瑞芬太尼与芬太尼在小儿扁桃体和增殖腺切除术中的应用比较

瑞芬太尼与芬太尼在小儿扁桃体和增殖腺切除术中的应用比较 瑞芬太尼与芬太尼在小儿扁桃体和增殖腺切除术中的应用比较 比较瑞芬太尼与芬太尼应用于小儿扁桃体及增殖体摘除术中的有效性和安全性。方法 选择60例行扁桃体及/或腺样体摘除术的患者，随机分为瑞芬太尼组（R）和芬太尼组（F），每组30例。观察麻醉诱导、气管插管时及手术时的心率和血压；记录术毕停药后患儿自主呼吸恢复满意时间、睁眼时间、拔管时间；观察术中及术后麻醉并发症出现情况。结果 两组患儿在麻醉诱导及气管插管时血流动力学变化无明显差异, R组患儿停药后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间均明显较芬太尼组短。结论瑞芬太尼静吸复合麻醉与芬太尼静吸复合麻醉相比，瑞芬太尼在麻醉诱导及气管插管上无明显差别，但术中血流动力学较芬太尼平稳，且苏醒质量更高。 [关键词] 芬太尼/治疗作用；扁桃体；麻醉；小儿 瑞芬太尼是一种人工合成的新型超短效的阿片类药物，在体内容易被血浆和组织中特异的酯酶水解代谢，成人的药代动力学研究显示该药物分布容积小，分布过程迅速，消除半衰期短（3～10min）、血浆与效应器官的平衡半衰期（t1/2Ke0）短仅1.3min左右[1]。正是由于这些特点使得瑞芬太尼在小儿麻醉中具有传统阿片类药物不具有的优点。本研究通过比较瑞芬太尼与芬太尼用于在小儿扁桃体和增殖腺切除术的麻醉，旨在为临床小儿麻醉的更合理应用提供依据。 1 资料与方法： 1.1一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，拟行择期扁桃体和增殖腺切除术的小儿60例，其中男32例、女28例，年龄3～12岁，体重13～35Kg。随机分为瑞芬太尼（R）组和芬太尼（F）组，每组30例。 1.2研究方法 术前常规禁食禁饮，入室前均肌注阿托品0.01mg/kg和鲁米钠2mg/kg。静脉通道建立后，所有患儿均吸纯氧3min。麻醉诱导：静脉注射咪唑安定0.02mg/kg，异丙酚2.0～2.5mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg和 R组用瑞芬太尼 1.5µg/kg，F组用芬太尼3µg/kg，气管插管后接麻醉机机械通气。麻醉维持：两组持续吸入异氟醚1.0～2.5vol％，持续泵注阿曲库铵5µg/（kg.min），R组微泵输注瑞芬太尼0.08～0.15µg/（kg.min），F组持续微泵注芬太尼0.015～0.03µg/（kg.min）。手术开始前3min R组快速追加瑞芬太尼1µg/kg ，F组追加芬太尼1µg/kg。手术结束前10min停异氟醚和阿曲库铵，同时R组瑞芬太尼减为0.05µg/（kg.min），F组芬太尼减为0.01µg/（kg.min），术毕停瑞芬太尼和芬太尼。 1.3 观查指标 术中采用Dash3000多功能监护仪持续监测无创平均动脉压（MAP）、心率（HR）、和脉搏氧饱和度（SPO2）和呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。维持BIS（双频指数）值在50~60，MAP和HR不超过麻醉前基础值的±20%，超过此值R组追加1µg/kg瑞芬太尼，F组1µg/kg芬太尼。术中如出现HR<80次/分（年龄<7岁）或HR<60次/分（年龄7岁以上）持续超过1min则给予阿托品0.01mg/kg；如果血压低于术前基础值的20%持续3min，如麻醉深度过深则减少瑞芬太尼或芬太尼的量以减浅麻醉，并降低吸入麻醉药的浓度，如果5min后仍未上升则给予麻黄碱2～3mg同时加快输液速度。PETCO2维持在35～40mmHg。术中维持液体在5～7ml/kg，晶胶体比例为3:1。 记录诱导时有无胸壁强直及例数；入室后、诱导前1min、诱导后2min、气管插管后2min和手术开始后5min、30min的MAP和HR；同时记录术毕患儿自住呼吸恢复时间、刺激睁眼时间、气管拔管时间（停药至拔管时）及躁动情况，同时记录患者苏醒期并发症例数：喉痉挛、呼吸抑制（SpO2<90%、恶心呕吐等）。术后24h随访恶心呕吐躁动情况。 1.4统计分析 采用SAS 9.0统计软件分析结果，计量资料以均数±差（ ±s）示，组间比较用采用重复测量数据的方差和t检验；计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般资料 两组年龄、性别、体重及麻醉时间差异均无统计学意义。 2.2两组术中血流动力学比较 诱导后2min、插管后2min的血流动力学变化无差异（P>0.05），手术后5min、30minR组患儿血流动力学相对平稳，F组患儿血流动力学变化较大，两组血流动力学变化差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。 3 讨论 小儿扁桃体和增殖腺切除术由于其麻醉特殊性在于手术时间不长，但又需要一定的麻醉深度，同时术毕口咽部有残存的积血和分泌物，为防止反流误吸要求尽可能将血液和分泌物吸干净。瑞芬太尼是超短效的阿片类药物，在体内容易被血浆和组织中非特异的酯酶水解代谢，同时其药物半衰期短等特点使得其在在小儿短小手术的麻醉中有广阔的应用前景。本研究显示靶控输注瑞芬太尼复合低浓度异氟醚应用于小儿扁桃体和增殖腺切除术的麻醉时具有可控性强，术毕患儿苏醒快，并发症少，提高了麻醉的有效性和安全性。 Glass等 [1]报道瑞芬太尼的镇痛效价要高于芬太尼。口、咽喉气管等部神经分布丰富，刺激这些部位可以反射性引起交感肾上腺系统兴奋，引起血液中儿茶酚胺浓度升高，造成心动过速和血压升高。本组临床资料结果显示瑞芬太尼和芬太尼均能有效控制气管插管应激反应，二者无明显差异，这与Peter J等 [2]报道一致。同时结果显示：手术开始后5minF组的心率和MAP均较R组增加（P<0.05），手术后30minR组的血流动力学明显较F组平稳（P<0.05），说明瑞芬太尼比芬太尼更能抑制手术刺激所致的心血管反应，这可能与其抑制去甲肾上腺素和糖皮质激素的分泌有关[3]。 本组资料显示R组靶控输注复合异氟醚吸入组的患儿术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开手术室时间均早于F组。患儿能按指令或自主的咳嗽咯痰，增加了这类手术围术期的安全性。但是由于瑞芬太尼作用消失快，停药后患儿很快出现疼痛甚至躁狂，提示应较早使用术后镇痛药物如曲马多。 肌肉僵直和术后呼吸抑制是芬太尼类药物较常见的并发症，瑞芬太尼与芬太尼相比较，因为其起效较快故发生率较芬太尼高且与输注速度及浓度有关[4，5]。本研究R组和F组均无患儿发生肌肉强直，这与我们的输注速度和药物均稀释后输注有关。同时R组无术后呼吸抑制发生，F组有2例发生呼吸抑制，经面罩加压给氧辅助呼吸后好转，安全送回病房。两组均有2例术后出现恶心呕吐，经充分吸引后安全送回病房，这与有关[2]报道大体一致，提示我们有必要在这类患儿麻醉结束前给予必要的止吐药物。 总之，本组资料显示瑞芬太尼在小儿扁桃体摘除术的手术麻醉效果方面比芬太尼更具有优越性，其表现在可控向强、起效迅速、作用时间短、镇痛作用显著、对循环干扰小、恢复迅速、无蓄积、不良反应少，可安全有效的应用于小儿扁桃体摘除术的麻醉。