%皮肤,所有表皮
内的轴突都是伤害性感受器。因此,234 可能是一
种“幻肤”痛(’+01*(79)?.1)。患带状疱疹的病人,
皮肤内的神经突数量必须低于 &"$ 个 B 7%皮肤面积
的密度,才会引起 234。有人[=]进行了深入的研
究,从离子水平探讨 234 的机理,他用带状疱疹病
毒感染鼠背根神经节,测定神经细胞内 60% D浓度,
发现基础 60% D浓度增加,神经元对去甲肾上腺素的
反应更敏感,60% D对去甲肾上腺素的反应也更高。
总之,带状疱疹后神经痛的发病机理是非常复杂的,
不同的个体有着不同的发病机理。作者曾治疗一位
带状疱疹后神经痛病人,我们用局麻醉药阻断肋间
神经,病人疼痛立即缓解,这说明该病人并不是“幻
肤痛”。有些病人由于长期的疼痛,在行为心理方
面也发生了改变。因此我们必须认识到其复杂性,
才能通过各种途径来治疗。
%5 临床治疗
(#)药物治疗:"抗抑郁药 这是应用最广泛的
一类治疗 234药物,是临床第一线药物,常用的有
阿米替林和去甲替林,疗效可达 "$E,去甲替林副
作用比阿米替林少。近年来 "9羟色胺再摄取抑制
剂也较常用,疗效与阿米替林相似,而且副作用少。
# 抗癫痫药,常用的有卡马西平和苯妥英钠。在这
类药中近来引进了一种新药加巴喷丁(F0G0’,19
*.1),被认为是目前治疗 234最有前途的药物之一。
它是一种 F:;:类似物,效果确切,副作用少,与其
它药物的相互作用也少。主要的机理是减少谷氨酸
能神经的传导,改善 F:;: 能神经的传导,与电压
依赖性钙离子通道相结合,阻止钙离子的内流["]。
也有人认为[&],加巴喷丁的镇痛作用与阻止 4HI:
受体激活有关,因为谷氨酸能神经亚型 :H2: 和神
经肽触发细胞内 60% D释放,从而拔掉了 4HI:受体
上的镁离子塞子,允许 60% D向细胞内流动,60% D作
为第二信使,诱导蛋白激酶、磷脂酶 6和 4>合酶的
产生和原致癌基因的表达。4HI:受体的激活增加
伤害性感受系统的反应性,加巴喷丁作用于突触后
背角神经元处的电压依赖性 60% D通道,防止 4HI:
受体的激活。它的主要副作用有头晕、嗜睡、共济失
调,一般在 % J < 周后逐渐消失。$4HI:受体拮抗
剂,代表药物为氯胺酮,可全身用药,也可局部应用,
一般不作为首选药,可尝试用于一些难治性病例。
有人报道 4HI:的另一个拮抗剂 7,701*.1,[C]无治
疗作用。%利多卡因,有四种剂型:针剂、片剂、乳剂
和贴剂。;0-01(1)?.[K]等静脉输注利多卡因治疗
·"$#·中国疼痛医学杂志 6+.1,), L(M-10@ (N 20.1 H,A./.1, %$$%,K,(%)
!"#,具体用法:$% &’( ) *(,+ 小时内用完,可明显减
轻疼痛和痛觉超敏。更大剂量的利多卡因,治疗效
果提高不明显,而全身毒性却明显增加。门诊病人
可口服美心律,乳剂和贴剂局部应用,被认为是一种
革命性的新药,它和加巴喷丁一起被认为是未来治
疗 !"#的希望之星。贴剂浓度为 &,[-],乳剂浓度
为 .$,[.$],重复用于患处皮肤,可明显减轻疼痛,
由于血药浓度很低,使用非常安全。它的作用机理
为阻止钠通道,降低外周伤害性感受器的敏感性和
中枢神经系统的兴奋性[..]。副作用为局部灼热感,
有些病人刚开始用时,觉得疼痛有加剧的倾向,应事
先告知病人,价格昂贵也是它的一个缺点。!其它
一些局部应用药物,常用的有辣椒素,前列腺素 /.
乳剂,可乐定乳剂,临床上有一定的治疗价值。"阿
片类药物,可作为难治性病例的二线药,只要调整好
药物剂量,并与其它药物合用,效果还相当可观[.+]。
(+)神经阻滞,在带状疱疹早期应用效果非常
好,可治疗带状疱疹痛并预防 !"# 的发生,其机理
为[.0]:#亲神经的疱疹病毒是通过逆行轴突方式进
入神经系统的,逆行轴突转运本是神经系统细胞交
换信息的通用而重要的生理机制,在带状疱疹的发
病过程中实际上是亲神经病毒滥用了这种机制,神
经阻滞阻止了病毒的逆行转运,急性期可预防 !"#
的发生。$阻断疼痛的恶性循环。%阻断交感神
经,支配脊神经的营养血管扩张,神经营养状况改
善。颌面部带状疱疹可行星状神经节阻滞和 )或三
叉神经分支阻滞,躯干四肢带状疱疹可硬膜外阻滞
或椎旁神经阻滞。
(0)鞘内注射甲基强的松龙,这一用法首先由
日本学者 123456[.7]使用,并在新英格兰医学杂志上
介绍了方法:蛛网膜下腔注射醋酸甲基强的松龙
8$’(和 0,利多卡因 0’9,每周一次,最多四次,随
访二年,发现患者痛觉明显减退,镇痛药物的用量也
显著减少。这一方法一经问世,就引起了众多学者
的关注[.&],并提出了疑问:蛛网膜下腔注射甲基强
的松龙会引起脑膜炎、马尾综合征、神经根炎、难治
性头痛、尿潴留等一系列并发症,用这一有创性的方
法值不值得?123456 等认为,所有这些并发症都只
是理论上的一种可能性,他们做了 +:: 例病人,没有
一例发生并发症,当然治疗前一定要同病人交待清
楚所有这些并发症,包括有生命危险的可能,并征得
病人同意。我们认为,123456 这一方法是一种非常
有意义的尝试,虽然有各种理论上的并发症,但对于
难治性病例,它为我们提供了一种新的治疗手段。
(7)&;刀治疗[.8],主要用于顽固性三叉神经痛,
放射集中在三叉神经根部,有效率达 77,。目前这
方面的报导尚不多,有待进一步的观察。
(&)射频热凝术治疗,在治疗三叉神经痛方面
已经有较成熟的经验,但治疗带状疱疹后神经痛方
面,国内外尚无正式的文献报导。我院疼痛中心曾
经用射频仪治疗一例胸部带状疱疹后神经痛病人,
但效果不理想。分析原因主要有以下几个方面:#
射频仪使用的针比较粗,在寻找肋间神经时有所顾
忌。$由于不能使用局麻药,穿刺时间较长时,病人
难以忍受。射频热凝术同一般的神经阻滞不同,它
需要非常准确的定位,因为它不能象局麻药一样扩
散。不管怎样,射频热凝术仍然是一种很有前途的
方法。
参 考 文 献
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认知对慢性疼痛病人影响的实验研究
作为一种对外界伤害性刺激的主观感受,疼痛和注意、记忆等中枢神经系统的高级活动间必然存在着密
切的联系。正如我们所知,疼痛对人的注意力会有很大影响,一旦身体某个部位发生疼痛,必然会吸引人的
注意力。但注意和暗示等又会对疼痛产生什么样的反作用呢?随着认知 U行为理论的发展及认知 U行为方
法在慢性疼痛治疗中的广泛应用,已发现人们对疼痛所作出的负性(7686+8:3;9.V.<> 6;;:6.+61+)及由此引
发的对疼痛的注意和相应的行为反应,在慢性疼痛的维持中发挥了重要作用。I.5K11, 03=, 等通过下面的实
验,就注意、暗示等对慢性疼痛的影响做了研究。
在此实验中,以慢性疼痛病人为实验组,以正常人为对照组。实验开始前,将对照组随机分为 M 个小组,
分别被给予如下提示( 165,11.<>):6&实验目的为测试上肢肌力,5&实验目的为测试对疼痛的忍耐能力,7&将进
行握力实验。实验组和对照组分别顺序进行以下 $ 项操作:(’)握力实验( +W4,,V.<> =K<6A3A,8,:):被试者
以一恒定的力量持续握握力计以产生痛觉或不舒适的感觉,测量受试者持续的时间并记录其不适程度。
(#)认知实验(=.7938.7 1.+8,<.<>):受试者同时听到一个完整的句子和一些作为干扰的单词,要求其从干扰词
汇中分辨出句子。(M)联合实验(73A5.<68.3< 86+-):受试者同时完成(’),(#)两项任务,实验前给予同握力
实验中相同的提示。($)评价:对其在握力实验和联合实验中的疼痛程度进行评价并回忆握力实验持续的
时间及不适程度。
实验者采用方差分析等统计学方法对结果进行分析后发现:(’)实验组在握力实验中持续的时间短于
对照组,但在联合实验中,当加入一些分散注意力的因素后,两组的持续时间无显著性差异。这一现象可能
是由于实验组即疼痛患者对刺激给予了更多的注意,使其感到比对照组更痛。当去除了注意力这一影响因
素后,两组的结果趋于一致。(#)实验前给予不同的提示对受试者所作出的痛觉评价无显著影响。似乎暗
示对疼痛感受的影响不大。(M)所有受试者在实验结束后回忆的握力实验所持续的时间均长于实际记录时
间,但回忆的不适程度均较实验同时记录的程度低。此结果与认知行为学中一种较普遍的记忆规律相一致,
即人们对不适经历的回忆均弱于实际感受程度。($)实验组和对照组相比,在认知实验中受干扰单词的影
响较大。似乎疼痛患者的认知能力有某种程度的损害,他们对其他事物的选择性注意能力较差。(!)在握
力实验中,记录受试者用于考虑实验可能有的不良影响的时间,结果表明实验组比对照组更关心其不良影
响。换句话说,实验组比受试组更容易对疼痛刺激作出负性评价。
由此我们可以认为,疼痛患者对疼痛本身有更多的关注,并且对疼痛作出消极评价的倾向更大,当转移
患者注意力后,其对疼痛的感受可以减轻。这提示我们可以通过转移注意力的方法来治疗疼痛。但此实验
结果能否应用于临床的慢性疼痛病人仍需进一步验证。
(G6.<,#((’,"$!’"M % #(M)(黄) 进摘译) 罗) 非校)
·P(’·中国疼痛医学杂志 C9.<,+, F34:<61 32 G6.< /,=.7.<, #((#,Q,(#)