小儿肺动脉吊带术后的呼吸道管理

小儿肺动脉吊带带后的呼吸道管理 郭爱霞曲斌 在胚胎发育中当左肺动脉起源于右肺动脉，该支肺动脉 绕过右主支气管，行经于气管和食管之间，形成一个压迫右支 气管的“吊带”．称之为肺动脉吊带，是一种少见的先天性心血 管畸形，往往造成患儿在新生儿期便可产生气管压迫症状⋯。 肺动脉吊带可以是整个左肺动脉起源于右肺动脉，也可以是左 上肺动脉起源正常，左下肺动脉起源于右肺动脉Ⅲ。患儿出生 后多有严重的呼吸系统症状，与气管受压迫程度有关，临床缺 乏认识，极易漏诊，如无及时诊断治疗，病死率高。患儿表现为 反复的呼吸道感染及有吸气时喘鸣表现。2005年12月-2008 年12月我院共收治9例肺动脉吊带患儿，本文将术后呼吸道 体会进行总结，现报道如下。 临床资料 1．一般资料。本组9例患儿，男4例，女5例．年龄3—24 个月，平均年龄9个月，体质量6～10kg，平均8kg，住监护室 2—7d，呼吸机应用时间16—168h。术前4例患儿都曾因患 “肺炎”治疗。后收入我病房。术前支气管镜检查，3例气道发育 轻度狭窄，5例气道发育中度狭窄，1例气道发育重度狭窄。 2．方法。本组均在气管插管、静脉复合麻醉、低温体外循 环下进行矫治术，取胸骨正中切开，建立体外循环，在左肺动 脉起始部将之切断，近端关闭，远端移至气管前与肺动脉干 端侧吻合。本组l例肺动脉吊带合并室间隔缺损，给予修 补。1例肺动脉吊带合并动脉导管未闭给予结扎。 3．结果。本组1例气道发育重度狭窄患儿，因胸骨伤口感 染未愈合二次插管．后家长放弃治疗。5例肺部感染的患儿经 积极抗感染治疗和护理后治愈，共8例患儿顺利出院。 术后呼吸道管理 1．使用呼吸机的管理。术后本组9例患儿带气管插管回 监护室，采用双相气道正压通气模式接Dra即r．e、rita．4呼吸机 辅助呼吸。(1)机械通气参数调整。根据体质量及动脉血气分析 结果：(琳质量lOkg以上呼吸频率16～20次，m氓10kg以下 呼吸频率20—25次，Illin，潮气量5一10IrIl瓜禹吸呼比l：1．5。吸 气时间1岁以上o．75s，<1岁O．6一Q．7s。②吸入氧浓度通常为 40％，若存在低氧血症可提高，尽可能在较短的时间内调至吸人 氧浓度为彻6，只要维持适宜的动脉血氧分压在80～loommHg (1mmHg=O．133kPa)13l。③通常给予呼气末正压(PEEP)在 DOI：lO．3760，cm硝．is蚰．1672-7088．2009．09．017 作者单位：100045北京儿童医院 ·33· ·儿科护理· 4撕cmH：0(1cmH20=0．098kPa)，最佳PEEP可维持较好肺 顺应性，良好氧合及对循环影响最小。正压通气是辅助治疗的 一种方法，因为肺动脉压迫所致的呼吸道狭窄，气管支气管软 化，导致呼气相气道管腔狭窄，正压通气可作为一种气体支架 起一定作用。④呼吸机管道温度32～35℃，相对湿度<70％。 (2)肺部听诊。自肺尖开始，对比两侧呼吸音是否对称，如果一 侧明显降低，有可能是有肺不张，或是插管进入一侧，如果没 有呼吸音，而腹部随着送气而增大有可能是进入食管、胃部。 常规留置胃管，减轻因腹胀对胸腔的压迫而导致肺扩张受限， 同时可以防止因吸痰刺激咽喉部引起的呕吐导致吸人性肺 炎，予以胃管自然引流。(3)固定插管。本组90％是经口插管， 经口插管分泌物多，容易发生内部脱管。鼻插管相对安全，观 察固定插管的胶布有无黏性，及时更换避免气管插管脱出气 道或者插入右支气管(右支气管粗短陡直)。严格记录气管长 度，每个班次用尺子测量插管露出部分的长度，观察胸廓的起 伏情况，本组9例未发生插管脱管。(4)x线胸片检查。术后返 回监护室即刻照x线胸片，看患儿x线胸片了解气管插管的 位置以便保证有效通气。本组8例患儿插管位置在胸2一胸 3椎骨，1例患儿因气管重度狭窄，插管位置较浅在颈7椎骨。 本组X线胸片显示有5例患儿有不同程度的肺不张。通过床 边X线胸片检查1次／d，了解气管插管的位置、心脏大小及肺 部情况的变化。(5)呼吸机耐受情况。观察患儿是否有对抗呼 吸机的情况，如果出现烦躁不安。鼻扇等表现，找出原因给予 相应处理。如给予吸痰、镇静等对症处理。常规动脉血气 检查2次／d，按照血气结果调整有关呼吸机的参数，根据患儿 具体情况可追加血气检查。(6)保持呼吸道通畅。采取正确有 效的吸痰防止分泌物堵塞。吸引负压在13．3～20．0kPa，选择软 塑料吸引导管，前端及侧壁均有开孔。吸引力分散。减少呼吸 道损伤f3J。吸痰管直径不超过插管内径2／3，过粗引起负压过高 而致肺不张，过细则吸引不畅。吸痰管应插入超过气管导管 顶端，边吸、边退、边转动吸痰管，以确保彻底吸痰(气管重度 狭窄患儿，插管位置较浅吸痰不宜过深，不要过多刺激狭窄 段)。吸引不超过15∥次，动作轻柔，吸痰前后用皮囊加压纯 氧辅助呼吸数次。吸痰时注意无菌操作，密切观察生命体征的 变化，操作前后听诊，记录分泌物的颜色、性质、量。分泌物黏 稠则用灭菌蒸馏水稀释，气管内滴入O．5～2．Oml，次，使痰液容 易被吸出。如果痰的颜色异样，如血性、灰绿色痰或是痰量很 多过于黏稠医生给予对症处理。吸痰后自主呼吸仍很强 的患儿，根据具体情况给予肌松剂，做到人机合拍。 2．撤离插管呼吸道的管理。(1)撤离呼吸机。在病情平 稳下尽早撤离呼吸机，减少呼吸道水肿、气压伤及肺部感染 万方数据 ·34· 的发生，做好对症、抗感染的治疗。拔管时，遵医嘱给予地塞米 松静脉输入，减轻水肿。撤离插管后立即给予肾上腺素2mg 加生理盐水2IIll雾化，2次之间相隔30min，目的是消除黏 膜水肿⋯。根据患儿x线胸片、血气、呼吸等具体情况给予 适宜的吸氧方式，本组患儿拔管后5例使用鼻塞持续气道正 压给氧，l例患儿面罩吸氧，3例患儿鼻导管吸氧方式。(2)保 持患儿安静。严重哭闹的患儿给予适当的镇静，因为肺动脉吊 带合并有不同程度的气管狭窄及气管软化，哭闹时会加重通 气的受阻，使呼吸费力氧合下降。严重者会加重心肌缺氧，导 致心率减慢甚至呼吸停止。本组1例呼吸道发育重度狭窄患 儿，因严重哭闹缺氧导致心率减慢，后经加压给氧心外按压及 镇静处理后缓解。(3)按需吸痰。①气管软化导致的吸气时异 常呼吸声的症状，不要误认为是痰液过多引起的痰鸣音，给予 不必要的吸痰治疗，从而加重呼吸道水肿和痉挛的发生。吸痰 前应做肺部及气管的听诊，确定有痰后再给予吸痰治疗，吸痰 后还应做听诊对比了解吸痰是否有效。②吸痰时间不宜过长， 吸痰前后观察呼吸情况、氧合及生命体征情况。气管狭窄严重 者酌情给予小剂量镇静后再吸痰，以免过多的刺激而引起痉 挛。鼓励患儿咳嗽很重要，咳嗽可以促进排痰，咳嗽时应双手 按住伤口两侧。减轻患儿咳痰时引起的伤口疼痛，待用力结束 后松开双手。(4)雾化吸入。①给予支气管扩张剂、减轻水肿药 物、稀释痰液的药物，如沙丁胺醇、异丙托溴铵、普米克令舒、 沐舒坦等雾化吸人治疗特别是新合成。肾上腺皮质激素普米克 令舒，抗感染效果佳，与选择性支气管平滑肌B受体激动剂 沙丁胺醇雾溶液混合，抑制呼吸道炎性反应，减少腺体分泌， 扩张支气管，修复气管黏膜”。根据患儿呼吸道分泌物的多少 及黏稠度遵医嘱给予雾化吸入，并及时和医生反馈使用后的 效果，调整药物及次数。②氧气雾化吸人时，氧流量8一10 umin，这样有利于药液的充分吸收。注意氧气雾化吸入后，调 回到使用前的氧流量。控制雾化吸人时间不超过20m训次， 过长会导致肺水肿，并破坏肺泡表面活性物质。③雾化结束 后，将整套雾化装置分离、消毒、再冲洗、晾干或烘干待用，保 证一人一套，防止交叉感染。 3．胸部物理治疗。术后4h后采取低半卧位(抬高床头 15．300)，使膈肌下降，利于呼吸。在病情稳定的前提下，每2h 变换体位1次，带插管的患儿注意插管的安全。根据患儿x线 胸片显示，了解肺部情况，选择最佳的体位，便于体位引流。遵 守变换体位的顺序，半卧一左侧一右侧。本组有2例患儿病情 允许，经俯卧后体位引流效果很好。通过叩背治疗使分泌物松 动脱落，其方法为：以杯型手轻叩患儿背部，由下向上、由外向 内，此时还应切记支气管解剖生理特点。叩背部位：腋下、肩胛 间和肩胛下左右部位进行有节律的叩击，每个部位5min，共 30min，4次m；用震动仪器叩背治疗，2次，d，15min，次。如 左肺不张者，采取右侧卧位，拍背时应侧重左侧肺部，拍背同 时鼓励咳嗽使痰液不易滞留。经过精心的护理，5例肺部有不 同程度不张的患儿，肺部很快的张开。 4．健康指导。患儿从监护室回到病房继续治疗：(1)保持 病室空气新鲜，环境整洁安静．室温20一M℃，相对湿度50％ 一60％。(2)雾化前向家长及患儿解释雾化吸入药物治疗的目 的、疗效、用药方法和注意事项，取得家长的配合。较大患儿可 以做一些肺功能的锻炼，如吹泡泡，吹气球，鼓励早日下床行 走等，利于肺功能的恢复。(3)指导患儿家长正确的叩背方法， 并且告知叩背的重要性。应与其家长进行沟通做好心理护理， 出院时告知家长患儿因气管软化而导致的异常呼吸声的症 状，在手术后数个月至1年内才会消失，在哭闹时会更明显， 不要害怕这种残余的呼吸噪声。预后因素与术前呼吸系统功 能、呼吸道畸形类型及程度、气管软化程度有密切的关系。(4) 注意合理饮食，适当加减衣服。不要到人多的公共场合去，预 防感冒。(5)遵医嘱按时服药，1个月后到门诊复查。 小结 在对9例患儿的护理中我们体会到呼吸道的不全梗阻引 起的通气障碍是本病患儿最突出的表现。护理时防止交叉感 染，做好胸部物理治疗，预防分泌物堵塞气道，做到有效吸痰 改善通气。患儿年龄较小吸痰时不易耐受，应注意严密观察患 儿呼吸、氧合情况，避免患儿过度烦躁缺氧而导致气道痉挛。 因此加强肺动脉吊带患儿术后呼吸道的管理足患儿早日恢复 的关键。 参考文献 [1】丁文祥，苏肇伉．小儿心赃外科学．济南：山东科学技术出版杜， 2000：307-310． [2]AmplatzKM0llerJH．Radiolo盱ofcongenitaIheandisea跎．stk吡iB： Mosby，1993：1039-1044． [3]江泽熙，胡廷泽．，J、儿胸部外科学．武汉：湖北科学技术出版社， 2008：415-417． [4]李振芳．儿科常用药物剂量手册．北京：中国医药科技出版社， 1994：211． [5]李桂萍．普米克令舒与沙丁胺醇雾化吸入治疗毛细支气管炎疗效 观察．中华现代儿科杂志。2006。3(3)：26l-262． (收稿日期：2009．01．04) (本文编辑：杨丽松) 基金项目的标注方法 论文所涉及的课题如为国家或部、省级以上基金或攻关项目，应在文章首页地脚以“基金项目：”作为标识注明基金项目名 称，并在圆括号内注明其项目编号。基金项目名称应按国家有关部门规定的正式名称填写，多项基金应依次列出，其间以“；”隔 开。如“基金项目：国家自然科学基金(30271269)；“十五”国家高技术研究发展(2003AA205005)。”作为脚注的第一项，并须 附基金项目证明复印件。 万方数据 小儿肺动脉吊带术后的呼吸道管理 作者： 鄣爱霞， 曲斌 作者单位： 北京儿童医院,100045 刊名： 中国实用护理杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL NURSING 年，卷(期)： 2009,25(25) 被引用次数： 1次 参考文献(5条) 1.丁文祥.苏肇伉 小儿心脏外科学 2000 2.Amplatz K.Moiler JH Radiology of congenital heart disease 1993 3.江泽熙.胡廷泽 小儿胸部外科学 2008 4.李振芳 儿科常用药物剂量手册 1994 5.李桂萍 普米克令舒与沙丁胺醇雾化吸入治疗毛细支气管炎疗效观察 2006(03) 本文读者也读过(10条) 1. 郭爱霞.曲斌 小儿肺动脉吊带术后呼吸道管理[期刊论文]-中国实用护理杂志2009,25(32) 2. 杨艳平.董建英.吴照凤 1例肺动脉吊带合并极重度气管狭窄患儿的术后护理[期刊论文]-中华现代护理杂志 2009,15(35) 3. 刘芳.黄国英.吴琳.贾兵.李炘.叶明.胡喜红.马晓静.林其珊 肺动脉吊带2例[期刊论文]-中国循证儿科杂志 2008,3(2) 4. 郑祥.何时军 肺动脉吊带畸形一例[期刊论文]-中国小儿急救医学2010,17(2) 5. 张红.赵宜勇.苏春玲.王连双.哀红梅.ZHANG Hong.ZHAO Yi-yong.SU Chun-ling.WANG Lian-shuang.YUAN Hong- mei 彩色多普勒超声心动图诊断肺动脉吊带1例[期刊论文]-中国临床医学影像杂志2011,22(2) 6. 梁琍.曲斌 1例双主动脉弓合并肺动脉吊带患儿的围手术期护理[期刊论文]-中国实用护理杂志2010,26(2) 7. 陈梅丽.周燕.杨雪.李晓峰 12例婴幼儿肺动脉吊带的手术配合[期刊论文]-护理学报2009,16(23) 8. 冯琳.王晓宁.冯平勇 先天性肺动脉吊带畸形1例[期刊论文]-河北医科大学学报2010,31(4) 9. 洪铭 一例肺动脉吊带患儿的抢救及护理[期刊论文]-天津护理2008,16(6) 10. 张若松 肺动脉吊带一例[期刊论文]-现代实用医学2007,19(10) 引证文献(1条) 1.刘琳琳.陈艳丽.高杰 小儿心脏术后肺不张的原因及护理措施[期刊论文]-中国现代药物应用 2010(20) 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_syhlzz200925014.aspx