补液

外科补液 外科补液 一.补液目的 补液疗法是为已存在水电及酸碱平衡紊乱的患者提供维持生理需要的水和电解质，补充已丢失的液体和继续丢失的液体，且在不影响机体水及电解质平衡的前提下导入各种治疗所需的药物。 二.补液的适应症 1.各种原因所导致的缺水 2.电解质及酸碱平衡紊乱 3.各种原因导致的饮食不足 进食过少，饮水不足，电解质平衡失调 4.各种原因的中毒 食物中毒，药物中毒，农药中毒---排泄毒素，增强机体的解毒和抗毒能力 5.休克 6.需要静脉给药：如治疗感染使用的抗生素、扩血管药，升压药物及激素 7.各种大中型手术围手术期 8.胃肠道疾患导致消化吸收障碍 肿瘤 短肠综合症等 水的代谢 正常人主要从饮食中摄入水分，在物质代谢过程中也能获得一定量的水，成人每天约饮水1000-1500ml，食物中所含水分约700ml，体内物质氧化代谢后产生的内生水200-400ml，总共每天的摄入水量为2000-2500ml。 机体的排水途径： 1.肾 正常人每天随尿液排出的溶质约有600mmol，肾功能正常时尿液浓缩后可含溶质1200mmol/L，要排出600mmol的溶质就至少需要排尿500ml/d.但是长时间尿液的浓缩对肾脏是不利的，因此每天的尿量以维持在1000ml-1500ml为宜。 2.皮肤 每天从皮肤蒸发的水分约500ml。但是体温每升高1℃将丢失的水分约为100ml，汗液中所含有所含有Na和Cl都比较低，因此在大量出汗后可能会引起高渗性缺水。 3. 肺：呼出气中带走的水分每天约400ml。但是对于气管切开的病人，每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml。 4. 肠道：虽然每天有多达8000ml的消化液进入消化道，但是在正常情况下，其中98%以上的消化液在下消化道左右被重新吸收，从粪便中排除的水分仅占100ml左右。因此正常成年人而言，水的入量和出量基本相等2500ml左右。 在制定病人补液计划时，随即带来了三个问题：补什么液体？补多少量？怎样补法？ （一）补什么液体 根据病因及临床现，结合化验来来判断体液失调的性质和程度；如为高渗性脱水，要先补5%葡萄糖液或0.45%氯化钠溶液，尿量增多后再补适量等渗盐水；低渗性脱水应补等渗性盐水，严重者补高渗盐水；等渗性脱水应补给平衡液盐糖各半。如有无法自行纠正的酸中毒应补碱性溶液等。 （二）补多少 病人进院第一个24小时内补液最重要，包括“生理需要量+额外丧失量+既往丢失量”。其中生理需要量和额外丧失量是100%供给。 首先要治疗原发病，以控制体液继续丧失。若患者有明显血容量不足时，应首先补充血容量；然后要明确水电解质和酸碱平衡失调的性质及程度，采用估计或计算的方法确定补液量。补液总量包括生理需要量、额外丧失量和以往的丧失量。 1.生理需要量（100%补充）：当日维持基础代谢所需要的水和电解质，成人一般按照2000ml计算，其中包括等渗盐水或平衡盐溶液500ml，5-10%葡萄糖液1500ml.，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。 2.额外损失量（100%补充）：在治疗过程中丢失的体液，消化液额外丧失，如呕吐、腹泻等；发热、出汗等的丧失；内在性失液的估计，如组织间隙或腹腔的渗出等，一般补给平衡盐水。呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；由于生理需要量受呼吸、气温及体温的影响，发热病人:体温每升高1℃，丧失低渗体液3～5ml/k。。额外丢失量因原来的病理性质而异，每日都可有新变化，故每天应根据其性质按照实际损失量以相仿的溶液补充。胃肠引流液的补充，可以选用等张液或1：1液补充，其中补充胃液时应含Cl比Na多些，而补充肠液是正好相反，另外注意钾的丢失及时补钾。 3.既往丢失量：指病人已丢失的体液量，①丢失体液量过大时，1天内输不完，可分开在二日内输完，避免补液过快，导致心力衰竭和肺水肿②按照最小丢失量计算后，未能纠正脱水者，可酌情加量，并在输液过程中严密观察病情变化 （三）怎样补 补液的原则是先盐后糖（高渗性脱水例外），先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。 1.补液顺序：A.先用等渗盐水或平衡盐溶液扩充血容量，使尿量增加，以恢复机体的调节能力：B：尿量增多后较轻的酸中毒一般可以自行纠正，但是酸中毒的情况下，离子化的钙增多，故即使病人有低钙血症，也可以不出现手足抽搐，但是一旦酸中毒纠正以后离子化的钙减少，便会产生低钙血症。另外，酸中毒纠正后可引起钾离子转移至细胞内，引起低钾血症，故在此同时注意补钾钙，边治疗边观察；C.先晶体后胶体：细胞内外液体的交换：主要根据渗透压(osmotic presure)调节，正常情况下，细胞内外液的渗透压相等，当两者出现不平衡时，主要有水的移动来调节，水由浓度低侧向浓度高侧移动。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。血浆和组织间液体的交换：血浆与间质液的成分基本相似,主要差别是血浆中有蛋白质,故胶体渗透压高于间质液。水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。 为什么先晶后胶？晶体液静脉输注后立刻就可以发挥扩容峰效应，这在紧急情况下的循环支持无疑是有优势的；而胶体静脉输注后5min发挥扩容峰效应，持续时间可达数小时，因此，使水分保留于血管内、稳定循环功能是其优势。所以根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比例。D.补液量较多时，各类液体要交替输入。 2.补液速度：a.病情重者开始要快，可在头8小时补给全天补液量的1/2，待病情好转，速度要减慢。b.对心肺功能不佳或某些不能输快的药物（如高渗盐水.钾盐）要控制速度。 3.补液注意事项：a.积极治疗原发病：b.通过观察治疗效果，可随时调整不补液计划，如尿量每小时有30-50ml，说明补液是恰当的，尿量在30ml以下，应加快输液：如尿量过多，则减慢输液速度。c.注意心肺情况，如发现病人心率加快.呼吸急促.咳嗽.肺部有湿罗音，应立即停止或减慢输液速度。d.注意有无寒战.发热等输液反应，发现后立即停止输液，并进行相应的处理和密切观察。e.有条件对大量补液的病人可用中心静脉压和心电图监测。 通过以上认识之后，再来探讨一下常见的三种脱水的补液： 1 等渗性缺水： 又称急性缺水或混合性缺水，水和钠等比例丧失，外科最常见。 [病因与病理] •​ 消化液的急性丢失，如肠外瘘、大量呕吐等； •​ 体液丢失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、肠梗阻、烧伤等。代偿机制为肾素醛固酮系统：钠水吸收 [临床表现] •​ 恶心、厌食、乏力，口渴不明显。舌、皮肤干燥，可有休克症状。 •​ 临床表现与体液丢失的量（5%--出现休克征象、6-7%严重休克）、速度、性质以及机体代偿反应有关。 •​ 主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量。 [实验室检查] 血液浓缩，而Na+、Cl-变化不大，尿比重增高。 [治疗] 原发病治疗。 补液：首先补充有效的循环血量，然后是尽可能恢复体内水钠平衡。 (1)补液种类：根据丢失体液的种类补充平衡盐溶液、等渗盐水等含钠的等渗液（0.9%NaCl溶液中的Cl含量比血清中高50mmol/L，高氯血症导致酸中毒）。纠正缺水后，排钾量会有所增加，可能因稀释形成低血钾。 (2) 补液量 主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时，丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例正相关。 另外防止低血钾的发生（纠正脱水后排钾增加，细胞外液量增加被稀释），见尿补钾（40ml/h后） 观察指标：精神状态、脉搏、血压、尿量、心率 中心静脉压等。 目前血细胞比容-原来血细胞比容 失水量(ml)= ——————————————×体重(kg)×0.2×1000 原来血细胞比容 正常值：男0.48，女0.42 •​ (3) 补液途径与速度 •​ 轻度容量不足口服补液，严重者应静脉补液； •​ 对于血容量不足表现不明显者，给予1/2-2/3，以补充丢失的钠水等，此外生理需要量2000ml+氯化钠4.5g； •​ 老年人、心功能不全时应适当减慢。 •​ 2 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。 病理生理 低渗--抗利尿激素分泌减少(尿多，导致细胞外液总量减少，组织间液进入血液循环，部分补偿血容量)-------为避免循环血量的再减少，激活RAS系统，醛固酮分泌增加对钠和水的重吸收---另外，低血容量刺激抗利尿激素的分泌，尿量减少），如果上述的代偿功能仍不能维持血容量时---休克。 病因：(1) 胃肠消化液的持续性丧失，如长期胃肠减压引流、反复恶吐等； (2) 大创面的慢性渗液；(3) 应用排钠利尿剂如氯噻酮等时，未注意补钠；(4) 等渗性缺水治疗时补充水分过多。 [临床表现] 轻度：钠<135mmol/L，头晕、视物模糊、乏力，无口渴； 中度：钠<130mmol/L，恶心、呕吐、脉搏细速； 重度：钠<120mmol/L，神志不清、腱反射减弱或消失，常发生休克。 [实验室检查]低比重尿，尿钠和氯减少或无，血钠低。 •​ [治疗] •​ 1.原发病治疗； •​ 2.需补充钠量(mmol)=[血钠正常值(mmol)-血钠测得值(mmol)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5) (1gNaCl中所含钠相当于17mmolNa+)；需要强调的是，仅供参考，只是作为补钠安全剂量的估计，一般是先补充缺钠量的一部分，以解除急性症状，纠正血容量，余下的分次纠正并监测临床表现及血钠浓度。钠盐当天需补1/2量，加上每天正常需要量4.5g，当然，补液的同时不能忘记生理需要量2000ml的供给。 •​ 3.宜补充含钠等渗液或高渗液，严重缺钠出现休克者，应先补足血容量，血清钠低于120mmol/L，持续时间较久，可以引起中枢神经系统发生永久性损害，甚至导致死亡。可用晶体液和胶体液（晶体量比胶体用量大2-3倍）。然后可静脉滴注高渗盐水（5%）200-300ml，纠正低血钠，但是应注意：滴注过程不能太快，每小时不超过100-150ml，因为在低钠血症的时候，神经细胞为适应体液的低渗状态，已有一部分溶质钠钾转移到细胞外以代偿，若纠正低血钠过快，可使血浆对神经细胞呈高渗状态，使细胞脱水而发生损害，如一旦过快，可引起中枢神经系统脱髓鞘、脑细胞的损害。 •​ 3 高渗性缺水：又称原发性缺水。 •​ [病因] 因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少 •​ 摄入水分不够，如重危病人的给水不足、反复呕吐等； •​ 水分丧失过多，如高热大量出汗(0.45%)、大面积烧伤暴露疗法等。 [临床表现] 轻度：缺水达体重的2～4%，口渴； 中度：缺水达体重的4～6%，极度口渴，乏力、尿少，唇舌干 燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷； 重度：缺水达体重的6%以上，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。 [实验室检查] 血钠高，尿比重高。 •​ [治疗] •​ 原发病治疗； •​ 补充水分：根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400～500ml；②根据血钠浓度计算，需补充水量(ml)=[血钠测得值(mmol)－血钠正常值(140mmol)]×体重(kg)×4；宜补充5%葡萄糖液或0.45%氯化钠溶液，为了避免过量而致血容量的过分和水中毒，计算所得的补水量不宜在当日一次输入，一般可分在二天内补给。（对于高钠血症，应该是在48小时左右的时间内缓慢的纠正，不宜太快。否则可能因脑内溶质消失相对较慢，以致水分或多而发生脑水肿。）一般血钠浓度下降速度为每小时0.5mmol/L，不超过1mmol/L，24h血钠下降不超过12mmol/L。另外，高渗性缺水并不是只缺水，若只补水不补钠，可能会反过来导致低钠血症，补充每天正常需要量2000ml，见尿补钾。治疗后仍存在酸中毒---SB。 术后三天补不补钾? 传统观念认为，手术后细胞破坏释出的钾离子进入血液 ,以及输血、酸碱平衡失调、某些药物的应用等因素的影响，可以使血钾增高，因此术后3天不补钾。但越来越多的研究及对照试验表明：腹部手术后由于禁饮食、各种引流管道体液丢失，以及大量输液引起尿量增多可以增加钾的丢失，患者易发生低钾血症，当然第二点原因是考虑与现代外科手术时间的缩短和现代器械的使用导致创伤减低有关。术后早期补钾，使血钾在正常范围内，不但有利于病人的早日康复，而且能使肠蠕动早日恢复。 术后病人外科补液的成分及量（胃肠道 禁食3-5天甚至更长的病人） 肠外营养每日推荐量（临床肠内及肠外营养操作指南 中华外科学会 临床营养支持学组 2004.3） 体重按60kg计算 能量 20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml] 1800-2000kcal 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 120-240g 脂肪 1~1.5g/(kg.d) 60-90g 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d) 36-90g 电解质（肠外营养成人平均日需量）钠 80~100mmol 钾 60~150mmol 氯 80~100mmol钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol 脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K110mg 水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B125 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg 微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug 钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg 糖的供给 100g葡萄糖已有较理想的节省蛋白质效应，200g稍微进一步减少术后氮排出，一般不超过300g/d，1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal，必要时加用胰岛素（5～10g：1单位） 脂肪乳剂 能量密度较高(9kcal/g)，是较理想的术后能源。 葡萄糖注射液：提供基本的能量，复方氨基酸注射液：提供氮源，脂肪乳剂：提供了高能量。双能源能量供应更合理---营养支持效果明显提高 长期全肠外营养状况下，如不给予维生素，2-3周后即出现维生素缺乏症，全肠外营养1个月以上的病人才考虑微量元素的补给。