中医药治疗产后风湿述要

第 9卷 第 5期 2007年 9月 辽 宁 中 医 药 大 掌 掌 报 JOU17．NAL OF LIAONLN'G UNIVERSITY 0F TCM Vo1．9 NO．5 Sep．。2007 中医药治疗产后风湿述要 周 辉 。范颖芳 (1．南京中医药大学2005级博士研究生，江苏 南京 210029；2．香港中医院，香港) 摘 要：产后风湿以产后特别是产褥期高发，是临床实践中的常见病。现代医学对此认识不足，中医药治疗产 后风湿有独特的优势，产后风湿症状多种多样，临床证型复杂。现综述了临床 实践中各位中医学专家关于产后风湿 的论述，从病因病机，分型论治，以血痹论治，临床待解决的问题，对产后风湿的研究现状及进一步深入研究提供思 路，为在临床实践中进一步提高对产后风湿的疗效奠定文献学基础。 关键词：产后风湿；中医药治疗；综述 中图分类号：R593．21；R271 文献标识码：A 文章编号：1673—842X(2007)05—0031—03 产 后风湿症 状亦称 “产后身痛”、“产后风湿痹 痛”等，以产后特别是产褥期高发 ，以关节外围肌 肉、 肌腱部位血液循环障碍为主要病理改变 ，与外感风 寒湿、病变局部组织血管痉挛缺血、代谢产物瘀积及 孕娩导致的骨质与关节结构变化等因素有关 。本病 的治疗以中医药治疗具优势 ，相关 的报道亦不少 ，现 将近年来 的有关文献综述如-F。 1 病 因 病 机 多 数 医 家认 为 ，先 天 肾气 不 足 ，肾督 亏虚 ，肝 肾 不足 ，加之感受外邪 ，内外合邪是形成该病的病机。 病久则化生痰 、瘀、热、毒 ，致使虚实错杂、寒热相兼、 缠绵难愈。新疆 医科大学附属 中医医院妇科宋阿棣 认为本病的病因病机特点有三 ，即：产后多虚以气血 虚兼脏腑功能不足是其 主要 的内在因素 ，也是主要 的病因病机 ；产后多瘀多为气血虚致寒凝瘀血留滞 经脉 ；产后感邪乃因产后气血不足 ，虚损未复风寒之 邪客之成痹 Ⅲ。刘爱英等认为本病的病 因病机主要 是素体肝 肾不足 ，又值产后气血骤虚致经络失养 ，外 复验证 ，尤其是 在肾气亏虚证型患者当中。如笔者 等在 2o0O年使用黄芪加三七总皂甙注射液治疗慢性 肾炎的临床观察中即认识到黄芪具有补益肺脾肾之 气的功效 【8】。再 如王秀芬等在使用西药的基础上加 用黄芪注射液治疗 肾病综合征 ，对 临床症状(如乏力、 纳差、腹胀、浮肿)的改善有显著性差异 。再如刘晓 丽等使用含黄芪的肾炎灵丸与金水宝 比较治疗脾 肾 气虚型肾炎 ，在临床症状上(即腰膝酸软、面浮肢肿、 神疲乏力 、容易感 冒)有显著好转，差异显著 0】。同 样在慢性肾衰肾气亏虚型患者中使用黄芪 ，其肾气虚 诸症亦得到显著改善。如李顺 明等使用含黄芪的健 脾益肾方与尿毒清 比较治疗脾肾气虚型慢性肾功能 衰竭，在临床主要症状积分 E改善明显(倦怠乏力 ，气 短 懒言 ，面 色萎 黄 或 晦 暗 ，腰 腿 酸软 ，食 少 纳呆 ，头晕 乏力 ，肢体困重，肌肤 甲错等)，有非常显著性差异 ”。 诸多临床实践均提示黄芪具有补益肾气的功效。李 文斌在参考了26篇文献 的综述 中指出黄芪具有补益 脾肾的功效 。笔者在长期的临床实践中，对慢性肾 脏病 ，无论是各种肾炎，还是慢性肾功能衰竭，使用中 药 黄芪 或 黄 芪 制剂 ，对 肾气 亏 虚 患者 的临床 诸 证 的 改善均 能屡屡 收效 。 4 体 会 从文献到实验研究 ，从 实验到临床 实践 ，笔者 以证 测 药 ，认 为黄 芪 补 肾气 之 功效 确 实存 在 。其 机 制可 能是黄芪能清 除氧 自由基 ，抑 制脂质 过氧化 反应等过程损 伤肾脏 ；另一方 面黄芪能 扩张 肾脏 血管 ，增 加 肾脏血 流 ，促 进其新 陈代谢 ，从 而改善 肾脏功 能。中医理论认 为 肾气来 源于 先天 ，充盛 于后天 。黄芪为补药之长 ，尤擅补气 ，补益肺气有 利 于 吸 人 自然 界 之 清 气 ，补 益 脾 气 有 利 于 吸 收 水 谷之精气 。肾主纳气 ，受 藏清气 ，加之水谷精气之 滋养 ，肺脾得补则有 利于肾气之充 盛 ，从而达到补 益 肾气 之功效 ；然而 我们在 临床上对单纯 肾气亏 虚而肺脾不虚的患者使用 了黄芪或黄芪制剂治疗 后 ，亦达到 了补益 肾气 的 目的 ，其机制并不是通过 补 益肺 脾而达 到补 肾，可能 是黄芪具有 直接补 益 肾气 的功 效 。 ◆ 参考 文献 [1】 李时珍编著．夏魁周校注，李时珍医学全书[M】．北京：中国中 医药出版社 ，1996：328 [2】 黄雅容．中药学[M】．上海：上海科学技术出版社 ，1989：305 [3】 赵守训，黄泰康，丁志遵，等．中药辞海·第三卷[M】．北京：中 国医药科技出版社 ，1997：74 [4】 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：气血亏虚、瘀血停滞兼虚实挟杂 及 肾气亏虚。分别以黄芪桂枝五物汤、身痛逐瘀汤 及独活寄生汤加减治疗 [4Io宋阿棣将本病分为气虚 和血瘀两型 ：产后气虚 ，首当顾护元气 ，用当归补血 汤合桂枝汤治之 ；血瘀乃虚 中有实 ，当活血化瘀 ，通 络 止 痛 ，用 身 痛逐 瘀 汤 或桃 红 四物 汤 治疗 ”】。张 淑 华辨证治疗产后身痛 ，根据产后身痛 的发病机制 ， 将其 分为 产 后 血 虚 、外 感 和 肾虚 3型 。血 虚 型 治疗 以养血益 气 ，温经通络为重 ，用 黄芪桂枝 五物汤加 味 ；外感 型宜 养血祛 风 ，散寒 除湿 ，用 独活寄生汤 加 味；肾虚 型治 以补 肾强腰 ，壮筋骨 为主 ，用养荣 壮 肾汤(《叶氏科论 治 》)加熟地黄汤方治疗 】。刘 莲芳等在本病治疗 中将本病分为两型 ：产后瘀滞型 及血虚风寒型 ，分别 以身痛逐瘀汤及独活奇生汤加 减治疗 ，共 收后 50天内的本病患者42例 ，根据病情 不 同，分别服药 1O～21剂 ，全部治愈 [6】。满玉 晶等将 产后身痛分为血虚和外感两型治疗 ，认为产后身痛 发病主要有两方面原 因：产时失血耗气及产后气血 俱虚，卫 阳不 固，风寒之邪乘虚 而人 ，留着经络致发 病 ，而祛风散寒 除湿 ，扶正祛邪 ，标本兼顾 治疗效果 显著 。 3 从血 痹论治 根据哺乳期妇女气血耗失 ，易感受风寒湿邪的 生理特点 ，很多医家以身体麻木和肢节痹痛的临床 特征 ，从 血痹辨证论治 ，亦取得 良好疗效。何敬月 、 于淑清用黄芪桂枝五物汤加味(黄芪、桂枝、白芍、生 姜 、大 枣 、鸡 血 藤 、当 归 、羌 活 、独 活 、桑 寄 生 、续 断 、 炙甘草 )治疗产后身痛 48例 ，疗效佳 ，全方共奏养血 益气 、温 通 经 络 、祛 风 胜 湿 、强 筋 壮 骨 之 效 [8】。梁 天 贤以黄芪桂枝五物汤(生黄芪 桂枝 白芍 生姜 大枣 ) 加 减治 疗 本病 100例 ，取得 满 意疗 效 ，自汗 乏力 者 重 用生黄芪、当归 ；心悸失 眠多梦加熟地 、当归、川芎； 形寒肢冷加生黄芪、麻黄、熟地、熟附子 【9】。程术芹 以加味黄芪桂枝五物汤 (黄芪、桂枝、白芍、当归 、白 术、秦艽 、陈皮、生姜、大枣 )治疗产后身痛 106例 ，补 气血加党参 、熟地 ；补肝 肾加杜仲、山萸 肉；寒甚者 加 附子 ；祛 风 加桂 枝 。其 认 为 产 时 耗 伤 气 血 ，致 气 血两虚 ，腠理开豁不固，风寒之邪乘虚人侵肌肤和经 络 ，邪闭经脉不通 ，不通则身疼痛 ，且病久及肝肾 ，故 治疗 当以扶 正大 补气 血为 主 ，兼 顾祛 邪 ，取 得满 意疗 效 。河 南南 阳张仲景医 院张慧珍亦 以黄芪桂枝 五物 汤(黄 芪、桂枝 、赤芍 、生姜 、大枣)加味治疗产 后身痛 36例 ，上肢痛加羌活 、姜黄 ；下肢痛加独活 、 川I木瓜；腰痛加寄生 、川I断 ；足跟痛加川I牛膝、狗脊。 治愈3O例 ，好转 5例 ，无效 1例 ⋯】。 4 成 方 治 疗 产后 风湿 症状 气血 虚弱致 ，风寒 湿邪乘 虚而 人 N-，赵 修敬 以三痹 汤 治疗 之 ，重 在扶 正兼 以祛 邪 。其以黄 芪、党参 、茯苓 益气 固表 ，四物 汤养血 ， 川断、杜仲、牛膝 、秦艽 、防风、独活、细辛 、桂枝温经 祛风湿除湿 ，共奏益气养血、祛风胜湿、强筋止痛之 效 。上海市金 山区 中心医 院伍朝霞用补 阳还五 汤 (黄 芪 、当归 、赤 芍 、桃 仁 、红 花 、川I芎 、地 龙 、怀 牛 膝 、鸡 血藤 、生 地 黄 )治 疗 产 后 风 湿症 状 60例 ，治 愈 45例 ，取得 良好 的疗效 。气虚神疲加党参 ；阳气虚 弱 加 仙 灵 脾 肉苁 蓉 ；感 受 风 寒 加 防风 、独 活 ；风湿 加秦艽 桑寄生 ；夹湿热苔黄腻者加虎杖 黄柏 ；身痛 偏重于上半身加桑枝 、桂枝 ；偏重于下半身加狗脊 、 续断 ；身痛为刺痛 、恶露未净 者加 益母草、五灵脂 ； 伴腰酸足跟痛加杜仲、山茱萸 [13]o山东威海市妇幼 保健院于建红 、林亚琳用独活寄生汤加减(独活、防 风、秦艽、细辛、桂枝、生黄芪、当归、鸡 血藤、白芍 、 熟地 、杜 仲、桑 寄生、茯苓 、甘草 )治疗产后 身痛 8O 例 ，证属正虚邪实 ，以补肝 肾、益气血 、调 营卫、扶正 为主。治愈58例 ，显效 14例 ，好转 6例 ，无效 2例[14]o 赵 良情 等 用 独 活 寄生 汤 加 减 (独 活 、秦 艽 、肉桂 、当 归、鸡血藤 、白芍、杜 仲、桑 寄生、细辛、人参 、牛膝 ) 治疗产后身痛4O例 ，亦取得 良好疗效 [15]o烟台市牟 平 区中医院贺先波等 以加 味独活寄生汤 (独活、桑 寄生、防风、细辛、熟地 黄、当归、赤芍 、川芎、秦艽、 桂枝 、茯 苓 、牛 膝 、土 鳖 虫 、鸡 血藤 、木 瓜 、丹 参 、延胡 索 、地 龙 、甘草 )治 疗产 后 风湿症 状 128例 ，总 有效率 100％，治愈率 98．5％。气血亏虚者 ，加黄芪 ；肾气虚 加川I断 、肉苁蓉 、淫 羊藿 ；湿盛 者加 薏 苡仁 、白术 ；瘀 血加红花、乳香 、没药 、益母草 。两人认为产后身痛 多为产后气虚血瘀所致。治疗应 以祛风散寒、除湿 通络为主 ，并佐 以活血化 瘀、壮腰健 肾[16]o付敏香 独 活 寄生 汤 (独 活 、防 风 、当归 、川I芎 、寄 生 、秦 艽 、熟 地、杜 仲、牛膝、党参 、茯苓、鸡 血藤 、芍药 、透骨草 、 肉桂、细辛 、甘草 )加减治疗产后身痛6o例 ，治愈率 为 98％[J71。张锡 纯所 创 立 的健运 汤 原用 以治疗 腿 痛 臂痛之疾，郭世卫用此方治疗产后身痛 125例 ，取得 了很 好 效 果 “ 。 痊 愈 95例 ，占76．0％ ；显 效 22例 ， 17．6％ ；无效 8例 ，占6．4％。他认为 ，产后身痛不可 轻投祛风除湿、通痹止痛之药 ，产 后气血俱虚 ，虽兼 夹邪 气 ，亦 当 以调 理气血 为主。健运汤方 ：黄芪 、 当归 、党 参 、知 母 、麦 冬 、乳 香 、没 药 、三 棱 、莪 术 ，功 能补益气血、行痹止痛 ，以此治疗产后身痛 ，恰合病 机 ，故收良效 。吴俊荣等用八珍汤加减(黄芪 、人参 、 白术 、茯苓 、当归 、川I芎、白芍 、熟地黄、羌 活、独活、 鸡血藤 、桂枝、秦艽 、杜仲、陈皮、阿胶、甘草 )病治疗 产后风湿症状 ，亦取得好疗效[19Io其 给药方法颇有 特 色 ，病程 1个 月之 内3剂为 1个疗 程 ；病 程 3个月 之 内5剂 为 1个 疗 程 ，病 程 半 年 以 上 1O剂 为 1个 疗 程 。颈痛加葛根、白芍、甘草 ；上肢加桑枝 、白芷 ；下 肢 加 木瓜 、牛 膝 ；阴雨 天 痛重 加 防风 、荆 芥 。治 愈率 为 38、3％ ；显 效 34．1％ ；无 效 0、64％ 。 阳 碧 发 等 以 四物葛根汤 (葛根 、川I芎 、熟地、当归、桂枝 、白芍 、麻 黄根、伸筋 草、炙 甘草 、大枣、生姜 )加 味治产后身 痛50例。总有效率为 100％ 。认为本病乃血虚为 维普资讯 http://www.cqvip.com 5期 周耀等：中医药治疗产后风湿述要 本 ，寒 湿 邪 为标 。治宜 养 血 和 营 ，祛风 散寒 ，舒 筋 止 痛 。 四物 汤 可 补 血 调 血 ，葛 根 汤 散寒 解 表 ，方 予 补 中有 通 ，补 而不 滞 ，从 而达 到 扶 正 而不 留邪 、祛 邪而 不伤 正 的 治疗 作 用 。楼 友 根 用 乌 梅 二二座 汤 (乌 梅 、 鹿衔草 、生 白芍 、生黄芪 、鹿 角、当归、炙甘草 )治疗 产 后 风湿 症 状 ，取得 满 意疗 效 。他认 为 妇人 以皿 为 本 ，“养 冲通 督 ”兼 顾 ，冲脉 盛 ，督 脉 通 ，十二 经 络 得 以充养 ，气 血才能运行周 身 ，诸证 自已[21 J~陈玉婷 等 用 林 泣 妇 人 良方 之 趁 痛 散 (当 归 、黄 芪 、白术 、怀 牛膝、甘草、独活、薤 白、桂枝 )治疗产后身痛22例， 效果满意。结果 22例病例中疼痛完全消失痊愈 ，回 访均无复发。产后失血致 阴血骤虚 ，营养失调 ，腠 理不密 ，风寒 湿邪乘虚而入发病 [22}o河南 医科大学 第一 附属 医院贾金英等在辨证论治 的基础上 以生 化汤加味治疗本病 128例 ，痊愈29例 ，占22．7％ ；显 效 81例 ，占62．5％ ；有 效 12例 ，占 9．4％ ；无 效 6例 ， 占5-4％。总有效率 94．6％。其治 以血虚为本 ，勿忘 产后之生理特点 ，用药遵循 温燥不伤 津、补虚不滞 邪 、化瘀不伤血的原则 ，以具有活血化瘀 、温经止痛 功效的妇科经典名方生化汤加味，治标兼护气血之 虚 ，治本兼 能祛风 防痹 之 ，疗效满意 [23]o王文林 等 宗傅青 主 “产后百节开张 、血脉流散”之说 ，用十味 坐fJ散(黄芪 、当归、熟地 、川I芎、白芍、防风、茯芩 、炒 白术、桂枝、附子)治疗 产后风湿症状 41例 ，治愈 25 例 ；显效 8例 ；有效 7例 ；无效 1例 ，临床总有效率达 97．56％ 。 曹 云 云 用 附 子 汤 (桂 枝 、淡 附 片 、白芍 、 当归 、鸡 血 藤 、威 灵仙 、炙 甘 草 、蜂 房 、黄 芪 、生姜 、大 枣 )治疗产后风湿症状 ，治愈率约为 70％，总有效率 为 95％。 曹云 云认 为 ，产 后 风 湿症 状 的发 病 季节 多 为冬 季 ，或 因生 活 调 理不 当而 感寒 受 凉 ，寒邪 独 盛 ， 凝滞关 节肌腠 而致疼 痛 ，治疗 当以温经散寒 ，益气 养 血为主 ，重 以疏通经络气血的阻滞 ，使 营卫调和 外邪 无 所依 ，达 到 治疗 作 用 】。杨 洪安 等 当归生 姜 羊 肉汤 (当归 100g，鲜羊 肉 600g，黄芪 50g，白芍 30g， 桂枝 10g，大枣 100g)加味治疗产后风湿症状 96例 ， 方 法 ：先 将 羊 肉切 成 薄 片 ，与 大 枣 一 同 入 锅 ，加 水 3000mL，煮沸 30rain后 ，再加 生姜 片及 用纱布 包裹 之其它 药物 ，文火煎 煮50～60min，佐少量食盐 ，分 3 次热 服 ，吃 肉喝 汤 ，每 日 1剂 。经 8～23天治 疗 ，痊 愈 82例 ，有 效 12例，无效 2例 ，总有 效率 97．9％【2 。杨 洪安等认为 ，本病 因产后气血 亏损 、或风寒湿邪乘 虚 侵 袭 而 致 邪 气 留滞 经 络 肌 肉 之 间 ，气 血 运 行 不 畅 ，不 通则 痛 。本 方 诸药 合 用 ，共 奏 益气 补 血 、温 经 通 络 、散寒 止 痛 之功 。广 东 省 广卅I市 中医 医 院王 巧 云 以 加 味 当 归 四 逆 汤 (当 归 、桂 枝 、白芍 、细 辛 、木 通 、炙 甘 草 、大 枣 、生 黄 芪 、防 风 、金 银 花 藤 、钩 藤 、 僵蚕、灵仙、蜈蚣)治疗产后风 湿症状 35例 ，治愈 32 例 ，显效 3例 。畏 风 易感 冒加 白术 ；指 腕关 节 痛 明显 加 海 桐 皮 ；若 腰 膝 痛 明显 加 熟 地 、怀 牛 膝 。服药 方 法 ：每 日1剂 水 煎 服 ，药 渣 于 当 日复 煎 用 以熏 洗 患 处 。其 中 治疗 3周 缓 解 者 16例 ，治疗 4周 缓 解 者 11 例 ，治 疗 5周 缓 解 者 5例 。 随访 1～5年 ，仅 1例 复 发 ， 再用 加 味 当归 四逆 汤治 愈 27。 5 问题 与 展 望 综 上 ，近年 来 中医治 疗 产后 风 湿 症状 的临 床 实 践 研 究 积 累 了 较 为 丰 富 的 经 验 ：辨 证 分 型 治 疗 抓 住 “证 ”的特点 ，专 病专 方研 究则从整体高度把握 病机的主要矛盾 ，分型治疗、辨证治疗有机地结合 ， 使中医中药治疗产后风湿症状 的疗效大大提高 ，使 中医中药在本 病治疗 中突显 出其 巨大 的优势 。但 部 分 报 道 有 待 改 善 ：① 因 证 候 诊 断 标 准 及 疗 效 判 定 标 准 尚无 统 一 标 准 ，故 在 本 病 的诊 断 、分 型及 治 疗效 果 的判疋 均不 够统一 ；② 临床研 究应遵循 随 机 、对 照 、重 复 的原 则 ，严 格 的 临床 科 研设 计 应 充分 重 视 。 展望 ：进一步深入探讨产后风湿症状的病因病 机 ，总 结 证 候 的演 变 规 律 ；进 一 步 加 强本 病 的理 论 及 临床实验研究力度 ，应用现代药理学、分子生物学 等科学知识 ，多角度、多层次揭示临床有效方剂及治 疗方法 的机理 ；加强剂型改革 ；促进本病 的中医治 疗研究 ，向更高、更深的层次进展。◆ 参考 文献 [1] 宋阿棣．产后身痛治疗浅析[J] 新疆中医药，1999，17(1)：13 [2] 刘爱英 ．身病汤治疗产后身病32例[J]．吉林中医药，1999(1)： 26 [3] 张淑华．中医辨证治疗产后身痛的体会[J]．河北中医，2001， 23(1O)：677 [4] 宋晓丽，李庆 ．中医药治疗产后身痛 [J】．厂矿医药卫生，1999 (4)：221 [5】 张淑华．中医辨证治疗产后身痛的体会l J】．河北中医，20(11， 23(1O)：677 [6] 刘莲芳，师秀华 ．中医药治疗产后关节病分析[J]．中乡村医生 杂志，1999(4)：100 [7] 满玉晶，董淑敏、李晶．自拟养血通络汤治疗产后身痛 15例[J】． 中医药信息，2003(3)：2O [8] 何敬月，于淑清 ．黄芪桂枝五物汤加味治疗产后身痛48例[J]． 吉林中医药，2003，23(2)：3O [9] 梁天贤．黄芪桂枝五物汤加味治疗哺乳期血痹100例[J]．新中 医，1999，31(4)：19—2O [1O】 程术芹．加味黄芪五物汤治疗产后身痛 106例临床观察 【J】． 时珍国医国药，1999，10(2)：135 [11] 张慧珍．黄芪桂枝五物汤治疗产后身痛36例[JJ．辽宁中医杂 志，2004，31(8)：699 [12] 赵修敬 ·三痹汤加减治产后身痛58例[J]．上海中医药杂志， 2000(4)：41 [13] 伍朝霞．补阳还五汤治疗产后风湿症状60例[JJ．河南中医， 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