冠心病介入术后再狭窄辨证分型的研究

中国中医急症 !""# 年 $$ 月第 $% 卷 第 $$ 期 &’()*+ ,-.+ !""#，/01+ $%，20+ $$·$"34· 继 $533 年由瑞士 6789:.;<:= 首次运用经皮冠状 动脉腔内成形术 > ?()@A取得成功后，冠状动脉介入术 已经成为治疗冠心病的主要手段之一，然而尽管该术 式对治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血的即刻临床疗效满 意，但术后 $年内，特别是术后 4个月再狭窄率高达 B"C D #"C，而影响其长期疗效。目前，中医对冠心病 介入术后再狭窄的辨证分型尚无报道。笔者在导师颜 乾麟教授指导下，对本病辨证分型论治进行初步探讨， 介绍如下。 ! 病机认识 冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心 痛”等范畴，其基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚 居多，标实以血瘀居多，痰浊亦不少。根据“术后必伤 气”、“术后必有瘀”的观点，我们认为冠状动脉介入术 后瘀血仍是其基本病理因素，然而其本虚标实的病理 状态将会出现新的变化。冠状动脉介入术后患者多有 精神紧张或抑郁，肝郁气滞，气滞则血瘀，所以术后早 期每易出现肝郁血滞；情志变化日久，进而导致忧思伤 脾，脾虚气结，气不化津，聚而为痰，或郁怒伤肝，肝郁 化火，灼津成痰，痰浊与术后必留之瘀互结，以致脉络 不利，痹阻心脉，形成痰瘀交阻之实证；而手术的实施 乃采取外力、机械手段祛除了本身的瘀血、痰浊等病理 产物，其气虚之象依然存在，复加外源性创伤会进一步 耗伤气机，久而久之，气虚及阳，且手术不可避免会损 伤脉管，致使瘀血内潜心脉，出现气虚血瘀、阳虚血瘀 之虚证。 " 辨证分型 冠状动脉介入术后再狭窄的基本病因为瘀血，但 在临床辨证论治中，却不宜盲目应用活血化瘀一味攻 伐，以免造成“虚虚实实”之弊，在活血化瘀的同时，应 注重调节气机、津液的正常运行，或辅以补气、温阳等 法，以达固本清源。一般而言，术后早、中期或青壮年患 者，多属实证，以肝郁血瘀或痰瘀交阻居多；术后中、后 期或老年患者，多属虚证，常表现为气虚血瘀或阳虚血 瘀。临床从虚实辨证常分以下四型论治。 !+ $ 肝郁血滞，心脉痹阻 冠状动脉介入术后患者 精神、心理负担加重，情志久郁，肝失疏泄，肝乃心之 母，病及心肝两脏。情志抑郁，气滞上焦，气滞则血脉运 行不畅，形成瘀血，心脉为瘀血滞涩，痹阻不通。症见心 胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，时有叹息，急躁易怒，心 悸时作，兼有胸胁、两乳胀痛，舌红苔薄腻，舌缨线存 在，脉弦细。治以疏肝理气，活血化瘀。予逍遥散加减， 药用柴胡、当归、赤芍、白芍、茯苓、苍术、白术、薄荷、葛 根、丹参、生蒲黄 >包 A、石菖蒲、法半夏、炙甘草等。若气 郁化火者加丹皮、栀子以清泻肝火；胸闷甚者加枳壳、 桔梗以宽胸理气。 例 $：毛某，男性，#4岁。!""%年 $"月 $#日初诊。 患者于 !""% 年 B 月行冠状动脉介入术，术后胸痛阵 发，!""% 年 E 月复查冠状动脉造影示左前降支狭窄 ##C。近日胸闷胸痛时有发作，心悸气促，急躁易怒，并 时欲叹息，入夜辗转反侧，难以入睡，畏寒不明显，大便 调畅，舌红，苔薄白，舌缨线存在，脉弦。中医辨证为气 滞血瘀。治拟疏肝理气，活血通络。处方：柴胡 $"=，当 归 $"=，赤芍、白芍各 $#=，茯苓 B"=，苍术、白术各 $"=， 薄荷 B=，桂枝 !=，黄连 B=，葛根 $"=，丹参 $#=，生蒲黄 $E= >包 A，石菖蒲 $#=，灵芝 $#=，枳壳 4=，桔梗 4=，炙甘 草 #=。上方治疗 B月，胸痛症状好转，情绪平和，无胸 闷气促，睡眠亦见好转。 !+ ! 痰瘀互结，痹阻心脉 瘀血与痰浊是冠心病的 两个病理因素，冠状动脉介入术清除了血脉中的瘀血 与痰浊，然而“术后必留瘀”，又产生了新的瘀血；瘀血 阻遏津液流行，停滞成痰，痰浊与瘀血互结，痹阻心 脉。症见心胸以刺痛为主，痛处固定，脘腹痞满，不欲饮 食，肢体困重，神疲乏力，头重如蒙，口粘口苦，舌质黯，同济大学附属上海市第十人民医院 >上海 !"""3! A 冠心病介入术后再狭窄辨证分型的研究 孙春霞 指导 颜乾麟 中图分类号：F#%$+ % 文献标识码：@ 文章编号：$""% G 3%#H>!""# A$$ G $"34 G "! 【摘要】 本文提出，瘀血是导致冠心病介入术后再狭窄的基本病理因素，活血化瘀是贯穿本病的基本治疗原 则。根据气、血、津液相关的理论，实证多从肝郁血瘀、痰瘀交阻论治，虚证则有气虚血瘀、阳虚血瘀之分。临床 上灵活应用理气活血法、化痰祛瘀法、益气活血法、温阳活血等法，可取得较满意疗效。 【关键词】 冠心病介入术 再狭窄 辨证分型 ·证治探讨· 万方数据 中国中医急症 !""# 年 $$ 月第 $% 卷 第 $$ 期 &’()*+ ,-.+ !""#，/01+ $%，20+ $$ ·$"33· 苔白粘腻，脉弦涩。治以化痰祛瘀。予黄连温胆汤加减， 药用黄连、法半夏、陈皮、枳实、茯苓、生蒲黄 4包 5、石菖 蒲、川芎、葛根、丹参、升麻、荷叶、片姜黄、苍术、白术、 炙甘草等。心阳痹阻者加全瓜蒌、薤白，取瓜蒌薤白半 夏汤之义，以通阳散结。 例 !：王某，男性，#6岁。!""%年 6月 !#日初诊。 患者有冠心病、高脂血症病史，于 !""7年 $!月行冠状 动脉介入术，术后胸痛仍时常发作，!""%年 %月复查 冠状动脉造影示右冠状动脉开口处 #"8狭窄。刻下胸 痛阵发，胸胁脘腹满闷，晨起口苦，入暮则头晕，形体偏 胖，自觉畏寒，大便不畅，舌红苔黄腻，脉弦。中医辨证 为痰瘀互结，心阳痹阻。治宜化痰活血，通阳泄浊。处 方：黄连 79，法半夏 $"9，陈皮 69，枳壳 $"9，桔梗 69，全 瓜蒌 $#9，薤白 #9，石菖蒲 7"9，生蒲黄 :9 4包 5，苍术、 白术各 $"9，升麻 69，荷叶 69，丹参 $#9，川芎 $#9，三七 粉 !9 4吞 5，炙甘草 #9。上方治疗 !月余，患者胸痛减 轻，胸闷、头晕、口苦消失。 !+ 7 心气不足，运血无力 “术后必伤气”。冠状动脉 介入手术致使心气不足，气虚则运血无力，血脉为之瘀 滞不通。症见胸中隐隐作痛，胸闷气短，动则心悸、喘 息，时作时止，倦怠懒言，自汗盗汗，遇劳则甚，舌胖大 或边有齿痕，舌质红而少津，脉细弱而无力。治以益气 养心，活血化瘀。予李东垣清暑益气汤加减，药用生黄 芪、党参、麦冬、五味子、苍术、白术、葛根、川芎、降香、 当归、黄柏、炙甘草等。自汗者加桂枝、煅龙骨、煅牡蛎 以调和营卫；喜叹息者加薄荷 79以顺气开郁；心烦失 眠者加桂枝、黄连，取交泰丸之意以交通心肾。 例 7：时某，男性，67岁。!""%年 $$月 !6日初诊。 患者于 !""7年 3月行冠状动脉搭桥术 4非体外循环 5， !""%年 :月冠状动脉造影示 7支冠状动脉病变，复行 冠状动脉介入术。术后患者胸痛隐隐而发，心悸气促， 动则尤甚，头晕乏力，下肢不肿，胃纳一般，口苦，夜寐 尚可，舌红苔黄腻，脉细。中医辨证为气虚血瘀。治当益 气活血。处方：生黄芪 $#9，党参 $"9，麦冬 $"9，五味子 69，苍术、白术各 $"9，泽泻 $#9，葛根 $"9，丹参 $#9，赤 芍、白芍各 $#9，降香 79，生蒲黄 $;94包 5，石菖蒲 $#9， 青皮、陈皮各 69，黄芩 69，黄柏 #9，炙甘草 #9。上方治疗 %月余，患者胸痛基本不发，心悸气促症状好转，精神 恢复。 !+ % 心阳虚衰，心脉失养 冠状动脉介入术后，气虚 日久，伤及心阳，心阳不振，胸阳不展，气血运行不畅， 寒邪易乘虚而入，“两寒相得”，寒凝心脉，痹阻不通。症 见胸膺痞闷而痛，心痛彻背，背痛彻胸，气短喘促，形寒 肢冷，面色苍白，遇寒则心痛加剧，舌淡胖或紫黯，苔薄 白，脉细而微。治以温阳活血，通络止痛，予参附汤加 减，药用熟附子、党参、桂枝、生蒲黄 4包 5、石菖蒲、甘 松、葛根、丹参、当归、赤芍、白芍、炙甘草等。胸痛甚者 加降香、三七粉以活血止痛；下肢浮肿者加猪苓、茯苓、 泽泻、泽兰以活血利水；心悸频发者加茯苓、灵芝、酸枣 仁、柏子仁以养心安神。 例 %：金某，女性，#%岁。!""7年 3月 $;日初诊。 患者于 !""7年 $ 月行冠状动脉介入术，!""7年 6月 因支架内及支架前完全闭塞复行冠状动脉介入术。刻 下：胸闷胸痛，动则喘甚，心中悸动，畏寒肢冷，面色苍 白，精神萎软，舌紫，苔中剥，脉沉细。中医辨证为阳虚 阴凝。治以温阳益气，活血祛瘀。处方：熟附子 #9，党参 $"9，桂枝 79，生地 $#9，苍术、白术各 $"9，生蒲黄 :9 4包 5，石菖蒲 $#9，葛根 $"9，丹参 $#9，当归 $"9，赤芍、 白芍各 $#9，水蛭 #9，三七粉 %9 4吞 5，茯苓 7"9，黄柏 #9，炙甘草 #9。上方治疗 7月余，患者胸痛偶发，程度减 轻，时有胸闷心悸，原方加入枳壳 $"9，桔梗 $"9，继续 服用 7月余，诸症悉平，!""%年 $月 #日冠状动脉造 影示左前降支近中段及支架内无狭窄。 ! 体 会 冠状动脉介入术后再狭窄是当前医学界的一个难 题，中医药治疗本病有其独到之处。在临床实践中，我 们有以下几点体会。 4 $ 5强调早期干预：国内外医学研 究认为，介入术后血管损伤时内膜平滑肌细胞增生一 般在头 3<达到高峰，而且生长静止期的血管平滑肌细 胞对药物的敏感性比生长迅速期细胞小 #" = $""倍。 因此，我们认为中医药对冠心病介入术后患者的干预 亦应早期为宜。 4 ! 5注重调节情志：冠状动脉介入术后 患者精神、心理方面的改变是目前国际上医学界研究 的一个热点，也是一个重点。我们认为情志失调、肝气 郁结是导致这一改变的主要原因，临床上多见于介入 术后早期，治疗中重视疏肝解郁，调节气机，有利于病 情得以缓解。 4 7 5灵活应用药对：在临床实践中我们总 结出一些行之有效的药对，如胸闷甚者，多用枳壳、桔 梗，一升一降，调畅气机，升降相宜，顺应脏腑气机，达 到气行则血行；胸痛甚者，习用石菖蒲、生蒲黄，石菖蒲 舒肝气、化脾浊，蒲黄主入血分，兼行气分，二药气味芳 香，功能行气血，化痰瘀，开心窍，使通则不痛；心悸甚 者，常用茯苓、灵芝，心悸多系心气虚弱，心神失养所 致，二药共用养心宁心，安神保神，有事半功倍之效。 4 % 5重用附子、水蛭：附子为百药之长，功兼通补，温补 阳气，有利于气血复原，且散寒通阳，使气血通畅，对冠 状动脉介入术后反复不愈的病例，在辨证的基础上酌 加附子，可收到意想不到的效果，恐其太热，可用生地 兼制；水蛭具有逐瘀破血之功，对防止再狭窄有较好疗 效，然而久病之瘀多虚，宜峻药缓攻，缓缓图治，以免攻 伐太过，耗伤正气，故初用水蛭，剂量宜小，待有动静， 渐次加重，使瘀结之凝血缓缓消散，达到气血调和。 4收稿日期 !""# > "7 > $6 5 万方数据