亓鲁光从湿论治餐后高血糖经验
正常的餐后高血糖和空腹血糖增高的餐后高血糖
症,前者见于 IGT和轻型糖尿病,后者如糖尿病。
我国DM患者正以每年千分之一的速度增长,对于
糖尿病病人,餐后高血糖可通过“葡萄糖毒性作用”
损害胰岛B细胞分泌胰岛素的功能;可以促使与加
重大血管病变的发生发展;可以引起运动与感觉神
经传导速度减慢以及加重肾脏与视网膜的微血管病
变。美国“芝加哥心脏研究”22年的随访结果提示,
心血管性死亡与餐后高血糖有密切的相关性,即使
增加了其他的高危因素,餐后高血糖与心血管性死
亡的相关性仍是主要的。因此,对于延缓或阻止...
正常的餐后高血糖和空腹血糖增高的餐后高血糖
症,前者见于 IGT和轻型糖尿病,后者如糖尿病。
我国DM患者正以每年千分之一的速度增长,对于
糖尿病病人,餐后高血糖可通过“葡萄糖毒性作用”
损害胰岛B细胞分泌胰岛素的功能;可以促使与加
重大血管病变的发生发展;可以引起运动与感觉神
经传导速度减慢以及加重肾脏与视网膜的微血管病
变。美国“芝加哥心脏研究”22年的随访结果提示,
心血管性死亡与餐后高血糖有密切的相关性,即使
增加了其他的高危因素,餐后高血糖与心血管性死
亡的相关性仍是主要的。因此,对于延缓或阻止糖
尿病病程的进展,餐后血糖是一更重要的治疗目标。
而现代医学对 PPHG的治疗药物存在费用高、易发
低血糖、耐受性差、患者依从性差等不利因素。
DM属于祖国医学“消渴”病的范畴,中医中药
治疗消渴病有着悠久的历史,《黄帝内经》中即有“消
渴”的记载,并有“苦渴数饮”、“热中善饥”、“善食而
瘦”等症状的描述。传统中医认为,消渴病的产生系
由先天禀赋不足、脏腑柔弱的体质因素和后天饮食
失调、外邪内侵、情志不遂、房劳过度等致病因素共
认为中医治疗糖尿病不应只是单纯着眼于如何降低
血糖,而更应强调辨证论治,结合辨病用药,并注重
整体调控,这与现代医学治疗糖尿病不仅仅着眼于
控制血糖因素是一致的。针对餐后高血糖,亓鲁光
教授指出其病机在于脾胃虚弱,湿邪为患,并提出从
湿论治,健脾祛湿的观点。
1 病因病机
1.1 脾胃有伤,诸病生焉 《灵枢·五变》篇云:“五
脏皆柔弱者,善病消瘅。”李杲在《内外伤辨惑论·辨
阴阳证》中云:“脾胃有伤,则中气不足,中气不足,则
六府阳气皆绝于外,故营卫失守,诸病生焉。”吾师
认为,柔弱之五脏中尤其是主水谷精微运化的脾胃
功能虚弱乃餐后高血糖病机之本,其意义重大,诚如
《素问·奇病论》说:“夫五味人口,藏于胃,脾为之行
其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也。
⋯ ⋯ 肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转
为消渴。”脾胃居中央为后天之本,在人体向有中州
之称,乃仓廪之官,水谷之海,运化之枢纽。唯有通
过脾胃的共同运动,才能使水谷的精华起到营养四
肢百骸的作用。常人若长期饮食不节,嗜食肥甘厚
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腻,或外感六淫,或内因七情,皆可导致脾胃虚弱失
于运化,进而产生消渴之证,水谷精微留于血脉则可
见血糖升高尤其是餐后血糖升高,脾不能为胃行其
津液则口渴,脾胃生化无源可见乏力、纳呆,升降失
司则大便不爽、小便短赤。亓师结合多年临床经验,
提出诸脏虚损峻补无益,独取中州是为至要,认为在
认识餐后高血糖的过程中应关注脾胃运化,抓住重
点以遣方用药。
1.2 湿邪为患,变证百出 亓师在临床中发现,许
多餐后血糖升高的消渴病人“三多一少”的症状往往
不明显,或仅有轻微的口干,口渴,而是以口粘腻微
苦,身体困重,脘腹满闷,舌体胖或有齿痕,舌苔厚腻
脉滑数或濡为主要表现。据此,亓师提出湿邪阻滞
乃餐后高血糖发生的直接病理原因。湿为阴邪,积
而为水,聚而成饮,凝则为痰,化生为百病,五脏六
腑,四肢经络,皆可滞留。湿邪为患,则产生血糖升
高,口粘腻微苦,身体困重,乏力,纳呆,舌苔厚腻脉
濡滑等表现。需要指出的是,湿邪作为中间病理产
物,可从热化转化为湿热病,从寒转化为寒湿病,亦
可“在阴而不去,久则成形,血为湿滞(《病机汇论 ·
湿=》)”而兼夹瘀血,尚能伤阴耗气或阻滞气机而兼夹
气虚、气滞或阴虚。总之,湿阻病因病机复杂,涉及
多脏,并非仅和脾胃有关,辨证时应辨明内外先后,
做到“审因论治”。
2 治法方药
古人治疗湿病,有着丰富的临床经验,《素问·至
真要大论=》日:“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦
燥之,以淡泄之。”“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,
以苦燥之,以淡泄之 ,湿上甚而热,治以苦温,佐以甘
辛,以汗为故而止。”又如仲景提出:“温药和之”。吴
鞠通分为三焦论治,并有“善治痰者,不治痰而理气”
的论述。亓师提出,宗古师今,治湿不唯温、燥、化、
宣、通、渗,且兼顾调理脏腑气血。针对糖尿病餐后
高血糖的病机特点,首分虚实,拟定健运脾胃,燥湿
祛痰,佐以芳化的治疗方法进行治疗。
2.1 实证 辨证要点:餐后血糖升高,不眠,眩晕,
胸闷脘痞腹胀,纳呆,小便黄赤,口苦微渴,苔黄而
腻,脉象滑数。
代表方:温胆汤加减(《三因方》)。
本方既治痰热为患,又治三焦湿热留恋,用途较
为广泛,消渴病人由于各种原因导致少阳枢机不利,
津气失调,气郁化热,湿热阻滞少阳三焦,变生诸证,
导致血糖升高,使用本方往往能获良效。亦可以采
用半夏白术天麻汤、藿香正气散等方加减治疗。待
湿祛症减,尚需调理脾胃以善后。
2.2 虚证 辨证要点:餐后血糖升高,乏力,纳差,
脘部痞闷,形体消瘦,大便溏薄,舌质淡,苔腻,脉象
虚弱。
代表方:参苓白术散加减(《和剂局方=》)。
《医方考》分析本方时说:“脾胃喜甘而恶苦,喜
香而恶秽,喜燥而恶湿,喜利而恶滞。”本方用药补中
有行,通中有涩,药力和平,温而不燥,益气健脾,补
而不滞,既杜生痰之源,又化已成之湿,在临床上功
效独到,常常为亓师所选用。也可以选用四君子汤
加减收功。
2.3 加减用药经验 兼有瘀血者,加丹参、川芎、鸡
血藤等;兼有食积者,加鸡内金、建曲、山楂等;湿邪
甚者,加苍术、佩兰、砂仁、白蔻等;大便秘结者,加当
归、首乌、槟榔等。临床上,亓师善用藿香、佩兰等芳
香类药物以醒脾除湿,升清降浊,认为前者辛温,理
气和中,辟秽止呕,外散表邪,内化湿浊,表里同洽且
兼调气行津,作用全面;后者芳香化浊,除湿浊之陈
气,如《内经=》所言:“转为消渴,治之以兰,除陈气
也。”针对湿邪重者,亓老师喜用苍术,认为其苦温辛
烈,“能彻上彻下,燥湿而宣化痰饮,芳香辟秽,胜四
时不正之气。凡湿困脾阳,倦怠嗜卧,肢体酸软,胸
膈满闷,甚至嗔胀而舌浊厚腻者,非苍术芳香猛烈不
能开泄,而痰饮弥漫亦非此不化。”(《本草正义=》)功
可燥湿运脾,恢复脾运。《金匮钩玄=》亦云:“苍术治
湿,上下俱可用⋯⋯行湿最妙。”另外,亓师十分重视
病人大便是否通畅,指出一旦病人大便不畅,则气血
水谷精微运行不畅,湿浊向下无 出路 ,留滞于五脏经
络之中,进而导致血糖尤其是餐后血糖的升高。
3 调护
吾师极为重视调护在糖尿病预防、治疗和防止
再复发中的重要作用。并根据多年临床经验
出
以下几点:(1)注意锻炼身体,增强体质。华佗云:
“人体欲得劳动,但不当使极耳。动摇则谷气得消,
血脉流通,病不能生。譬如户枢,终不朽也。”适当的
运动可促进血流,使气血通畅,津液运行正常,一方
面内生之湿邪不易产生,另一方面,“正气存内,邪不
可干”,外在之湿邪也不易侵犯机体。(2)养成正确
的饮食习惯,忌食肥甘厚味。合理的饮食构成,适当
的饮食量,有规律的饮食时间,饮食物的清洁卫生及
因人因时因地制宜的饮食习惯既是控制血糖的有效
,也是保护脾胃不受饮食所伤的必要条件。(3)
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江西中医药 2005年3月第 3期总 36卷第 267期
量出血点,神色疲惫,腹胀纳差,便溏,舌质红、苔薄
黄,脉虚弦细数。辨证:脾肾两虚,血热炽盛。治疗:
补益脾肾,清热凉血止血。处方:生地 15 g,白芍 30
情又有反复,今复查尿常规,PRO(一),RBC 0~2,
皮肤无新出血点,舌红、苔薄黄,脉细数。处方:生
地、丹皮、白芍、旱莲草、大叶紫珠草各 30 g,女贞子、
保持情志舒畅,内伤七情则气机不畅,进而津液运行
不利,湿邪遂生,《医原>日:“思虑过度则气结,气结
则枢转不良而成内湿。”精神的调摄应当遵循《素问·
上古天真论=》“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安
从来?”的原则。此外,注意生活起居,排除感染、药
物失效或剂量不合理等干扰因素亦是调护的重要部
分。
4 临床病案举例
曾某,男,71岁。2003年 10月 25日初诊。自
诉 2000年 6月发现血糖明显升高,确诊为Ⅱ型糖尿
病,间断服用美毗哒、拜唐苹。3年多来空腹血糖尚
可,但餐后控制不佳。10月 20日餐后 2小时血糖
13.9 mmol/L,10月 24日餐后 2小时血糖 16.9
mmol/L。10月25日来诊:自觉乏力神疲、胸脘满
闷,纳差,舌体略大,舌质暗红,苔白厚腻根微黄,脉
弦滑。辨证为脾虚湿滞。调整西药为格列吡嗪 2.5
mg一日3次三餐前服,拜唐苹 50 nag一 日3次餐时
嚼服。中药予参苓白术散加佩兰、白蔻 5剂。辨证
调护:(1)进行糖尿病教育,严格按规定糖尿病饮食;
(2)餐后半小时后适当运动;(3)正确认识糖尿病,保
持心情愉快,起居有节,忌熬夜。儿 月 1日二诊:已
按要求控制饮食运动,调畅情志,自觉乏力减轻,胸
闷脘痞改善,饮食知味,舌脉同前,予上方继服 7剂。
西药不变。11月 8日三诊:患者无不适,舌苔两边
薄中间腻,脉滑。空腹血糖 6.2 mmol/L,餐后血糖
9.4 mmol/L。予四君子汤加减继服 14剂。儿 月
29日四诊:无任何自觉不适,舌淡红、苔薄白,脉细。
空腹血糖 6.5 mmol/L,餐后 2小时血糖 8.0 mmol/
L。应患者要求改服中成药,予振源胶囊、玉兰降糖
胶囊等善后。此后经多次复查,空腹血糖 5.6~7.3
mmol/L,餐后2小时血糖 6.9~8.7 mmol/L。
(收稿 日期:2O04.12.X3)
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