痤疮的病因及治疗进展_殷迪

药, 2007, 39( 1): 9. [ 23] � 张焕标,王惠心, 张育勤. 激光穴位照射治疗单纯性肥 胖 384例 [ J] .江苏中医, 1998, 19( 5): 37. [ 24] � 宋秀珍,吉 � 阳. 头针胃区与体针结合治疗单纯性肥胖 72例疗效观察 [ J].中级医刊, 1998, 33( 6) : 56. (收稿日期: 2008�11�14) � � 文章编号: 1673�2995( 2009) 03�0166�04 �综 � 述 � 痤疮的病因及治疗进展 Progress on study of the pathogenesis and treatment of acne 殷 � 迪,牛松青* � (吉林医药学院人体解剖学教研室,吉林 吉林 � 132013) 摘 � 要: 痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,多发生在面部和胸背, 常表现为粉刺、丘疹、脓疱、 结节、瘢痕。近年来, 国内外的学者纷纷研制出治疗痤疮的药物,包括中药和西药,已取得一些进展。在此就痤 疮的病因、发病机制及痤疮的治疗进展加以综述。 关 � 键 � 词: 痤疮;病因; 治疗进展 中图分类号: R758. 73+ 3� � � 文献标识码: A � � 痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤 病,好发于青春期,因此也被称为 �青春痘 �。痤疮多 发生在面部和胸背等皮脂溢出部位, 常表现为黑白粉 刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕。痤疮是一种皮肤病,一直 困扰着许多年轻人,国外研究表明, 12~ 24岁的青少 年痤疮发病率高达 85%。近年来, 国内外的学者纷 纷研制出治疗痤疮的药物,包括中药和西药。在此就 痤疮的病因、发病机制和治疗进展加以介绍。 1� 痤疮的病因和发病机制 � � 痤疮是由多种因素引起的皮肤病,发病原因比较 复杂, 其发病机制目前尚未完全清楚,多与雄激素、痤 疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管的异常角化、环境 因素及遗传等因素有关 [ 1]。 1. 1� 雄激素 皮脂腺主要受雄激素调控,痤疮与雄激素水平的 增高息息相关。青春期雄激素分泌增高或雄、雌激素 水平失衡,雄激素水平相对增高。皮脂腺细胞中存在 一些特异性还原酶,特别是 5��还原酶。这些酶可使 雄激素转化为双氢睾酮 ( DHT)和睾酮, 后者与高亲 通讯作者: 牛松青 ( 1959- ) ,男 (汉族 ) ,教授,硕士. 作者简介: 殷 � 迪 ( 1982- ) ,女 (汉族 ) ,助教,硕士. 和力的雄激素受体蛋白结合, 结合后进入细胞核,调 控基因表达, 引起皮脂腺细胞的增生和皮脂分泌增 多,影响毛囊皮脂腺导管的角化。在这一系列环节中 雄激素水平升高、特异性还原酶活性增强, 以及靶细 胞受体亲和力增强等, 均可引起皮脂腺的分泌亢 进 [ 2 ]。研究表明,皮脂腺本身对雄激素敏感性增加, 导致皮肤组织内 DHT合成增多是痤疮发病的重要原 因 [ 3 ]。男性分泌的性激素主要是雄激素, 所以患有 痤疮的男性发病症状比女性严重。女性月经前期雌 激素水平降低,雄激素 /雌激素比值升高,使得雄激素 睾酮相对升高,从而致使痤疮发生或加重, 月经过后 症状会得到一些缓解。毛囊皮脂腺导管在雄激素作 用下发生过度角化毛囊壁肥厚, 皮脂排泄受阻, 毛囊 壁上脱落的上皮细胞增多与皮脂混合堵在毛囊口内 形成粉刺,暴露在毛囊口外的顶端, 经过空气的氧化 作用,黑色素的沉积,尘埃的污染,紫外线的幅射而变 色形成黑头粉刺。 1. 2� 毛囊皮脂腺导管的异常角化 研究发现, 在毛囊皮脂腺导管有雄激素受体 (AR )和 5��还原酶,后者能使睾酮转化为二氢睾酮, 提示它能影响导管的角化过程。越来越多的证据表 明,细胞因子与痤疮的发生、发展和持续状态起着一 定的作用。 IL�1�可能通过两种途径引起角质形成 �166� 第 30卷 � 第 3期2009年 06月 � � 吉 � 林 � 医 � 药 � 学 � 院 � 学 � 报Journal� o f� Jilin� M ed ica l� Co llege� � Vo.l 30� No. 3Jun. 2009 � � 细胞过度角化: 一是通过信号传导系统直接作用于 IL�1�受体, 角质形成细胞的 IL�1�的表达调控了 IL�1的作用;二是通过刺激诱导其他生长因子的释放 起到了间接作用 [ 4�5]。角质形成细胞缺乏维生素 A 导致上皮细胞过度增殖及角化过度, 皮脂分泌越多, 上皮细胞内维生素 A浓度越低, 其依据是维生素 A 治疗痤疮有效,尤其是异维 A酸治疗更有效; 全反式 维 A酸可以调节体外培养的皮细胞分化生长 [ 6]。 1. 3� 痤疮丙酸杆菌 痤疮丙酸杆菌对痤疮的发病起一定的作用,痤疮 丙酸杆菌是革兰氏阳性、不能动的杆菌, 在厌氧环境 可分离出来,近中性环境中生长最快, 在 pH � 5或� 8的环境中则受到抑制。皮脂为毛囊内正常寄生菌 痤疮丙酸杆菌的生长提供物质基础 [ 1]。痤疮丙酸杆 菌在皮脂中大量繁殖, 释放多种酶类,其中有生物活 性的酶有脂酶、蛋白酶、透明脂酸酶, 这些酶类可以分 解皮脂中甘油三酯产生游离脂肪酸及一些低分子多 肽。游离的脂肪酸可刺激毛囊壁引起炎症,同时刺激 毛囊皮脂腺导管增生及角化过度, 导致皮脂分泌受 阻,排泄不畅。游离的脂肪酸和这些低分子多肽可趋 化炎症细胞,后者产生的水解酶可使毛囊壁损伤、破 裂,毛囊壁上脱落的上皮细胞溢入真皮会进一步加重 炎症反应,使痤疮恶化。 1. 4� 其他因素 痤疮的发病与遗传有关,其发病情况与家族其他 成员相似。环境因素也会导致青春痘。空气污染物、 灰尘黏附于脸部肌肤,日晒、湿度过高,都会加重青春 痘的病情;平时不良的生活习惯, 如托腮、睡眠不足、 情绪不佳、压力过大、食用辛辣刺激性食物,都会导致 皮肤抵抗力的下降, 皮肤自我修复能力降低, 使痤疮 恶化。服用一些药物,如糖皮质激素、抗癫痫药、某些 抗结核药等也能引起痤疮。某些化妆品会阻塞毛孔, 工业用油、多氯联苯等也都可能引起痤疮。 2� 痤疮的治疗 2. 1� 一般处理 皮肤表面会有灰尘、皮肤排泄物、细菌等黏附, 这 些物质都会堵塞毛囊口, 因此清洗皮肤是非常重要 的。应用温水洗脸, 早晚各一遍。不要用热水洗脸, 因为热本身就是刺激, 会使皮脂腺分泌增加, 同时会 带走肌肤的水分,洗脸后有一种紧绷感; 也不要用冷 水洗脸,冷水也会刺激皮肤, 毛孔不能完全打开, 灰 尘、皮肤排泄物会继续残留在毛囊内。 饮食上注意调整 [ 1 ] ,以清淡饮食为主, 避免吃辛 辣刺激食物, 控制脂肪和糖类以及螃蟹、虾等海生类 食物,多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素的食物; 学 习、工作注意劳逸结合, 情绪乐观、稳定, 心情舒畅可 使副交感神经处于正常兴奋状态, 皮肤血管扩张,代 谢旺盛, 加速表皮角质的脱落,加快皮肤代谢物的排 泄;保证充足的睡眠和良好的睡眠习惯, 对于维持皮 肤的更新和功能起着重要的影响;加强体育锻炼可增 强皮肤携氧能力以及对外界环境的适应能力。以上 因素,对于痤疮患者的皮肤修复起着不容忽视的作 用。 2. 2� 药物治疗 2. 2. 1� 抗雄激素 螺内酯可选择性地破坏性腺和肾上腺的细胞色 素 P450酶系统,抑制雄激素生成酶的活性,从而减少 雄激素的产生 [ 7]。同时, 螺内酯还是一种 DHT受体 竞争抑制剂, 减少 DHT与雄激素受体蛋白结合, 基因 表达下降,引起皮脂分泌减少。其不良反应为男性乳 房发育、性欲减退,女性月经紊乱、乳房胀痛, 与口服 雌激素联用可减少不良反应。 西咪替丁可与 DHT竞争雄激素受体,但不影响 血清雄激素水平, 其抗雄激素作用弱于螺内酯 [ 7 ]。 螺内酯和西咪替丁一般不作为常规用药,主要用于严 重的痤疮患者。 糖皮质激素 [ 1 ]主要抑制肾上腺和卵巢雄激素的 产生,小剂量的泼尼松或地塞米松具有抗炎作用。小 剂量的糖皮质激素,如泼尼松 5 mg /d, 可抑制肾上腺 皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮 质激素短期口服用于聚合性痤疮或暴发性痤疮。 2. 2. 2� 抗毛囊皮脂腺导管的异常角化 维 A酸类药物是一组与天然维生素 A结构类似 的化合物, 调节上皮细胞和其他细胞的生长和分 化 [ 1 ] ,调节免疫和炎症过程, 可加速表皮角质的脱 落,保持皮肤的干燥, 对中重度痤疮有明显的疗效。 主要不良反应有致畸、黏膜干燥、肝功能异常等。根 据分子结构的不同,维 A酸类分为 3类: 第一代维 A 酸是天然维 A酸的代谢物,主要包括全反式维 A酸、 异维 A酸和维胺脂。维胺脂成人剂量 50~ 150 mg / ( kg� d), 1天分 2次口服。异维 A酸是人工合成的 药物 [ 8] ,可以抑制皮脂腺细胞的分化, 改善毛囊皮脂 腺导管的过度角化。据报道, 异维 A酸是严重痤疮 或用抗生素治疗效果不好的瘢痕性痤疮的首选药 �167�第 3期 � 殷 � 迪,等. 痤疮的病因及治疗进展 物 [ 9] ,抗生素治疗瘢痕组织是无效的 [ 10] , 颜面部的瘢 痕给人的心理带来严重的伤害, 异维 A酸对于难以 治疗的瘢痕有一定的修复作用 [ 11] , 据美国食品与药 品监督管理局调查, 异维 A酸去除痤疮的有效率高 达 85%。成人剂量 0. 5 mg / ( kg� d), 1天分 2次口 服,出现的主要不良反应, 如皮肤、口唇、眼睛干燥, 高 脂血症,肝功能降低与口服药物的剂量有一定的关 系 [ 12] ,孕妇使用异维 A酸还会造成畸形儿的危险,所 以,孕妇禁用此药物。其他不良反应少见, 用药后出 现抑郁甚至自杀的报道。研究表明, 低剂量的异维 A 酸 0. 15~ 0. 4 mg / ( kg� d)对于中度痤疮患者有效, 不良反应可以降低 [ 7 ]。痤疮是一种慢性疾病, 疗程 不足或不维持治疗都会影响总体疗效。微粉刺是痤 疮最早的皮损,在停用维 A酸类药物后, 微粉刺的数 量会回升, 导致痤疮复发 [ 11]。小剂量的异维 A酸 0. 04~ 0. 11 mg / ( kg� d )可以预防痤疮的复发 [ 11]。 停药后需外用维 A酸维持治疗。外用异维 A酸应从 低浓度开始,常用的浓度为 0. 05% ~ 0. 1%, 用药 7 d 左右可出现轻度刺激反应,如面部局部潮红、脱屑、紧 绷或烧灼感,这种刺激反应有些患者可逐渐消失, 可 根据病情的严重程度,考虑是否停用异维 A酸。 甘才斌等 [ 13]对异维 A酸胶丸治疗重度痤疮进行 临床观察, 每日 30 mg, 分 3次口服, 4周后改为 20 mg, 每日 2次, 连用 8周。患者在服药 1~ 2周开 始见效,痊愈 23%, 显效率 60% ,总有效率 83%。观 察中发现,重度痤疮患者多在 4~ 6周明显见效, 8~ 12周方可获得比较满意的疗效。异维 A酸胶丸治疗 重度痤疮疗效还是显著的。 第二代维 A酸为单芳香族维 A酸, 包括阿维 A 酯、阿维 A酸的芳香族衍生物。治疗痤疮的效果不 如第一代,主要治疗重症银屑病、鱼鳞病。第三代维 A酸为多芳香族维 A酸,其中阿达帕林为外用制剂, 其化学性质稳定, 更具有亲脂性, 对维 A 酸受体 RAR��、RAR��有高选择性 [ 14]。阿达帕林在表皮的 吸收量很少,到达靶器官毛囊皮脂腺单位积聚很大的 浓度而发挥作用 [ 15 ] ,具有抗毛囊腺细胞的异常角化、 抑制脂质体和花生四烯酸的氧化代谢而发挥抗炎作 用,主要不良反应有皮肤干燥、脱屑 [ 14]。可用于治疗 痤疮。阿达帕林如果坚持每天使用, 会抑制粉刺的形 成,甚至在数月内,能够清除严重的粉刺 [ 16 ]。实验证 明 [ 17] ,阿达帕林可增加抗生素等外用药物的穿透性, 缩短疗程,提高疗效; 阿达帕林还能减少过氧苯甲酰 对皮肤刺激,耐受性明显优于传统维 A酸类药物。 2. 2. 3� 抑制毛囊皮脂腺单位的微生物生长 抗生素抑制毛囊中痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞 的趋化, 降低皮脂中游离的脂肪酸浓度, 可使皮损区 痤疮丙酸杆菌数量减少,炎症明显减轻, 并可减少局 部皮脂分泌, 对炎症性痤疮效果良好。用于痤疮的外 用抗生素主要有过氧苯甲酰、红霉素、克林霉素、四环 素。皮损改善后应停药, 或 2 ~ 3个月后无效也应换 用其他抗生素, 以防耐药 [ 1]。轻中度患者一般为外 用维 A酸与外用克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药 物联合应用, 局部外用克林霉素和过氧化苯甲酰混合 剂比单独应用一种抗生素消炎效果要好 [ 7] ; 中重度 患者为外用维 A酸与口服抗生素联合应用。口服抗 微生物治疗主要用于中重度炎症性痤疮, 常用四环 素、红霉素、米诺环素、磺胺类。抗生素治疗的一个重 要的问题是耐药菌株的出现,疗程不易过长。 四环素能使皮脂中游离的脂肪酸浓度下降,并抑 制痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞的趋化 [ 1]。起始量 0. 5~ 1 g /d,分 2次口服,症状减轻后, 逐渐减至维持 量 250 mg /d,疗程为 6个月 ~ 1年。单独应用一种抗 生素疗程长, 易产生耐药性。杨绪岩等 [ 18]用四环素 0. 25 g, 6 h 1次和西米替丁 0. 2 g, 1日 3次, 连服 4 周治疗痤疮, 44例病人中 17例痊愈 ( 38% ), 23例有 效 ( 52. 3% ),总有效率 90. 9%。四环素的抗炎作用 和西米替丁的抗雄性激素作用配合疗效较为满意,疗 程也缩短,是一种经济有效的治疗方法。 过氧苯甲酰主要用于轻中度痤疮的治疗,但应从 低浓度开始使用。戴迅毅 [ 19]早晨外用 5%过氧化苯 甲酰 (斑赛 ) 1次,晚上外用 0. 1%阿达帕林 (达芙文 ) 1次, 治疗 30例痤疮患者, 疗程 12周, 痊愈率 33% , 显效率 50% ,总有效率 83%。本给药对中度病 情伴炎症皮损疗效较好。张燕等 [ 20]用必麦森 ( 5%过 氧化苯甲酰与 3%红霉素 )凝胶治疗炎症性寻常痤疮 46例, 2次 /d外用, 连用 6周, 大多数患者 2周内见 效,治愈率 21. 7% ,显效率 45. 7%, 总有效率 67. 4%。 不良反应主要为局部红斑、水肿、灼热感、瘙痒、干燥 脱屑和灼痛, 并多发生于用药 1周内。 2. 2. 4� 中药治疗 中药治疗痤疮疗效是值得肯定的。中药抗痤疮 丙酸杆菌的研究中,李向阳等 [ 21]通过实验结果表明, 青蒿油在最低有效浓度为 6 148 mg /L时,对导致痤 疮的丙酸杆菌有不同程度的抑制作用;青蒿油纳米脂 质体在最低有效浓度仅 1 648 mg /L时, 对痤疮致病 菌有抑制作用。在中药对皮脂分泌影响的研究中,汪 �168� 吉林医药学院学报 � 2009年 06月 � 第 30卷 五清等 [ 22]研究金银花、蒲公英、地丁等复合制剂对痤 疮患者皮脂分泌率的影响, 结果显示痤疮患者口服 后,病情显著减轻,皮脂分泌率显著下降, 说明这种复 合制剂可抑制皮脂分泌达到治疗效果。鞠强等 [ 23]研 究盐酸小檗碱、黄芩苷、苦参碱中药单体对人皮脂腺 细胞 AR mRNA表达的影响。结果黄芩苷等药物可 能通过抑制 AR的表达而具有拮抗雄性激素对皮脂 腺细胞活性的作用。中药有抗痤疮杆菌、抑制皮脂腺 分泌、毛囊角化过度等作用。近年来,外敷中药面膜, 通过透皮吸收起到调节皮脂腺分泌, 控制局部炎症的 作用。针灸治疗通过调理气血, 疏通经络, 也起到了 一定的疗效。内外兼治综合了中医疗法, 提高了疗 效,值得推广。 3� 结 � 语 � � 痤疮是由多种因素引起的皮肤病, 病程长, 易复 发,病因比较复杂, 目前其发病机制尚未完全清楚。 尽管治疗方法很多, 迄今为止, 还不存在一种公认的 治疗方案, 目前治疗根据不同的临床分型和皮疹特 点,采取综合疗法,内外兼治。鉴于痤疮具有自限性, 应尽量避免应用副作用大的药物,面部由于痤疮留下 的色素沉着和较大的瘢痕是难以修复的, 所以日常的 护理显得尤为重要。这样痤疮的预后效果令人满意。 参考文献: [ 1] � 张学军. 皮肤性病学 [M ].北京: 人民卫生出版社 , 2004: 164. 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