冠心病支架植入术后中西医结合优势互补探讨

····论论论论 坛坛坛坛···· 冠心病支架植入术后中西医结合优势互补探讨1) 王培利,史大卓 摘要:支架植入术已经成为冠心病治疗的重要手段,但仍然存在再狭窄、血栓形成、慢复流/无复流、术后心理等问题,影响患者 的近远期预后。中西医结合治疗可改善血瘀证、组织灌注水平、中远期预后,并提高生存质量。辨证治疗注重益气活血、豁痰通阳、 活血解毒和补肾敛心。中西医两种治疗方法结合,优势互补,提升了支架术后冠心病的二级预防水平。 关键词:冠心病;支架植入术;中西医结合;优势互补 中图分类号:R541.4R256.2 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1672 1349.2013.09.002 文章编号:1672 1349(2013)09 1027 03 ComplementaryAdvantagesofChineseMedicineandWesternMedicineforCoronaryHeartDiseaseafterPCI WangPeili,ShiDazhuo//XiyuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences(Beijing100091) Abstract:Stentplantinghasbecomeanimportanttherapyforcoronaryheartdisease,butitstillhasalotofproblems,suchas restenosisinstent,stentthrombosis,slowreflow/noreflow,phychologicalimpress,andsoon.Someresearchesshowedintegrative treatmentofChinesemedicineandwesternmedicinecouldreducebloodstasisscoreandtheradioofrestenosis,improvemyocardial reperfusion,long termprognosisandlifequality.Chinesemedicinetreatmentshouldpaymoreattentiontothesewaysincluding nourishingQiandremovingbloodstasis,removingphlegmandconnectingyang,removingbloodstasisandrelievingpoison,supple- mentingkidneyandconvergenceheart.TheintegrativetreatmentofChinesemedicineandwesternmedicinecanmakeabetterprogno- sisforthepatientswithcoronaryheartdiseaseafterpercutaneouscoronaryintervention. Keywords:coronaryheartdisease;percutaneouscoronaryintervention;chinesemedicineandwesternmedicine;complementary adavantage 自1977年9月,Gruentzig首次开展经皮冠状动脉腔内成 形术治疗冠心病以来,介入治疗冠心病迅速在世界范围内普及。 我国1984年开展冠心病经皮冠状动脉介入治疗,目前每年有 30万~40万冠心病患者进行冠状动脉介入治疗。面对这一新 的冠心病人群,如何发挥中医药的优势,进一步改善患者的预 后,成为中医和中西医结合普遍关注的问题。 1 冠心病介入治疗改善了局部狭窄,但损伤修复产生了新问题 介入治疗冠心病,由单纯球囊扩张发展为金属支架、药物涂 层支架、生物可降解支架,新近又研发了可回收支架等,减少了 再狭窄形成;新的抗血栓形成药物如氯吡格雷、普拉格雷等应用 于临床,减少了介入支架置入后心血管病血栓性事件发生[1]。 但急性冠脉综合征(ACS)介入治疗后严格按照现代指南进行药 物干预,一年内心血管病事件的发生率仍在10%~13%[2,3],介 入治疗后冠心病虽然针对性解决了冠状动脉的局部狭窄、阻塞, 一时改善了心肌血供,但由于球囊扩张和支架置入导致了血管 壁损伤,促进了血小板活化和血栓形成,也导致了许多新的问题 产生。 1.1 支架置入后再狭窄形成 球囊扩张和支架置入后再狭窄, 自介入治疗开展以来一直是普遍关注的问题和研究的焦点。介 入治疗后半年内再狭窄发生率已从单纯球囊扩张的30%降至 5%~10%[4,5]。再狭窄的发生涉及血管弹性回缩、血栓形 成、平滑肌增生和炎性反应修复等方面,目前预防再狭窄形成主 要是药物涂层支架、新型支架材料研发及药物干预包括抗血小 板、抑制脂质氧化、调节脂质代谢等,获得许多令人鼓舞的进展。 但随着药物涂层支架的普遍应用,血管内皮化延迟,再狭窄发生 时间延长,仍是介入治疗后难以避免的一个问题。 1.2 血栓形成 球囊扩张及支架植入造成血管壁损伤,血管内 膜撕裂,血管内皮细胞的完整性破坏,导致内皮下细胞外基质暴 露于血液,促进了血小板活化、黏附聚集,分泌各种凝血因子和 黏附因子,激活凝血酶,从而产生血管附壁血栓,造成部分患者 心血管病事件发生,至心血管病猝死等。虽然新的抗血小板药 和抗凝药不断应用于临床,但由于患者依从性、耐受性和抗血小 板药抵抗等问题,近远期血栓事件仍有较高的发生率[6]。 1.3 心肌组织无灌注 介入治疗进行梗死相关动脉血运重建 后,约有25%的患者出现心肌组织无复流(no flow)和缓慢复 流(slow flow)现象[7]。其机制虽不十分清楚,但一般认为和 如下病理环节有关:①溶栓或介入治疗时,血栓或粥样斑块碎片 随血流到血管远端,栓塞微小血管,且纤维蛋白溶解导致游离凝 血酶水平升高,血小板活化释放生物活性因子使微循环血管痉 挛,心肌组织微血管血流滞缓或血栓形成,导致无血流灌注;② 中性粒细胞活化和聚积,释放氧自由基和炎症介质,导致微血管 损伤、血管内皮细胞肿胀、粒细胞阻塞,影响心肌组织微血管的 灌注;③补体活化,引起缺血后心肌细胞坏死;④选择素和整合 素黏附作用,促进血栓形成和心肌组织细胞炎症反应。围绕冠 心病血运重建后心肌组织水平灌注,近年来进行了系列介入和 药物干预探索:介入干预如动脉粥样硬化斑块碎片和微血栓抽 吸术等[8];药物干预应用于临床的有二磷酸腺苷(ADP)诱导血 小板聚集的拮抗剂氯吡格雷、血小板膜糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa拮 抗剂、钙拮抗剂和腺苷制剂等,但皆未能获得真正理想效果。基 因治疗方面,主要集中于心肌组织毛细血管再生,如血管内皮衍 1)为国家“十一五”科技支撑项目计划资助项目(No.2006BAI04A01 2);首都十大危险疾病成果推广项目(No.Z121100005512004) ·7201·中西医结合心脑血管病杂志2013年9月第11卷第9期 万方数据 化生长因子、成纤维细胞生长因子等,实验研究显示有一定效 果,但临床安全性、稳定性和可靠性等问题仍需大量研究解决; 骨髓造血细胞、胚胎干细胞和间叶干细胞植入坏死心肌周边组 织,证明有改善AMI后心室重构、促进心肌毛细血管再生,提高 心脏收缩舒张功能的作用,部分小样本临床观察证明有较好治 疗作用,显示有广阔的临床应用前景。但其植入后能否和原有 心肌细胞有机融合为一体,产生正常持久的收缩和舒张效应及 稳定的电生理功能,仍需进一步临床观察。 冠心病虽然病变在冠状动脉粥样硬化狭窄、堵塞或痉挛,但 冠心病是全身代谢性疾病,涉及脂质代谢、糖代谢、凝血系统、纤 溶系统,甚至抑郁等精神方面问题,也有证据表明其可影响冠状 动脉粥样硬化的发生和发展。介入治疗仅可解决冠状动脉局部 病变,对于发生冠状动脉粥样硬化的病理基础,仍需系统综合的 药物干预。利用大鼠心肌缺血模型,进行缺血心肌基因差异性 表达的研究,发现涉及代谢、细胞凋亡、炎症反应、血栓形成等的 142个基因表达发生了改变[9]。如何有效进行干预,进一步改 善预后,目前现代西医学的抗血小板、降脂、扩张冠脉、β受体阻 滞等几个单一靶向的综合治疗,仍未达到理想目的。部分单一 靶向的强化干预,例如强化抗血小板、强化降脂等是否可致远期 全身的不良效应,目前还缺少令人十分信服的证据。 2 中西医结合治疗介入治疗冠心病的优势 冠心病是全身代谢性疾病,冠脉粥样硬化是慢性炎症反应 长期修复的结果,单纯改善冠脉局部血流动力学的治疗模式显 然不能完全解决冠脉粥样硬化发生的病理基础,甚至会启动或 加速其潜在的病理改变。因此,仅以冠状动脉局部血流的恢复 作为介入治疗成功与否的,忽视其病变发生的基础,不可能 解决患者的终生问题。传统中医药是在整体辨证指导下,根据 患者气血阴阳的偏盛偏衰进行药物治疗,虽然中药治疗的具体 病理环节不十分明确,但其众多成分综合作用的整体效应在一 定程度上可补充西医单一病理环节干预的不足。本课题组对家 兔、大鼠再狭窄和动脉粥样硬化模型研究表明,活血化瘀、益气 活血、活血解毒中药可作用于血管平滑肌细胞增生、血小板活 化、血栓形成、血管内皮功能、脂质代谢、炎症反应和血管重构等 多个环节,显示有一定优势。由此,国家八五攻关以来,围绕介 入治疗后再狭窄形成,我们按照现代循证医学的理念进行了系 列临床研究,客观评价了中药干预介入治疗冠心病方面的优势。 国家“八五”至“十五”攻关期间,陈可冀院士带领的课题组 根据冠心病介入治疗后血管内膜增生、血小板活化、血栓形成等 病理改变及患者舌质紫暗、瘀斑,舌下脉络曲张等表征,认为属 于血瘀证的范畴,采用传统活血化瘀名方血府逐瘀汤制剂进行 干预,证明有一定的预防再狭窄形成和心绞痛复发的作 用[1012]。在此基础上,进一步优化处方,采用川芎、赤芍的有效 部位组成芎芍胶囊,进行临床多中心、随机双盲对照的临床研 究,随访一年观察,在西医常规治疗的基础上,结合中药芎芍胶 囊治疗,可显著降低再狭窄形成,减少心绞痛复发[13]。同时证 明患者血瘀证的轻重是发生再狭窄的一个重要因素,也说明患 者整体表征和潜在的局部病变相互一致。 国家“十一五”期间,根据急性冠脉综合征患者局部介入治 疗后,血运回复、局部血栓留滞、血小板进一步活化、黏附聚集、 血管内皮功能异常等病理改变及患者多存在乏力、气短、舌质暗 红等临床表征,病证结合进一步拓展中医病机,认为其主要病机 为“留在瘀、虚在气”。为此,我们进行了益气活血中药(心悦胶 囊+复方川芎胶囊)结合西医常规治疗干预介入治疗后ACS的 涉及13个中心800多例患者的随机对照、国际注册的临床研 究,证明在西医常规治疗的基础上,结合益气活血中药干预,可 进一步降低ACS患者1年内心血管事件发生率,和单纯西医常 规治疗相比,主要复合终点事件发生率绝对降低了3.5%,次要 复合终点事件发生率绝对降低了3.3%,可明显改善介入后患 者的生活质量,同时对中医症状和血瘀证计分亦有明显的改善 作用。此外,采用心脏声学显影超声的方法,以心肌组织灌注为 主要指标,进行多中心、随机双盲对照的临床研究,随访半年,证 实益气活血中药(心悦胶囊+复方丹参片)可明显改善患者血运 重建后的心肌组织灌注,保护室壁运动功能和生存质量,从心肌 组织灌注水平,证明了西医常规治疗联合益气活血治疗介入后 AMI的优势[14]。 近年来,围绕冠心病介入治疗后的主要病理环节,国内开展 多方面的基础研究,证明中医药可干预介入后的炎症反应、血管 内皮反应性增生、细胞凋亡、血管内皮功能、血管重构和血栓形 成等,显示有良好的应用前景。采用中药涂层支架进行中国小 型猪冠状动脉介入干预,中药涂层支架在抑制血管内膜增生和 促进血管内皮化方面,较西药雷帕霉素有一定优势[15]。如何按 照循证医学理念,科学评价临床安全性和疗效优势,进而转化应 用,当是今后研究的一个重要任务。 3 冠心病介入后冠心病中医辨证治疗 辨证治疗是中医临床个体化治疗的主要体现。不同患者、 疾病的不同阶段,可表现出不同的证型,治疗的方法也显然不 同。但作为临床慢性疾病,其中医的病因病机和急性危重病、外 感病相比,有两个特点:①因为潜在的病理改变在一定时期内不 会发生重大变化,临床表征也多相对固定,所以其主要病机在一 定时期内保持一定的恒定性;②慢性疾病在疾病的某一阶段,多 数临床症状不明显,如冠心病介入治疗后,心脏血液供应恢复, 临床可无任何不适症状,甚至在运动的状态下。此时需要病证 结合,辨识其隐证和潜证。 3.1 益气活血治疗是介入后冠心病的主要治法 有研究进行 3000多例冠心病介入治疗后患者证候学流行病学调查,发现气 虚血瘀证占80%以上,说明我们提出的“留在瘀、虚在气”的认 识,切中冠心病介入治疗后的主要病机。介入治疗进行血运重 建,可将其归属于中医“祛邪”治法,是“活血通脉”的一个方法; 血脉恢复流通后,血流滞缓,血管收缩舒张功能异常,则可认为 是气虚行血无力的结果。因此,益气活血应为冠心病介入治疗 后的一个主要治法。补气不仅要补肺气、心气、宗气,还要补元 气。心气、宗气靠元气的升发才能更好发挥温运鼓动血脉的作 用。目前临床常用补气药有黄芪、党参、人参、西洋参等。活血 化瘀药常用丹参、红花、当归、赤芍等,活血而不破血耗气。血脉 瘀滞重者,应在补气的基础上加重活血药物用量,甚至适当加用 破血逐瘀药如土元、莪术、水蛭等,可望收到较好的效果。 3.2 宣痹豁痰通阳治疗介入后冠心病 宣痹豁痰通阳,临床常 采用瓜蒌薤白类方药。因其为辛温苦燥、宣通散结之品,所以会 有明显的痰浊、湿浊壅阻、胸阳不展症状,包括:①胸闷窒息,或 胸痛,痛连胸背;②舌体胖、苔厚腻或滑腻;③脉弦滑或沉弦;④ 形体肥胖。如一遇冠心病,即用瓜蒌薤白半夏类豁痰宣痹通阳, 只能徒伤正气、加重病情。冠心病介入治疗后,即使有痰浊阻痹 ·8201· CHINESEJOURNALOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO /CEREBROVASCULARDISEASE September 2013 Vol.11 No.9 万方数据 症状,也多和补气药黄芪、党参等同用,以取气运痰浊得化之效。 再者,宣痹豁痰,还应注意痰浊是否有郁而化热。寒痰闭阻,无 热化者,瓜蒌薤白半夏汤即可;痰浊热化者,则易用小陷胸汤(黄 连、半夏、瓜蒌)。此外,在运用宣痹通阳之法时,应稍伍用菖蒲、 陈皮、砂仁等醒脾运脾化湿之品,使脾运而痰湿无由所生。 3.3 活血解毒治疗介入后冠心病 冠心病发病过程中的血小 板活化、黏附聚集和血栓形成,传统中医药学多将病因病机归于 “血脉瘀阻”的范畴。在此理论指导下,形成了一系列有效的活 血化瘀治则治法,对防治心血管病显示有积极的治疗作用;但组 织坏死、过氧化应激损伤、炎症反应等病理改变,似非单一血瘀 病因所能概括。在国家973计划支持下,陈可冀院士等率先提 出“瘀”、“毒”从化、互结的病因病机[16,17]。“瘀”为有形之灶, “毒”为病情转变和恶化关键。“瘀”中有“毒”,“毒”中有“瘀”, “瘀”、“毒”互生互结、坏血损脉、腐肌伤肉,是介入治疗后发生心 血管病事件的关键。目前中医临床治疗冠心病包括介入后冠心 病,多用益气活血、宣痹通阳、祛痰化浊法,对如何去除血脉瘀 毒、浊毒重视不足。孰不知惟毒邪最能伤肌腐肉。因此,中医治 疗除采用益气活血、芳香温通等治法外,还应注重祛血脉之邪 毒。热毒内结者,清化瘀浊以祛毒,药用大黄、黄连、虎杖、瓜蒌 等;瘀毒内结者,活血散血以祛毒,药用大黄、红花、当归等;浊毒 内结者,祛痰化浊以解毒,药用大黄、贯众、藿香、半夏、瓜蒌等。 值得注意的是,此处“邪毒”和外感邪毒有所不同,而是深藏血 脉、心脉之毒,多是瘀血、痰浊壅郁日久,蕴生之毒邪。因此,去 除此时之毒邪,应注重活血散血、祛痰化浊,而不应过用苦寒,以 免寒遏血脉、生湿化浊,使邪毒郁结更甚。血脉调和、痰浊蠲化, 血脉蕴毒才易化解。陈可冀院士创制愈梗通瘀汤,方中运用大 黄,其入血分,活血祛瘀化毒、推陈致新;合藿香、佩兰化浊祛瘀 解毒,临床显示有较好作用[18]。 3.4 老年介入后冠心病患者注重补肾敛心 老年冠心病患者 介入治疗后,即使无肾虚症状,亦多存在一定程度肾虚,在上述 治疗基础上,可适当加用补肾药。因血脉遇寒则凝,遇热则散, 故补肾应偏于温补,忌甘寒太过助湿生寒;但温不应生火化燥, 药用仙灵脾、巴戟天、枸杞等甘温之品。再者,介入治疗后冠心 病患者可适当辅以安神治疗,并非要等到失眠、多梦等心神不安 症状出现时才可使用。即使无以上症状,应用酸枣仁、夜交藤、 远志、菖蒲等,宁心安神,对调节交感神经功能平衡,增加心肌耐 缺血缺氧的能力亦有裨益。 4 结 语 中医和西医治疗的目标是人体健康。作为预防和治疗疾病 的两种方法,应当相互结合,优势互补。中医应当在传统整体辨 证的理论指导下,将现代科学技术纳入到自身认知疾病、防治疾 病的范畴,去发展创新。在介入治疗冠心病的治疗方面,针对介 入治疗围术期和远期心血管事件等方面中西医结合治疗提供了 改善中远期预后的证据。 参考文献: [1] NicholasB,Norgard,MazenAF.Comparisonofprasugrelandclo- pidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromeundergoingper- cutaneouscoronaryintervention[J].VascHealthRisk Manag, 2009,5:873 882. 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