MBT直丝弓矫治技术的矫治机制与临床应用

学习园地 M BT 直丝弓矫治技术的矫治机制与临床应用技巧 (1) 姚　森　 (厦门解放军第 174 医院南京军区口腔正畸中心 361003) 　　M BT 直丝弓矫治技术, 属新型的固定矫治方法之一, 具有独特的优点, 已逐步成为国内外正畸界的主导矫 治技术。从本期开始, 将分四次系统介绍M BT 直丝弓矫治技术的矫治器装配、牙列排齐与整平、支抗控制、咬 合打开、间隙关闭、颌关系调整、精细咬合建立、固定及活动保持等方面的内容, 重在讲解临床应用技巧、常见问 题及处理对策, 欢迎大家提出不同见解。 1　M BT 直丝弓矫治技术的由来 为了消除方丝弓矫治技术需在弓丝上弯制多种弹簧曲之 不便并提高矫治质量, 美国正畸学家L aw rence F. A ndrew s 经 过对正常咬合及方丝弓矫治器的长时间研究, 于 1970 年首先 设计出了直丝弓矫治器 (stra igh t w ire app liance)。 第一批直丝弓托槽被应用于临床后, 实际情况并不象原来 设想的那样, 出现的问题主要有: 当将启动弓丝嵌入托槽进行 牙弓整平或打开咬合时, 牙弓反而比原先还不平整, 在垂直方 向上出现了高、低不平的“滚动”现象, 覆牙合深度也比原来加深 了 (图 1)。在关闭间隙阶段尖牙和前磨牙均向拔牙间隙倾斜并 旋转了 (图 2、3)。发生上述情况的原因, 是操作者对直丝弓矫治 技术的作用机制未做深入研究, 以为改变托槽结构就能解决方 丝弓矫治技术存在的固有缺点, 从而直接将方丝弓矫治技术传 统的作用机制和力值直接移植到了直丝弓矫治器中了。 图 1　牙弓反而变得更不平整 (滚动现 象) , 覆牙合也更深了。 图 2　拔牙隙两侧牙齿向拔牙部位发生了 旋转 图 3　拔牙隙两侧牙齿向拔牙部位发生了 倾斜 　　如何解决上述问题, 学术界出现了两种观点。以A ndrew s 和 Ro th 为代表的正畸学家采用的解决是: 仍然采用与方 丝弓 (后期称为方丝弓) 矫治器一样的矫治机制和矫治力 值, 但对托槽的形状进行重新设计。而正畸学家M cL augh lin 和 Bennett 则是在充分临床研究的基础上, 重新引入差动矫治力 的概念, 从矫治机制和临床操作方面对直丝弓矫治技术进行发 展。后两位专家与另一位正畸专家 T revisi 一道发表了一系列 文章, 并在全球范围内进行技术推广, 逐步形成了直丝弓矫治 技术中的一个新流派, 即M BT (取自三人名字的第一个字母) 直丝弓矫治技术。 2　M BT 直丝弓矫治技术的矫治原则 新的矫治原则是M BT 直丝弓矫治技术的精粹, 主要包括 10 个方面, 体现于矫治的全过程。 ①强调使用轻力, 循序渐进更换弓丝并完成矫治步骤, 反 对急于求成。 ②提倡使 0. 022×0. 028"槽沟的托槽, 以减少牙齿实际所 受力值, 并能较好控制覆牙合深度。 ③强调进行弓丝末端回折 (bendback) , 以控制牙弓的长 度, 防止前牙唇倾。 ④强调运用尖牙向后结扎 ( laceback) , 以预防前牙唇倾并 可使尖牙向远中方向移动。 ⑤灵活控制支抗并运用较轻的力值, 来关闭拔牙间隙、解 决前牙突度。 ⑥精确装配 (粘贴)托槽与颊侧管, 尽量不对弓丝进行弯制。 ⑦在排齐牙齿、整平牙弓时, 可以有 2 套弓丝使用方案, 但 更换弓丝均应遵循循序渐进的原则 (目前从 0. 016"热激活镍钛 园丝→0. 019×0. 025"高弹性镍钛方丝→0. 019×0. 025"不锈钢 方丝的弓丝使用方案更为常用)。 ⑧弓丝的形态应遵循标准弓形图 (尖牙部位可少许外展)。 ⑨使用滑动法关闭拔牙间隙 (每侧的闭隙力值大约 100 克)。 结束矫治前的 5 周, 应灵活在弓丝上加弯一定的弯曲, 以 使牙齿过度倾斜或控根。 3　M BT 直丝弓矫治器的装配 3. 1　M BT 直丝弓矫治器材的选择 3. 1. 1　M BT 直丝弓托槽 良好的矫治结果依赖于优质的矫治器材。Bennett 与 M cL augh lin 根据多年经验, 并结合滑动法关闭拔牙间隙的需 要, 于 1993 年改良设计了新型的直丝弓托槽, 其主要特点是: ①尖牙与前磨牙托槽上不再设计牵引钩, 整个制作工艺也 ·062· 实用口腔医学杂志 (J P ract Stom ato l) 2001 (M ay) , 17 (3) © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 相对简单了。 ②调整了一些托槽的转矩角, 以克服原先Ro th 直丝弓托槽因 转矩角过大或过小, 而又需在弓丝上进行调整的不足(图 4)。 ③提倡使用槽沟为 0. 022×0. 028"的双翼宽体金属托槽。 在上颌第一磨牙上的颊侧管为双管颊侧管, 内径 0. 045" (1. 2mm )的园管设计在牙合向, 用于支抗加强装置的插入。 图 4　Bennett- M cL augh lin 直丝弓托槽 　　提倡使用槽沟为 0. 022"的双翼宽体金属托槽, 主要是基于 “轻力”与“滑动”两个原则。在以前的教科书中, 曾提倡使用槽 沟为 0. 018×0. 025"的窄槽托槽, 现在又提倡使用槽沟为 0. 022 ×0. 028"的宽槽托槽, 这是因为与窄槽托槽相比, 宽槽托槽具 有五大优点 (因篇幅限制, 这里暂不作祥述)。 过去曾提倡使用窄体托槽特别是迷你托槽, 现在提倡选择 宽体托槽, 其原因是与窄体托槽相比, 宽体托槽具有四大优点 (因篇幅限制, 这里也不作祥述)。 至于提倡使用金属托槽, 其原因是与陶瓷托槽和塑料托槽 相比, 金属托槽的磨擦系数小且强度好。 3. 2　矫治弓丝及其它附件 由于热激活镍钛记忆弓丝的广泛生产, 使得矫治弓丝的选 用更为简单。目前就M BT 直丝弓矫治技术而言, 所需弓丝主要 有: 0. 016" 热激活镍钛记忆园丝、0. 019×0. 025" 高弹性镍钛 方丝 (国内均有生产)、0. 019×0. 025" 硬质不锈钢方丝。 其它的矫治附件有: 带环、镍钛螺簧、各式牵引用橡皮圈、 腭侧管、口外弓、“J”形钩、头帽等 (国内均有生产)。 3. 3　M BT 直丝弓矫治器的装配 M BT 直丝弓矫治技术对托槽、颊侧管的位置有精确的要 求, 因此事先应知道托槽、颊侧管在牙齿上的位置要求。掌握矫 治器的装配技巧极为重要。 3. 3. 1　M BT 直丝弓托槽、颊侧管的位置要求 托槽和颊侧管在牙齿上的位置有 4 方面的要求, 即: 高度、 倾斜度、近远中位置、弧度。①高度: 在标准方丝弓矫治技术中, 托槽 (含颊侧管) 的高度是以托槽水平槽沟的中心距牙齿切缘 或牙尖的距离来定。如果按照这个方法来确定直丝弓托槽的高 度, 当牙齿较大时托槽可能离牙齿的切缘较近, 当牙齿较小时 托槽可能离牙齿的龈缘较近 (图 5) , 而这种变化会影响到对牙 齿的转矩及内外位置的控制。 图 5　按标准方丝弓的定位方法来确定直丝弓托槽的位置, 不 同牙齿上托槽与牙齿抗力中心的距离不同, 对牙齿在牙 弓上的内外位置及转矩有较大的影响。 　　在直丝弓矫治器发明之初, A ndrew s 就提出以“牙齿临床 冠中心”作为直丝弓托槽的中心位置。所谓“临床冠”指的是处 于替牙晚期及恒牙期、在口腔中肉眼能观察到的牙龈健康的牙 冠。这里需澄清两个概念, 一是“临床冠长轴”(L ong A xis of the C lin ical C row n, LA CC) , 除了磨牙以外, 指的是牙冠唇颊面中 发育嵴的最突部分; 磨牙的LA CC 则是颊面的主垂直沟 (图 6)。 二是“临床冠长轴的中点”(L ong A xis Po in t, equal m id- po in t of the LA CC, LA po in t) , 也就是临床冠的中心 (图 7)。牙齿大 小不同, 其临床冠的高度可以不同, 但临床冠的中心却相对恒 定, 因此被定为托槽在牙齿上的位置所在。 图 6　临床冠长轴 (LA CC) 图 7　临床冠长轴的中点 (LA Po in t) 图 8　托槽定位杆及正确(右侧) 　　理论上容易理解, 但在临床上由于可能存在牙龈炎症、牙 齿外伤、萌出不全、牙尖缺乏必要的磨耗、视角误差等方面的原 因, 实际确定临床冠长轴中点时具有较大的难度, 这常常会导 致托槽、颊侧管在牙齿上的位置不准确, 给后续治疗带来很多 麻烦。 为了解决上述问题, 大多数学者提出还是应该用一个专门 的器械来协助确定临床冠的中心。临床冠中心高度表 (见下表) 及 Dougherty 直丝弓托槽定位杆 (图 8) 的应用 (1994) , 确实能 减少托槽的高度误差; 有学者统计, 使用该器械后, 高度误差出 错率减少了约 50%～ 60%。该器械目前在国内已有生产。关于 临床冠中心高度表的使用, 在粘贴托槽前, 应先对模型上各牙 齿的临床冠进行测量, 计算出其中心高度值, 然后查看与表中 ·162·实用口腔医学杂志 (J P ract Stom ato l) 2001 (M ay) , 17 (3) © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 哪一组更接近, 托槽槽沟中心的高度就定为那一组 (一般来说, 亚洲人多使用D 组值)。 　　表临床冠中心高度表 (直丝弓托槽高度参照值) 　　②倾斜度: 要求直丝弓托槽的垂直长轴 (托槽上有一条垂 直长轴线)与临床冠长轴LA CC 应一致 (图 9)。 　　③近远中: 托槽应居于临床冠近远中的中央 (托槽中央垂 直线应与LA CC 重叠) (图 10)。 　　④弧度: 托槽基底弧度应与牙冠唇颊面弧度一致, 应使托 槽基板与牙面间的粘合剂厚度一致 (图 11)。 图 9　托槽的垂直长轴应与临床冠长轴一 致 图 10　托槽应位于临床冠唇颊面近远中 的中央 图 11　托槽的弧度应与临床冠唇颊面弧 度一致 3. 3. 2　M BT 直丝弓带环、颊侧管的装配 按照矫治, 确定是拔牙矫治还是非拔牙矫治。一般情 况下需要在上下颌第一磨牙上装配带环。如果患者垂直骨面型 为低角 (下颌平面角小于正常) 且第二磨牙已经萌出, 在第二磨 牙上也可以同时装配带环, 或者直接粘贴颊面管 (直接粘贴 型)。第二前磨牙上一般也装配带环, 这是因为前磨牙也属于后 牙范畴, 受到的咬合力比较大, 直接粘贴的托槽容易脱落。 常规清洗、抛光、调牙合。粘结带环时 (图 12、13)。 　　为了保证颊侧管位置的准确性, 借助托槽定位杆, 在带环 上标定颊侧管的高度、倾斜度及近远中位置。在标定高度时, 注 意应使定位杆与咬合面平行 (图 14)。取下带环, 用点焊机将颊 侧管以及腭侧管、舌侧扣等附件点焊于带环的正确位置上。用 玻璃离子水门汀 (最好是光固化型) 将带环粘贴于牙齿的确切 位置上。在材料未完全结固前, 应该用定位杆核查颊侧管、托槽 位置是否准确。如果第二磨牙也同时装配了颊侧管, 此时可以 用颊盖去除钳拆除第一磨牙方颊侧管的颊盖 (图 15)。 图 12　去除釉护膜 (用小毛刷 慢速抛光) 图 13　磨牙及前磨牙带环已 装配好, 颊侧管及托槽 尚未点焊上去。 图 14　定位杆应与咬合面平 行 图 15　专用钳去除第一磨牙 颊侧管的颊盖 图 16　严格控制酸蚀范围及 时间 (其是防止釉质破 坏的重要环节)。 图 17　观察托槽位置时, 注意 在垂直方向上保持视线 与临床冠唇颊面垂直。 图 18　观察托槽位置时, 注意在 近远中方向上保持视线与 临床冠唇颊面垂直。 图 19　注意从龈向和牙合向对粘 合剂进行光照固化 3. 3. 3　M BT 直丝弓托槽的粘贴 首先确认所选托槽为M BT 直丝弓托槽。根据患者牙齿临 床冠的长短 (前磨牙临床冠的高低尤应考虑) , 在表中选定某一 组托槽的高度。酸蚀牙面 (图 16)。建议用光固化树脂粘贴托槽。 先将流动树脂在酸蚀面上薄涂一层, 光照 20 s, 然后取少许充填 树脂 (或者专用光固化粘合剂)置于托槽基底, 将托槽均匀压 于牙面上, 保证托槽与牙面之间的树脂厚度一致。探针刮去托 槽周边多余树脂, 精确调整托槽位置 (用定位杆核查) , 注意保 持视线与牙齿唇颊面垂直 (图 17、18) , 确切无误后, 先光照 20 s 初步固化, 再粘贴下一个托槽。最后, 从牙合向及龈向分别对每个 托槽各照 20 s (图 19) , 保证粘结树脂充分结固。然后进入矫治 的第一步, 详细的内容将在下期继续刊出。 ·262· 实用口腔医学杂志 (J P ract Stom ato l) 2001 (M ay) , 17 (3) © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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