全膝关节表面置换术治疗膝关节重症骨关节炎

全膝关节面置换术治疗膝关节重症骨关节炎 全膝关节表面置换术治疗膝关节重症骨关节炎 探讨人工全膝关节表面置换术（total knee arthopasty. TKA）治疗膝关节重症骨关节炎的临床 疗效。 方法 2005-01/2009-02应用全膝关节表面置换术治疗全膝关节重症骨关节炎患者11例，男7例，女4例，年龄55～76岁，平均64岁；均有严重疼痛、活动受限、6例跛行，5例扶拐行走。术前屈曲受限5例，伸直受限6例；膝内翻畸形8例，角度15°~40°，平均膝内翻25.1°，膝外翻畸形3例，角度10°~16.5°。按TKA原则施术，重建膝关节负重力线，截骨达到伸屈间隙相等，维持软组织平衡，保持髌骨中置位，获取膝关节充分活动度。 结果 伤口愈合不良与下肢深静脉血栓形成各1膝治愈，无感染， 平均随访2.3年，按HSS评分，疗效评定为优4例，良4例，尚可3例。优良率72.7%。术后疼痛和跛行明显改善，膝关节平均活动度由术前56°（30°~98°）改善到95°（60°~118°）。 结论 对有疼痛、畸形和功能障碍，年龄在55岁以上的重症骨关节炎患者，选择TKA治疗，疗效满意。 退变性膝关节关节炎严重时，关节软骨磨损破坏，尤以内侧明显，出现变形，膝内外翻，导致膝关节疼痛、畸形和功能障碍，影响生活起居，晚期的致残率较高，危害患者的身心健康。人工全膝关节表面置换术是一种根治性的治疗方法。2005-01/2009-02，应用全膝关节表面置换术治疗重症膝关节骨关节炎11例，临床疗效满意，现如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组11例患者中，男7例，女4例；年龄55~76岁，平均64岁。左膝关节6个，右膝关节5个。均有严重疼痛、活动受限、6例跛行，5例扶拐行走。术前屈曲受限5例，伸直受限6例；膝内翻畸形8例， 角度15°~40°，平均膝内翻25.1°，膝外翻畸形3例，角度10°~16.5°。术前11例均行X线摄片与CT检查，膝关节局部均存在股胫关节间隙不对称性变窄，内侧为甚，软骨下骨密度增高和骨赘形成，关节边缘增生硬化，软骨下囊性变并有高密度骨性边缘。7例可见膝关节腔有骨性游离体。术前膝关节平均活动度56°（30°~98°），所有患者均为首次行膝关节置换术。均选作国产膝关节表面后稳定型假体。术后病理检查证实11例均为骨关节炎。 1.2 手术方法 持硬麻醉，上气压止血带，膝关节前正中纵切口15cm左右，于髌骨内侧切开关节囊进入，翻转髌骨并屈膝，切除滑膜、半月板及前后叉韧带，咬除股骨远端和胫骨近端骨赘，对内翻畸形患者给予适度剥离胫骨干骺部内侧，切除胫骨平台骨赘，松解膝关节内侧挛缩结构，内翻角度较小的仅行关节囊软组织松解及增生的骨赘切除，内翻畸形较大的需要做连同内侧副韧带附着点及鹅足腱的松解；有屈曲挛缩畸形者则重点松解后关节囊，清理后关节囊骨赘及游离体，以达到内外侧软组织平衡。采用髓内定位法行股骨前侧及远端截骨，截骨厚度8cm，保证外旋3°，外翻5~7°，然后模具引导下行股骨后斜、远端、前斜和前侧截骨。采用髓外定位法行胫骨近端截骨，胫骨切骨时注意胫骨解剖轴、平台后倾角及切面的旋转位置，还需根据膝关节的屈伸受限程度调整切骨厚度；在胫骨截骨面上放置定位器打孔，该孔尽可能放置于胫骨髁中央，胫骨金属假体前正中线应与髌韧带中内1/3处相一致；试模测试屈曲和伸直膝关节间隙对称，软组织平衡，活动良好。清除髌骨周围骨赘并去神经化或髌钳固定，磨削作假体置入床准备。分别按所测结果选择适当股骨髁、胫骨假体及合适厚度的胫骨平台假体；试行安装股胫骨关节测试假体，调整间距与内外平衡，要求过伸5°，屈膝达130°；按测定型号置入膝关节假体，骨水泥固定，最后置入假体衬垫，测试髌骨活动轨迹至髌骨活动轨迹良好。充分止血，冲洗，伤口置引流管，逐层缝合切口。 1.3 术后处理 术后输液输血，纠正贫血和电解质、酸碱失衡，常规应用抗生素4~5d，适当应用抗凝药物7~10d，预防下肢深静脉血栓形成；48h内拔除引流管并做引流管末端细菌培养，根据培养结果决定给予调整或停用抗生素；术后第2d或第3d开始使用下肢功能锻炼器（CPM）进行功能锻炼，活动范围由小到大，逐渐增加，初次活动范围0°~40°，每次1h，每天2次，每2天增加10°~20°，直至患者感到明显疼痛时为止。每次连续活动时间不宜过长，避免加重切口部位炎性反应，活动范围必须到位，同时指导患者积极进行股四头肌及其他肌肉的主动收缩和肌力锻炼、膝关节专门的被动伸直锻炼，以预防膝关节伸直受限，争取在1周内达到关节伸屈0°~120°；术后3d先让患者在床上或床边行坐位锻炼，待患者适应后再行站立，术后5天左右即可下床行走，加强下肢肌肉协调性训练。 1.4 评价标准 本组11例出院后定期门诊随访复查，膝关节评分采用HSS评分标准[1]，满分为100分，包括疼痛30分、功能22分、关节活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及稳定性10分；使用支具或有关节伸直滞缺应减分。总分＞85为优，70~84分为良，60~69分为尚可，＜60分为差。 2 结果 本组11例患者术后均得到随访，随访时间为1 ~4年，平均随访2.3年，伤口愈合不良的1例，经治疗后关节功能尚可；最后一次随访时按HSS膝关节评分标准评分[1] ，将疗效评定为优（＞85分）4例，良（70~84分）4例，尚可（60~69分）3例，优良率72.7%。置换后膝关节在疼痛、关节功能及活动度方面均有明显的改善。膝关节平均活动度由术前56°（30°~98°）改善到95°（60°~118°）。末次随访膝关节的膝内翻畸形亦由术前的15°~40°矫正至 0°~7°。11例患者行走步态基本正常，能独立上下楼梯及完成坐位与站立动作。 3 讨论 3.1 适应证的选择 膝关节表面置换术被认为是治疗末期或严重膝关节骨关节炎最有效、最成功的手术之一[2～8]。手术适应证选择是否正确影响着临床治疗效果。不论何种原因只要是膝关节严重疾病有疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经保守治疗无效或效果不显著的病例均可行膝关节表面置换术。重症膝关节骨关节炎伴膝内外翻畸形、类风湿性关节炎伴强直挛缩、创伤性或非化脓性关节炎，如晚期膝关节结核等都是TKA的适应证。但本组11例均选择膝关节侧副韧带结构尚好，肌肉力量平衡，皮肤条件较好的重症骨关节炎患者，对骨缺损大或严重骨质疏松或关节韧带松弛不稳者都慎重选择。对于膝关节周围肌肉瘫痪、活动性化脓性感染、膝关节已长期融合于功能位而没有疼痛和畸形等症状者，都不作TKA。患者年龄最好大于55岁；体重要求不能过重，同时根据患者年龄、性别、病程和关节使用情况作出选择；还让患者充分认识假体可能发生松动和其他并发症，取得充分理解和合作。 3.2 影响疗效的因素 影响人工膝关节表面置换疗效的因素较多[8～11]，包括手术适应证的选择、术前膝关节HSS评分、使用假体类型、手术技术操作、术后康复锻炼，其中手术操作是成功的关键。本组原则上术中试模测试膝关节间隙时，膝关节一定要能伸直，外翻角5°~7°，内、外翻加压的开口小于5mm。如果膝关节过紧，不能完全伸直，术后无论怎样锻炼，也很难伸直。精确测量下肢力线、膝内翻角度和内旋角度，为手术矫形提供重要依据。术前仔细评估患者的关节畸形程度，使用测量，可大大减少手术的困难程度。对于膝关节骨关节炎患者来说主要是膝内翻畸形，因此我们要很重视矫正内翻畸形；有学者研究测量胫骨平台后倾角范围是1.5°~22.5°，个体差异很大，应根据术前测量患者双膝后倾角，根据每例具体情况，决定术中胫骨平台的截骨角度[10]；软组织平衡是全膝关节置换术中最重要的操作步骤，对术后关节活动度及稳定性有很大影响，特别是对于膝关节伸屈挛缩和外翻畸形等主要是进行软组织的松解为主。有研究表明[11]，术后疗效与术前膝关节HSS评分、疼痛和功能评分呈正相关；并发症的发生对术后疗效有明显的负面影响。 3.3 并发症的防治 随着全膝表面置换假体设计技术的改进,手术安装操作技术与无菌技术的提高,有效抗生素的应用，TKA术中神经血管损伤、术后感染【12】、胫骨与股骨假体的并发症已日渐减少，但髌股关节并发症和下肢深静脉血栓形成仍然常见。有学者【13】报道TKA术后髌股关节并发症发生率在4%~41%，TKA到翻修术后髌股关节并发症高达45%，主要有髌骨脱位、髌骨骨折、假体磨损松动、髌骨弹响等。本组11例在假体选择和安装技术上为取得良好的髌骨运动轨迹以及正常的矩形的伸屈关节间隙，在股骨外旋截骨时采取后髁连线、髁间连线、Leo-White-side线与关节间隙定位法综合参考定位，同时胫骨假体安置的时候严格依照胫骨结节中内1/3与后交叉韧带胫骨附着点连线作为平台假体的旋转轴线，这些都可以有效避免假体旋转对位排列不良。虽然没有计算机辅助的导航系统精确，使用导航能获得更好的旋转对线[14~15]，但我们使用传统技术，也有效防止了各种原因所致的髌股关节运动轨迹异常，也就有效防止了髌股关节并发症的发生。 下肢深静脉血栓形成的发生率在欧美高达48%~60%，亚洲也达10%~30%[16]。静脉血流缓慢，静脉血管壁损伤及血液高凝状态，均易导致深静脉血栓，多普勒超声有助于诊断，静脉造影可以清楚看到血栓的部位及大小，治疗主要是药物溶栓、介入溶栓和手术取栓，鉴于深静脉血栓有导致肺栓塞的致命危险，故对高危患者应预防为首位，首先手术操作应轻巧、精细；避免在腘窝或小腿下单独垫枕；鼓励患者尽早开始经常的足趾主动活动；并多做深呼吸及咳嗽动作；尽可能早期离床活动；使用足底静脉泵和间歇充气加压装置促使下肢静脉回流加速。还应采用药物预防，低分子肝素已作为预防性抗凝治疗的首选药物。 术后CPM功能锻炼可缓解疼痛，促进伤口愈合及软组织修复，减少深静脉血栓形成和渗出，恢复关节最大活动度，防止关节粘连，在应用CPM锻炼的同时还应进行主动的肌肉锻炼。关节功能锻炼以练屈曲为主，但也不忽视伸膝训练。出院时膝屈曲应达90°，这是基于生物力学观察、正常步态摆动期需要屈曲65°~70°，上下楼梯90°，而从矮椅子容易站起或系鞋带则需105°。分析本组膝关节活动范围不良的3例患者，其原因：①1例术前疼痛及内外翻畸形明显而屈伸活动范围受限不严重，没有意识到术后的关节粘连会导致活动范围的丢失和减少会给他们生活上带来哪些不便，因而对术后功能锻炼重视不够，虽然术后2周可练习至90°，出院后由于没有继续功能锻炼而使活动角度丢失；②1例患者因术后疼痛而不配合功能锻炼。鉴于很多患者对术后功能锻炼的重要性认识不够，故应对患者进行术前健康教育；③1例术后没有人积极督促患者锻炼，没给配备专门的康复医生指导锻炼。