老年股骨转子间骨折治疗方法探讨

老年股骨转子间骨折治疗方法探讨 老年股骨转子间骨折治疗方法探讨 探讨老年股骨转子间骨折的治疗方法及疗效。方法2004-01/2009-04，收治老年股骨转子间骨折108例。男41例，女67例；年龄70~89岁，平均74岁。走路跌伤53例，骑车摔伤34例，交通事故伤21例。骨折按Evans分型，Ⅰ型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型31例，Ⅳ型20例，Ⅴ型17例。合并心脑血管疾病86例，高血压78例，慢性支气管炎56例，糖尿病72例。姑息治疗43例，动力髋螺钉固定38例，股骨近端髓内钉固定27例。结果 获得随访103例，随访时间1～4年，髋关节功能按Harris评分标准进行。姑息治疗平均住院时间48d，骨折平均愈合时间19周，发生不同程度髋内翻18例，优良30例，优良率73.1%。动力髋固定平均手术时间85min，术中出血平均260ml，住院时间平均24d，骨折平均愈合时间15周，优良32例，优良率88.8%。股骨近端髓内钉固定平均手术时间90min，术中出血平均220ml，住院时间平均18d，骨折平均愈合时间13周，优良24例，优良率92.3%。结论 对老年股骨转子间骨折，应根据患者全身状况和骨折类型选择个体化的，积极手术治疗。 随着人口老龄化及交通伤的增加，老年股骨转子间骨折呈上升趋势。因老年患者常伴骨质疏松和其他内科疾病，若采用姑息治疗，长期卧床,，易引起心肺功能下降、泌尿道感染、褥疮和坠积性肺炎等并发症，严重威胁患者生命，因此现多主张早期手术治疗[1～4] 。2004-01/2009-04，采用姑息治疗法及内固定手术治疗股骨转子间骨折患者108例，效果满意。报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 108例中男41例，女67例；年龄70~89岁，平均74岁。致伤原因：走路跌伤53例， 骑车摔伤34例，交通事故伤21例。骨折按Evans分型，Ⅰ型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型31例，Ⅳ型20例，Ⅴ型17例。合并心脑血管疾病86例，高血压78例，慢性支气管炎56例，糖尿病72例。伴骨质疏松症102例，骨密度测量示中度缺钙46例，重度缺钙50例。术前Harris评分45~69分。受伤至入院时间2h~15d. 1.2 治疗方法 ①对合并严重内科疾病不能耐受手术，或患者及家属不接受手术者，采用姑息治疗43例。②对骨折无移位和部分移位I、Ⅱ型患者，采用动力髋螺钉固定为38例；③对不稳定性的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折采用股骨近端髓内钉（Gamma）内固定27例。 1.2.1 姑息治疗43例，入院后即行患肢胫骨结节骨牵引，穿丁字鞋保持伤肢外展中立位。牵引重量为体重的1/10~1/7，床脚可垫高对抗牵引12周。牵引3d后根据床旁X线复查结果及时调整牵引角度和重量，保持患肢在外展300中立位。伤后1个月内每周复查X线片，纠正髋内翻，恢复颈干角。伤后2周患者能耐受骨折部位疼痛时，鼓励患者尽早床上坐起活动并行患肢肌肉收缩锻炼，逐渐型功能锻炼。 1.2.2 手术治疗 入院后患肢均行布套或骨牵引3~7d。治疗内科合并症：高血压患者将血压控制至正常水平或接近正常水平；糖尿病患者将血糖控制在<8mmol/L;慢性支气管炎患者应用抗生素及雾化吸入，控制症状；全身状况较差者给予支持治疗，贫血患者给予输血，使Hb>10g/L。 髋螺钉固定38例，持续硬膜外麻醉或全身麻醉，于骨科牵引手术床上，取患髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位。以1350定位器定位，于大转子下3cm处向股骨颈方向打入1枚克氏针，导针深度大肱骨头软骨下骨。C臂X线机透视定位并测量深度，调整铰刀头部长度，并按此长度，植入钢板，拧入股骨干螺钉，将连接部的加压螺丝钉拧紧。 Gamma钉固定27例，持续硬膜外麻醉，于骨科牵引手术床上行牵引复位。伤肢内收，常规外侧切口。于梨状窝处、大粗隆顶端偏向内侧开孔，用T形把手向外侧成角6~70插入骨髓腔，沿导针用空心钻钻开骨槽，不扩髓将合适长度的髓内针插入髓腔。利用交锁瞄准杆和导针固定1枚髋部螺钉于股骨头中上部，同法固定另1枚自攻股骨颈螺钉于中央稍偏下。远端锁钉：稳定性骨折用1枚交锁钉，不稳定骨折均用2枚静力型螺钉固定，最后拧入髓内钉尾部螺帽。若术中闭合穿钉困难，可另取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位后按上方法固定。 1.2.3 术后处理 术前30min应用抗生素，至术后3~5d预防感染，并继续治疗原有内科合并症。术后放置引流管，24~48h后拔除，2周拆线。术后第1天可半卧位，防止肺部感染、褥疮等并发症发生，医生指导下行下肢肌肉收缩锻炼；术后2周开始在床上行屈髋、屈膝活动，预防下肢深静脉血栓形成；术后4周X线复查情况，6~8周扶拐不负重行走，术后3~4个月至骨折断端有明显骨痂生成时逐渐负重行走。 2 结果 2.1 姑息治疗组 平均住院48d，骨折平均19周愈合，无骨折不愈合和延迟愈合。41例获随访，随访得时间1~4年，平均1.8年。18例发生不同程度髋内翻。患髋功能按Harris评分标准进行评价，获优11例，良19例，可7例，差4例，优良73.1%。牵引过程中原内科合并症加重者12例，发生肺部感染14例，泌尿感染6例，经对症治疗均治愈。 2.2髋螺钉固定组 平均手术时间85min，平均术中出血量260ml，术中无断钉、头颈钉切出和股骨干骨折发生。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。平均住院时间24d.获得随访36例，随访时间1~4年，平均1.8年。骨折平均愈合时间15周，无骨折不愈合和延迟愈合发生。患髋功能按Harris评分标准进行评价。获优12例，良20例，可3例，差1例，优良率88.8%。内科合并症经对症治疗均治愈。 2.3 Gmama钉固定定组 平均手术时间90min,平均术中出血量220mL。术中大转子劈裂2例，用钢丝捆扎后愈合14d。获得随访26例，随访时间1~4年，平均1.9年。骨折平均愈合时间13周，无骨折不愈合和延迟愈合发生。患者日常生活均能自理，无严重疼痛、功能障碍。患髋功能按Hrris评分标准进行评价，获优12例，良12例，可2例，优良率92.3%。 3讨论 3.1 老年股骨转子间骨折的特点 老年患者均伴不同程度骨质疏松，且多伴内科疾病，如糖尿病影响骨代谢；脑血管病、心、肝、肾功能不全，贫血，慢性肺气肿等，可限制患者活动，导致废用性骨强度下降；有糖皮质激素治疗史者，也可影响骨密度。老年患者的上述骨骼特点使其受轻度暴力即可引起骨折，其中股骨转子间骨折是常见类型骨折后长期卧床，常出现并发症，威胁老年患者生命[5-7]，有报道10%~20%患者在骨折后1年内死亡[8～10] 老年股骨转子间骨折治疗的关键是让其及早恢复生活自理能力，减少并发症。现在多数学者主张行积极手术治疗，姑息治疗仅实用于体质虚弱、合并有多种内科疾病不能耐受手术及麻醉患者。 3.2 手术时机选择 McGuire等[11]研究发现，老年股骨粗隆间骨折延迟2d手术，死亡率明显增加。既往报道老年转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，手术内固定治疗死亡率仅为17.5%；非手术组并发症为33.7%，手术组为5.0%。因此对老年股骨转子间骨折，若无严重心脑疾病，均应积极手术治疗。对于合并内科疾病的老年患者，术前应重点对心血管、肺部疾病、糖尿病及贫血等进行控制和调整，使血压<160/90mmHg,无严重心率失常，血糖<8mmol/L，以略高于正常（6.4mmol/L）为宜，血尿素氮<8.0mmol/L,转氨酶不超过正常的1倍为宜。 3.3 内固定方法选择 髋螺钉是髋部骨折的常用手术方式，由于该钉具有动力性和静力性双重加压作用，钉远端可在套筒内后退，避免钉端穿透股骨头或髋关节，同时使用骨折端之间产生压应力，有利于促进骨折愈合，保持骨折端复位并嵌紧，达到有效固定。结合文献[1～12]和临床实践发现，对于稳定性髋部骨折，DHS疗效十分肯定。其优点是直视下操作，大骨块复位效果好，较大骨块可用松质骨螺钉固定；缺点是需切开复位，创伤较大，在粉碎性不稳定性骨折，尤其是大转子外侧皮质骨折粉碎严重时，DHS主钉部分易出现螺钉割出等并发症。 Gamma钉固定是半开放微创髓内固定方式，手术切口小，对外骨膜影响小，利于骨折愈合，且具有生物学优点，为髓内固定。骨折固定后骨骼力学均匀分散在整个骨干中轴上，不易发生折弯变形，固定可靠，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和缩短移位。其提高了骨折内固定后的整体稳定性，较钉板内固定发生断裂几率小。Gamma钉适用于各型骨折，在粉碎性不稳定性骨折，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和转子下骨折时更有优势。