自发性肾破裂的诊断与治疗

·202· 生垦堕鏖堡鳇蓥查!Q!Q堡兰旦筮!!鲞筻!塑堡!i!』些!丛型尘!：叁P巫!!Q!Q!!堂：!!：型Q：! 自发性肾破裂的诊断与治疗 田文俊4，许秀娟6，王子英8 (浙江浦江县人民医院，a外一科'bB超室，金华322200) [中图分类号】R692 [文献标识码]B [文章编号]1672-6790(2010)02-0202-02 自发性肾破裂是指无创伤情况下发生的肾实 质、肾盂和肾血管的破裂，又称Wunderlich综合征。 随着B超与CT技术的发展及认识的提高，诊断自 发性肾破裂患者逐渐增多，值得临床重视。本院共 收治11例，现报告如下。 1临床资料 1．1一般资料本院于1990年1月至2009年12 月，共收治11例，其中男性5例，女性6例；年龄19 —85岁，平均年龄52．3岁；右侧5例，左侧6例。 1．2临床现均为突然发病，突发患侧腰、腹部 剧烈疼痛8例，进行性腰部胀痛3例，疼痛向大腿内 侧会阴部放射2例，肉眼血尿2例，恶心、呕吐4例， 畏寒、发热1例，并发休克5例；全部患者患侧肾区 叩痛，5例可扪及上腹部肿块，3例有弥漫性腹膜炎 表现；本组患者均无明确的创伤或剧烈活动病史。 患病前有原发病3例，1例曾行多囊肾减压术后9 个月，1例输尿管结石体外冲击波碎石术后7个月， 1例有间歇性便秘4个月余。 1．3辅助检查ll例患者均行B超检查，其中2 例诊断为肾包膜下血肿，7例为肾周血肿，1例为腹 膜后血肿；检出双侧多囊肾3例，左输尿管上段结石 伴左肾重度积水l例，肾内占位3例；CT检查lO 例，均明确显示血肿大小、范围及患侧肾脏的移位情 况，3例诊断肾肿瘤破裂出血，2例诊断为肾血管平 滑肌脂肪瘤破裂出血，3例为多囊肾破裂出血，l例 左肾重度积水，1例未发现病因；尿常规检查提 示红细胞满视野4例，镜下血尿(尿RBC>2—3 ／1'-／HP)3例，另4例尿常规检查正常。 1．4治疗治疗前明确肾破裂诊断10例，病 因诊断7例。手术治疗9例，其中5例肾肿瘤均行 术中冰冻切片，3例为肾癌，行根治性肾切除术，术 后予干扰素(IFNa)治疗；2例为肾血管平滑肌脂肪 作者简介：田文俊，主治医师，E-mail：pjtarI@sina．oom ·临床研究· 瘤，行肾部分切除术；1例腹膜后血肿，术中探查发 现右肾下极外生性肿瘤侵犯结肠肝曲，致结肠不全 性梗阻，右肾肿瘤破裂出血，术中冰冻报告为肾癌， 行右肾联合右半结肠切除术；1例左肾重度积水，术 中发现已经继发肾周感染，行左肾切除术；2例术前 诊断双侧多囊肾，1例予肾囊肿去顶加带蒂脂肪填 塞修补术，1例行破裂肾切除术。保守治疗2例，生 命体征均稳定，1例为85岁患者双侧多囊肾，’肾包 膜下血肿合并心功能不全，另1例为35岁男性患 者，肾包膜下血肿，原因不明，均予绝对卧床2周、对 症治疗。 2结果 随访3例肾癌根治患者，1例术后9个月死于 肿瘤远处转移，2例恢复良好，现已经分别随访4与 5年，未复发；1例右肾联合右半结肠切除患者，术后 8个月死于远处转移；2例肾血管平滑肌脂肪瘤，行 肾部分切除术患者，术后恢复良好，分别随访至今已 16月与4年余，未发现复发；l例重度肾积水，肾切 除术后恢复良好；1例双侧多囊肾，一侧肾切除术后 4月，现已出现肾功能不全，在肾内科治疗；另1例 双侧多囊肾，肾囊肿去顶加带蒂脂肪填塞修补术后 恢复良好，随访3年余，未发现囊肿增大及出血；2 例保守治疗，均在血肿明显缩小后出院，1例随访6 个月，因心功能衰竭而死亡，l例病因不明，随访2 个月时血肿完全吸收，至今已经随访4年，仍未发现 病因。所有病例至今均未再次发生破裂出血。 3讨论 肾破裂大部分由外伤引起，自发性肾破裂非常 少见。它常继发于病理肾，Pode等¨1分析105例自 发性肾破裂的病因，依次为肾肿瘤、肾血管性疾病、 炎症及血液性疾病。有学者认为【21根据临床资料 推测肿瘤和炎症破坏肾实质是自发性肾破裂的直接 因素，肾静脉受压闭塞致局部静脉压升高引起出血 是其间接因素。在诊断时首先应排除重力外伤、肾 万方数据 主垦蝤鏖堡鳇苤查垫!Q生兰旦筮!!鲞箜!塑璺!也』垦!也旦型尘!：垒P堕!!Q!Q：!型：!!：塑Q：! 穿刺活检、血液透析、抗凝治疗及局部介入治疗等外 界因素。其临床表现与出血速度和出血量有关，典 型的临床表现一般有上腹或腰部剧痛、上腹肿块及 内出血三大症状，血尿并不常见，其多与原发病和破 裂处是否与集合系统相通有关。 肾部分裂伤有向外型和向内型之分。向外型裂 伤形成肾周围血肿。向内型裂伤与肾盂相通，有大 量血尿。肾周围血肿的出血量可达1000ml，足以 造成失血性休克。此时超声评价肾脏功能将会给临 床指导起到非常大的作用。肾脏损伤的超声诊断主 要是观察肾周围和肾组织破裂处的血肿存在而得到 诊断。损伤处肾脏早期回声增强，边界欠清，形态可 不规则，局部包膜可向外凸出，甚至中断，2h后可 变为低回声，回声往往不均匀，肾蒂损伤早期肾脏外 形往往变化不大，但是血流信号中断有利于诊断，陈 旧性血肿，由于血块机化，回声增强，部分肾脏损伤 追溯至膀胱往往可见血块形成。向外型肾脏损伤形 成肾周围血肿及腹腔积液。严重的一侧肾脏破裂往 往有急性血流动力学的改变，致使对侧肾脏可有血 流灌注改变，引起对侧肾脏实质回声增强，如果肾脏 血流灌注仍不能改善将继续导致肾功能恶化。超声 对出血量的估计将指导临床治疗起到关键性作用。 而且超声检查可以在床边检查，迅速明确病情，尤其 对于危重患者，其常可以为患者争得抢救时间，必要 时还可以在术中检查，为医生进一步明确病情及采 取最佳的手术方式提供帮助，因此，我们认为B超 应该是首选的诊断方法。 但B超对病因诊断并不十分理想，如陈旧性血 凝块与实体团块的鉴别等⋯，而CT增强扫描不仅 可显示出血范围和程度、明确双侧肾脏的情况、患肾 有无造影剂外泄等，而且可以发现与血肿相伴的病 变，对肾肿瘤的鉴别也有意义，如在血肿和肿瘤内发 现有低密度脂肪成分有助于肾血管平滑肌脂肪瘤的 诊断心]，并且在一定程度可以指导我们判断患者是 否需要尽早手术探查，这是B超无法做到的，所以 我们认为CT检查是目前明确自发性肾破裂病因最 有价值的方法。 ·203· 对于经过B超、CT等检查仍不能明确病因时， 联合MRI及肾血管造影可以提高诊断率，尤其对于 血管性疾病，肾血管造影不但可以帮助明确活动性 出血，而且可以通过选择性血管栓塞来治疗出血。 对影像检查阴性，伴有急性肾功能衰竭，皮下和黏膜 出血者，应检测流行性出血热抗体IgG¨J。 自发性肾破裂的治疗取决于原发病的性质及出 血的严重程度。如出血严重，有休克表现者应在抗 休克同时尽早准备手术探查；对腹痛进行性加剧，血 红蛋白、红细胞比容进行性下降者，也应及时手术探 查；对于病情相对稳定，但B超或CT提示有肾脏占 位、尿外渗或肾脏裂口较大，估计经保守治疗不能治 愈时，我们认为也应该及时探查。对于肾占位性病 变，应常规行术中快速切片检查，如为肾癌，行根治 性肾脏切除；而对于肾血管平滑肌脂肪瘤所致者，应 尽量采取保留肾脏的手术；对不明原因的自发性肾 脏破裂如伴有早期不规则低热，长期不吸收的肾周 血肿，CT提示不含脂肪组织的肾内或肾外的实质性 团块以及造影剂外泄等也应是尽早手术探查的指 征HJ，肾包膜下血肿常为非肿瘤因素引起，可抗炎 对症治疗、定期复查，该血肿出血量一般不大，保守 治疗后常可自愈，但应尽量避免早期下床活动，以免 血肿增大或破裂而需中转手术治疗；对于病因不明 者，我们认为如果缺乏手术指征，宜对患者行薄层 CT与B超随访性检查，以尽量避免恶性肿瘤的延误 诊断，也可减少不必要的肾脏切除。 参考文献 [1]PodeD，CalneM．Spontaneousretroperitonealhemorrhage [J]．JUrot，1992，147(2)：311-313． [2]孔垂泽，李振华，刘同才，等．自发性肾破裂[J]．中华 泌尿外科杂志，1999，20(4)：214-216． [3]王荣江，程一宁，王伟高，等．肾自发性破裂21例报告 [J]．中国综合临床，2002，18(9)：839． [4]胡勤勇，陈赐龄，姚许平，等．自发性肾脏破裂[J]．中 华外科杂志，1999，37(2)：101—103． (收稿日期：2010-01-20) 万方数据