nullnull关于自发性腹膜炎的一些共识与进展
复旦大学附属华山医院 翁心华SBP不容忽视SBP不容忽视各类肝硬化腹水
住院患者10-30%
发生SBP50%在入院
时已存在SBP50%在住院
中发生SBPSBP,至今仍是难题SBP,至今仍是难题60年代,病死率100%
90年代-至今
住院病死率33%
1年内复发率70%Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8
Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32 1 2抗生素的发展早期诊断发生SBP后的远期预后仍不容乐观发生SBP后的远期预后仍不容乐观47例首次诊断SBP的肝硬化患者(Child-Pugh分级为C)
接受头孢曲松治疗
平均随访272天SBP治愈率67%
复发率44%
第一个月的生存率为68.1%
第6个月的生存率为30.8%
远期预后极差远期预后极差控制SBP后的高病死率是因为…… 控制SBP后的高病死率是因为…… 肝功能衰竭上消化道出血肾功能衰竭SBP的主要角色:加重原发病SBP的主要角色:加重原发病肾功能衰竭肝功能衰竭启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程内毒素原发肝病其他诱因SBP与肾衰SBP与肾衰52例发生SBP的肝硬化患者13例(25%)发生肾衰39例未发生肾衰肾衰患者TNF-与Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者抗生素治疗,两组的TNF- 与Il-6均显著下降SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官
功能衰竭的关键因素之一SBP与肾衰竭SBP与肾衰竭SBP肾功能不全多因素回归分析:生存率的预测因子多因素回归分析:生存率的预测因子短期生存率:腹水是否得到控制
肝功能受损程度远期生存率:第一次SBP时腹水培养阳性
肝功能受损程度引起SBP的病原菌引起SBP的病原菌肠源性革兰阴性菌感染最为常见:以大肠杆菌为主;
革兰阳性菌感染:肺炎球菌最为常见,尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等;
金葡菌感染较少见,常与接受腹腔-颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。 G-菌仍是关键G-菌仍是关键厌氧菌的感染率较低,约占总感染病例的 10%以下。肠道扮演重要角色肠道扮演重要角色透壁假说渐被认同透壁假说渐被认同肠道细菌有显著的增殖;
肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌的DNA指纹符合率高;
为口服抗生素预防用药提供了依据null[ AASLD SBP诊疗指南 ]一[ International Ascites Club SBP诊疗共识 ]二[ 中国经验]三诊疗方面有哪些共识?null诊 断关于腹穿的时间关于腹穿的时间肝硬化合并腹水患者入院时
有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾功能不全或胃肠道症状
所有发生上消化道出血的腹水患者诊断早期诊断是关键如何提高诊断率?如何提高诊断率?床旁直接取样加入培养瓶
同时作需氧与厌氧菌培养
腹水标本量至少10mlPMN增高且有SBP临床
现时的
腹水培养阳性率也不超过60%
确诊的临床SBP确诊的临床SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阳性(单种细菌)
开始合适的抗生素治疗培养阴性的SBP培养阴性的SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阴性
开始经验性抗生素治疗SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN
菌性腹水菌性腹水定义:腹水培养阳性,PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据
何时考虑继发性腹膜炎的可能何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效
腹水培养到2种或2种以上病原(特别是厌氧菌或真菌)
腹水生化检查至少存在以下两项:
糖<50mg/dl
蛋白>10g/l
LDH>血清正常水平(225U/L)怀疑继发性腹膜炎时……怀疑继发性腹膜炎时……进行合适的影像学检查
开始抗菌治疗抗菌谱须能覆盖
厌氧菌及肠球菌null[ 抗感染治疗的基本方案 ]经验治疗考虑最为常见的病原菌经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌
链球菌属细菌(肠球菌除外)抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌抗生素治疗的一些共识抗生素治疗的一些共识抗生素 给药方式 疗程
头孢噻肟 IV 5天
头孢曲松 IV 5天
阿莫西林 IV,或以口服序贯治疗 8-14天
-克拉维酸
氧氟沙星 口服 8天
环丙沙星 IV, 或以口服序贯治疗 7天null[ 临床研究对抗生素
方案的评价 ]头孢菌素头孢菌素1985年前
方案:
氨苄西林+妥布霉素
里程碑研究:头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究,疗效更好,更少发生二重感染或肾毒性
头孢曲松、头孢他啶疗效相似
除肠杆菌科细菌外,抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌,
及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌阿莫西林+克拉维酸阿莫西林+克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似
未见额外副反应
静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似喹诺酮类喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似
主要用于未以喹诺酮类预防用药的患者喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌
或耐氟喹诺酮类的G-菌引起,第三代头孢菌素为合适之选其他抗菌药物其他抗菌药物氨基糖苷类
主要风险:肾毒性
达成共识:不作为SBP之经验用药
单环-内酰胺类
对肠杆菌科细菌有效
但对革兰阳性球菌无效
不宜单独作为SBP的经验用药疗效评估疗效评估密切临床随访,复查腹穿,如出现以下状况,考虑治疗失败
临床状况进一步恶化
腹水PMN下降幅度不足25%
进一步的治疗选择:
细菌药敏结果调整抗生素
考虑继发性腹膜炎的可能抗生素+白蛋白(随机多中心临床研究)抗生素+白蛋白(随机多中心临床研究)126例肝硬化腹水发生SBP的患者
分组:
头孢噻肟
头孢噻肟+白蛋白
白蛋白组给药方案:1.5g/kg, 诊断SBP后头6小时,第三天予以1g/kg抗生素+白蛋白(随机多中心临床研究)抗生素+白蛋白(随机多中心临床研究)头孢噻肟
肾功能不全 33% 10%3月内病死率 42% 22%头孢噻肟+白蛋白肝功能损害显著或肾功能已有累及
的患者用大剂量白蛋白获益最大预防用药预防用药支持:
1年复发率达70%
肠道细菌转位是关键原因
反对
肠道菌群失调
诱发耐药菌引起的SBP诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的:选择性肠道去污染的益处到底有多大?
方案:肝硬化,先前有SBP病史的患者,服用诺氟沙星400mg/d, 1年(二级预防)REF:Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-298诺氟沙星预防用药的结果诺氟沙星预防用药的结果无SBP (32%) $0SBP (68%) $8323入选诺氟沙星安慰剂无SBP (80%) $0SBP (20%) $2448用于SBP的费用患者比例高危患者的一级预防高危患者的一级预防低腹水总蛋白15%2%20-43%<5%对高腹水蛋白水平的患者进行
预防用药意义不大高腹水蛋白水平的意义高腹水蛋白水平的意义菌性腹水菌血症
肠道细菌移位腹水调理活性低腹水调理活性高SBP缓解高危患者的一级预防高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者
预防用药短期生存率显著提高
病情重的患者获益更为显著
诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似
疗程:诺氟沙星400mg bid, 7天(IAC)
环丙沙星500mg bid, 7天(BSG)IAC,International Ascites Club;
BSG, British Society of Gastroenterology预防用药的共识预防用药的共识总结:一切为了提高SBP患者的生存率总结:一切为了提高SBP患者的生存率一旦确诊立即抗感染治疗诊断性腹穿要积极总结:不容乐观的事实总结:不容乐观的事实存活的患者愈后差有条件的患者还得尽早进行肝移植null谢 谢