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急性胰腺炎疾病评估系统

2010-02-24 5页 pdf 100KB 20阅读

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急性胰腺炎疾病评估系统 ·诊疗规范· 【编者按】 急性胰腺炎的预后差异很大,轻者可以自愈,重者病情变化迅速,可导致多器官功能衰竭,甚至死 亡。早期判断急性胰腺炎患者的病情程度,对治疗方案的选择及预后的估计都是十分重要的。因此本期特 刊出“急性胰腺炎的诊断和严重度评估系统”,旨在进一步普及广大临床工作者对该病的认识。 急性胰腺炎的临床诊断和严重度评估系统 吴丽颖 王兴鹏 前言 急性胰腺炎发病率有逐年上升的趋势。 根据患者的病史,症状和体征以及血、尿淀粉酶检 查,诊断急性胰腺炎的困难是不大的。然而如何及 早地识别轻型抑或重型急性胰腺炎...
急性胰腺炎疾病评估系统
·诊疗· 【编者按】 急性胰腺炎的预后差异很大,轻者可以自愈,重者病情变化迅速,可导致多器官功能衰竭,甚至死 亡。早期判断急性胰腺炎患者的病情程度,对治疗的选择及预后的估计都是十分重要的。因此本期特 刊出“急性胰腺炎的诊断和严重度评估系统”,旨在进一步普及广大临床工作者对该病的认识。 急性胰腺炎的临床诊断和严重度评估系统 吴丽颖 王兴鹏 前言 急性胰腺炎发病率有逐年上升的趋势。 根据患者的病史,症状和体征以及血、尿淀粉酶检 查,诊断急性胰腺炎的困难是不大的。然而如何及 早地识别轻型抑或重型急性胰腺炎至今仍缺乏敏感 的指标。长期以来,众多学者致力于从重症急性胰 腺炎发病的过程总结出具有特征性的指标用于重症 急性胰腺炎的判断。现将目前国际国内公认的急性 胰腺炎的诊断和严重度评估系统总结归纳入如下。 一、亚特兰大诊断标准[!] !""#年 "月,来自 !$ 个国家的 %& 名胰腺疾病 专家会集于亚特兰大,经过 ’天全体与会人员的集 中讨论,制定了如下急性胰腺炎的分类方法。 急性胰腺炎(()):是胰腺组织的急性炎症过 程,可同时累及其他局部组织或远隔器官。常起病 急骤,伴有上腹部疼痛及各种腹部体征,从轻微的触 痛到反跳痛不等。急性胰腺炎常伴有呕吐,发热,心 动过速,白细胞增多,以及血和(或)尿中胰酶水平的 升高。 重症急性胰腺炎(*()):指急性胰腺炎伴有脏 器衰竭和 +或局部并发症,如坏死,脓肿及假性囊肿 等。腹部体征包括明显的腹痛,反跳痛,腹胀,肠鸣 音减弱或缺失。上腹部可触及肿块。少数情况下可 见胁腹部皮肤青紫色斑(,-./012-3.-征),或脐周皮 肤青紫(4255.3征)。*()需符合 673893诊断指标! ’项,或符合 ()(4:; !诊断标准!<分。*()发生 脏器衰竭可表现为休克(动脉收缩压( = "& >>:?)、 肺功能不全()7@#"A& >>:?)、肾衰(血肌酐( B !CC ">95 + D)、胃肠道出血( B $&&>5 + #% E)。*() 的全身 并发症有:弥漫性血管内凝血(FG4、血小板"!&’ + >>’、纤溶酶原( = !H& ? + D,纤维蛋白分解产物( B <& "? + >5),也可见严重的代谢紊乱(血 作者单位:#&&&<& 上海,上海市第一人民医院消化科 47# I = ! H>95 + D)。局部并发症有:胰腺坏死,脓 肿、假性囊肿等。 轻型急性胰腺炎(J()):指急性胰腺炎只有极 少数脏器功能下降,且预后良好,无重症急性胰腺炎 的上述特征。J()患者只要给予适当的输液,其体 征和化验结果就会很快恢复正常。治疗 %< K C# E 之内无明显改善时,应注意观察是否有胰腺炎并发 症。胰实质在动态 41对比增强检查时通常正常。 急性液体聚集((L4):见于急性胰腺炎早期,位 于胰腺内或胰腺附近,无肉芽肿组织或纤维组织壁 形成。(L4 见于 *() 患者,发生率约为 ’&M K $&M,多半病例自行消退,体征不明显,影像学检查 提示无囊壁包绕的积液。 胰腺坏死:是局灶或弥漫分布的未存活胰腺实 质组织,常伴有胰周脂肪组织的坏死。动态对比增 强 41是当前诊断胰腺坏死的金标准。无论是局灶 型或弥漫性胰腺坏死,41诊断需符合以下标准:边 界清晰的胰实质非增强区域 B ’ N>或占胰腺组织 的 ’&M以上。静脉输液后坏死区域对比密度不超 过 $& :O(正常为 $& K !$& :O)。胰周脂肪组织密度 不均,表明同时存在脂肪坏死、积液和出血。 急性假性囊肿:是胰液积聚外面包绕一层纤维 组织或肉芽组织壁而形成。它可以继发于急性胰腺 炎,胰腺创伤或慢性胰腺炎。囊肿成圆形或椭圆型, 41或超声可显示清晰的囊肿。 胰腺脓肿:是脓液在腹腔内的局限性积聚,常处 于胰腺附近,伴或不伴胰腺组织坏死。多继发于急 性胰腺炎或胰腺创伤。临床表现不一,最常见的是 感染征象。多发生于重症急性胰腺炎后期,时间在 %周以后。 评论 亚特兰大专题研讨会使用的这种分 型方法代表了许多专家长期以来积累的丰富经验, 该方案于 !""’年公开发表后,经过 ’年的实践,逐 渐得到各国学者的认可。它基本代表了目前对急性 胰腺炎的认识水平。该标准第一次将急性胰腺炎的 病理学诊断与临床诊断区分开。自从亚特兰大分型 问世以来,过去在区分急性积液、急性假性囊肿及脓 肿方面的混乱局面已大为改观。随着知识的不断积 累,实践的不断进步,新情况的不断产生,如何将病 理学诊断与临床诊断更好地统一,我们期望亚特兰 大分型系统能够不断加以修正,使它的整个分型框 架更为合理。 二、中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性 胰腺炎的诊断与分级标准(!""#年第二次方案)[$] 中华医学会外科学会胰腺学组于 !""# 年结合 亚特兰大国际会议的分类标准和我国急性胰腺炎的 发病特点制定的急性胰腺炎的诊断与分级标准。包 括对重症急性胰腺炎的全身、局部和器官功能三个 方面的评分:全身评分采用 %&%’()!评分在 * 分 或 *分以上。局部评分采用 +,-./,0,1的 ’2分级在 !级或!级以上。重症急性胰腺炎的器官功能分为 两级,"级不伴有 3456,!级伴有 3456。另外将 急性胰腺炎全病程分为三期即急性反应期:指自发 病至两周左右,常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要 并发症;全身感染期:$周 7 $个月左右,以全身细菌 感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临 床表现;残余感染期:时间为 $ 7 8个月或更长,主要 临床表现为全身营养不良,存在后腹膜残腔,常常引 流不畅,伴有消化道瘘。 评论 由于该标准包括了局部估计的严重度评 分,提高了特异性,还包括了器官功能分级,病程分 期,因而较亚特兰大的标准更全面和完整。但该标 准的出台尚未经过严格的循证医学的原理进行检 验,故有待于日后的工作中不断丰富发展。 三、9,:;<:标准[8,=] 9,:;<:标准创建于 !">= 年,共有 !! 项指标。 其中 ?项是在入院时评估,而另外 #项则须在入院 =* /后。下述指标中 $ 项阳性者死亡率 !@,8 7 = 项阳性者死亡率 !=@,? 7 #项阳性者死亡率 8*@, 而 > 7 *项阳性者很难生存。!8 项为重症急性胰 腺炎。 评论 最初的 9,:;<: 评分是建立在 $AA 例急 性胰腺炎患者的基础上,其中只有 != 例有胆结石, 而大部分是酒精性胰腺炎。因此 9,:;<: 标准对胆 源性胰腺炎的评价不满意,为此后来特别制定了胆 源性胰腺炎的标准。显然,该标准为临床重症急性 胰腺炎的判断提供了方便,是目前应用最为广泛的 标准。但存在不少缺点:(!)指标过于繁多,不便掌 握。($)需 =* /才能建立。(8)一些指标受治疗等 因素的影响,不能重复应用。(=)原指标多基于酒精 性胰腺炎而建立的,而对胆源性胰腺炎欠佳。后虽 经重新修订,但敏感性和特异性仍不令人满意。 四、B-,;CA岁 血白细胞 I !# J !A" I !* J !A" 血糖 I !!K! FF<- L M I !! K! FF<- L M %62 I $?A N L M I $?A N L M M5( I 8?A N L M I =AA N L M 入院 =* /: (’2 下降 I !A@ 下降 I !A@ +NO 上升 I !K* FF<- L M 上升 I AK>$ FF<- L M 血钙 P $ FF<- L M P $ FF<- L M &,4$ P * Q&, +) I =F)R L M I ?F)R L M 失液量 I #M I =M 注:凡符合表中标准的,每项记 !分,体液隔离或失液量计算公 式 S =*/ 入水量 T(=*/胃肠减压量 U =*/尿量 U =*/其他引流量) B-,;C记录
!7896% !-’’ $-’ + #** %’’ + $#* : %’’ 456% : ’ )-记录 ;86% < 2’ 1& + 2’ -- + 1’ : -- 动脉血 ;/值 !2 )2’ 2 )1’ + 2)1* 2 )-’ + 2)-* 2 )$$ + 2)#* 2 )%- + 2)$% 2 )&- + 2)%# : 2)&- 血钠(..=> 3 >) !&,’ &1’ + &2* &-- + &-* &-’ + &-# &$’ + &#* &%’ + &%* &&& + &&* : &&’ 血钾(..=> 3 >) !2)’ 1 )’ + 1 )* - )- + - )* $ )- + - )# $ + $)# % )- + % )* : % )- ?@A(.0 3 B>) !$)- % )’ + $ )# & )- + & )* ’ )1 + & )# : ’ )1 /CD(E) !1’ )’ -’ )’ + -* )* #1 )’ + #* )* $’ )’ + #- )* %’ )’ + %*)* : %’)’ FGC(&’* 3 H) !#’ )’ %’ )’ + $* )* &- )’ + &* )* $ )’ + &#)* & )’ + % )* : & )’ 注:456%( 吸入氧浓度)I空气氧浓度常数 %& "鼻导管吸氧流量(H 3 .5J)K #(E) !896%(肺泡 L动脉氧压差)I 2&$ K 456% L ;86% L ;C6% 五、G8JMN标准[1] G8JMN预后标准 器 官 表 现 心脏 休克 3心动过速 < &$’次 3分,且心律不齐,OCP异常 肺 呼吸困难,;6% : 1’../0 3 !Q9? 肾脏 尿量 : -’.> 3 R,GST或肌酐上升 代谢 血钙、U/、白蛋白减少或下降 血液 /CD下降;9VC 神经系统 应激性增加,意识障碍 评论 G8JM 认为无一项阳性者为轻型急性胰 腺炎,有 & 项或 & 项以上者则为重型急性胰腺炎。 病死率达 -’E。G8JM临床分级指标的特点是强调 腹腔外脏器受累的情况。其缺点也是需要 #, R 的 观察时间。 六、香港标准 香港学者 48J[2]认为急性胰腺炎患者入院时血 GST < #) 2 ..=> 3 H(%, ) % .0 3 B>)和 3或血糖 < && ..=> 3 H(&*, .0 3 B>)则诊断重症急性胰腺炎的敏感 性和特异性与 V.A5W的多因素评分系统相当。因而 将其定为香港标准。 评论 其优点是简单易行,且能于入院时预测 急性胰腺炎严重度。另外香港学者们还发现其总体 准确性也可与 !;!C/O !评分系统相当。尽管如 此,其准确性仍需进一步验证[&’]。 七、!;!C/O ! 评分[,] 为 XJ8YN创立的急性生理学和慢性健康评估系 统(!@YZW ;R[N5=>=0[ 8JB CRA=J5@ /W8>ZR O\8>Y8Z7 5=J,!;!C/O),这是一项根据生理测量值改变,年龄 和以往健康状况来评估疾病严重性的方法。!7 ;!C/O!评分系统用于评估疾病最初的严重程度 和以后出现并发症的概率大小。评分是由急性生理 参数、年龄指数和慢性健康指数相加的总和所得。, 分或 ,分以上为重症病例,但许多分数较低却有并 发症产生的病例也应属于重症。 !)总急性生理参数:下述 &%个参数之和 G)年龄分数: "##岁 ’分;#- + -#岁 %分;-- + 1#岁 $分;1- + 2#岁 -分;!2-岁 1分 C)慢性健康状况评分:如患者有严重器官衰竭 病史或存在免疫抑制的病史,按如下:(&)非手 术或急诊手术后,记 -分;(%)拟择期手术,记 %分。 病史中的严重脏器不全或免疫抑制必须符合以下标 准:(!)肝:穿刺活检证实的纤维化或门脉高压症、食 管曲张静脉破裂出血,或肝功能衰竭 "肝性脑病病 史;(#)心血管:达到纽约心脏协会的!级标准;($) 呼吸:严重限制性、阻塞性、心血管性肺疾病所致活 动严重受限,如不能上楼梯、作常规家务、慢性缺氧、 高碳酸血症、红细胞增多症、肺动脉压 % &’ (()*、 呼吸机依赖;(&)免疫抑制:患者接受免疫抑制剂治 疗 "化疗 "放疗 "长期或大量糖皮质激素治疗,患有免 疫功能抑制的疾病,如白血病等。总 +,+-). "分 数 / + 0 1 0 -。 评论 本方法的优点是:(!)标准客观,对刚入 院的患者本方法可识别 # " $的严重病例,优于临床 评估。(#)可采用常规检查,能每天重复应用。($) +,+-). "诊断标准在急性胰腺炎进程中的任何时 期都可用来定量其严重程度。随后每日的 +,+-). "评分可用于随访评估,观察其变化可判断疾病恢 复、发展或恶化。不足之处是其过于复杂而可行性 差。在对急性胰腺炎的评估中,其理想分数界限难 于确定。一般认为,+,+-). "在入院时!2 项阳 性可能为轻型,若超过此数值,常宜考虑为重型。另 外其缺陷就是该标准非急性胰腺炎所特异。 八、134563738 -9分级系统 !:;<年,134563738[:]提出了 -9 检查的 < 项指 标,以胰腺大小、轮廓、密度和胰周改变作为分级根 据,将 +,的严重程度分为 <级。根据胰腺炎症分级 和胰腺坏死范围的两方面所得积分评定三级严重 度:#级:’ = $分;"级:& = >分;$级:2 = !’分。急 性胰腺炎患者的并发症发生率和病死率随着该评分 系统的累计评分而明显增加,小于 # 分时无死亡, 2 = !’分的病死率为 !2?,大于 2 分可以作手术治 疗;+、1 级无并发症,-、@、. 级时脓肿发生率为 $&A>?,@级病死率为 ; B$?,.级病死率为 !2A&?。 评论 从影像学角度评估胰腺和胰外的病变, 弥补了以上诸标准的不足。该系统具有定位准确, 评分方法简单易掌握等优点,因而具有代表性。由 于 -9检查是非创伤性,可以动态观察,多次检查, 观察胰腺病变是恶化还是改善,所以在局部估计的 方法中具有独特的优点。在众多的 -9 检查评分 中,134563738 -9 分级系统在全世界范围影响较广, 已广泛应用于科研和临床工作中。值得注意的是大 多数急性胰腺炎的患者产生胰腺坏死是在临床症状 出现后的第 !个 #& 6内,凡有坏死的患者均在 2# 6 内出现。因为 -9在 #& = &; 6内对坏死的检测可能 模棱两可,所以首次 -9扫描应推迟到临床确诊为 急性重症胰腺炎后的 2# 6以后,除非该患者特别严 重需要急诊手术。近年来国外还推荐应用动态增强 -9(@-9)对 +,及其并发症进行诊断和分级,+,的 许多并发症通过 @-9后能得以早期发现,并尽早行 恰当的外科手术或内镜治疗来减轻并发症的发生率 和死亡率。 急性胰腺炎的 -9严重指数(-9CD) 急性胰腺炎分级 +正常胰腺 ’ 1 胰腺肿大 ! - 胰腺及胰周脂肪炎症 # @胰周一处积液、蜂窝织炎 $ . % #处胰周积液或脓肿 & 胰腺坏死程度 无坏死 ’ ! " $胰腺坏死 # ! " #胰腺坏死 & % ! " #胰腺坏死 > -9CD /急性胰腺炎分级 0胰腺坏死程度 134563738 -9分级系统 分级 胰腺组织影像学改变 积分 +级 胰腺显示正常 ’ 1级 胰腺局限性或弥漫性肿大 (包括轮廓不规则、胰管扩张、局限性积液) ! -级 除 1级病变外,还有胰周的炎症改变 # @级 除胰腺病变外,胰腺有单发性积液区 $ .级 胰腺或胰周有 #个或多个积液积气区 & 结语 一个理想的严重度评分系统应同时有多 种用途。基本的是预测预后,其次是鉴别病情分类, 通过严重度评分系统将患者分成不同层次,以指导 治疗。相信在不久的将来,通过医务人员的努力,会 建立一个更安全、实用的严重度评分系统。 参 考 文 献 ! 183E4FG .H $8EB + I4JKJI344G L3MFE I43MMJNJI35JOK MGM5F( NO8 3IP5F Q3KR I8F35J5JMB CP((38G ON 56F DK5F8K35JOK34 CG(QOMJP( OK +IP5F ,3KI8F35JR 5JM,+5343K53,S3,CFQ5F(LF8 !! 568OP*6 !$,!::#B +8I6 CP8*,!::$, !#;:<;>R<:’ B # 中华医学会外科学会胰腺学组 B急性胰腺炎的诊断与分级标准 (!::>年方案)B中华外科杂志,!::2,$<:22$R22< B $ T3KMOK U),TJNVJKE WX,TOMFM @Y,F5 34 B ,8O*KOM5JI MJ*KM 3KE 56F 8O4F ON OQF835JZF (3K3*F(FK5 JK 3IP5F Q3KI8F35J5JMB CP8* SGKFIO4 [LM5F5, !"#$,!%":&"’(! ) $ *+,-., /0) 123.4.536+4 +,7 89.5,.-236 :+62.9- 3, ;<=+, +6<2> 8+,69>+23’ 23-:+ 9>?3>@) A= / B+-29.>,2>9.4,!"(C,##:&%%’&%( ) D E4+=>F GH,I=93> JK,L’M>344 /,>2 +4 ) N9.5,.-236 :+62.9- 3, +6<2> 8+,69>+2323-) B<2,!"($,CD:!%$O’!%$& ) & E+,P G,K3-> H,B>9-2>, Q) *3-P :+62.9- 3, +6<2> 8+,69>+2323-) A= / B+-29.>,2>9.4,!"(%,#(:&%#’&$O ) # R+, GS,J;.3 ST,H+3 1J,>2 +4 ) N9>73623., .: ->?>932F .: +6<2> 8+,69>’ +2323-:+, +42>9,+23?> +889.+6;) B<2,!"(",%O:!D"!’!D"D ) ( T,+<- KA,U9+8>9 1A,K+5,>9 UN,>2 +4 ) ANAJ01 ! V + ->?>932F .: 73->+-> 64+--3:36+23., -F-2>=) J93236+4 J+9> Q>7,!"(D,!%:(!(’(C" ) " E+42;+W+9 1/,*.X3,-., UH,Q>53X.@ A/,>2 +4 ) A6<2> 8+,69>+2323-: ?+4<> .: JS 3, >-2+X43-;3,5 89.5,.-3-) *+73.4.5F,!""O,!#$:%%!’%%& ) !O 0>+2; UI,I=93> JK) S;> 0.,5 T.,5 6932>93+ +,7 ->?>932F 89>73623., 3, +6<2> 8+,69>+2323-) I,2 / N+,69>+2.4,!""$,!D:!#"’!(D ) (收稿日期:COOC’O(’!C) (本文编辑:许国铭) (上接第 C%%页) 抑素的类似物,其半衰期长,具有生长抑素的广泛抑制作用, 包括对胰液分泌的抑制作用[%]。本组内科治疗 C% 例,其中 !#例系重症胰腺炎引起,经奥曲肽治疗 !个月,!C例囊肿消 失,%例囊肿缩小;其余 & 例均症状消失、囊肿减小而出院。 我们认为,对囊肿直径偏小,且由急性胰腺炎所致的假性囊 肿,内科保守治疗佳,早期使用奥曲肽,可促进囊肿的闭合。 介入治疗:近年国内采用 E超或 JS引导下囊肿穿刺抽 液或置管引流的方法,取得了一定的疗效。国外报道,内镜 下经乳头和内镜超声引导下经囊壁引流是治疗胰腺假性囊 肿安全有效的方法[$]。本组 !%例采用介入治疗,其中 !O例 以 E超或 JS引导下穿刺外引流,"例囊肿消失,%例经内镜 囊壁穿刺引流成功。我们体会该方法操作简单,创伤小,并 发症少,值得进一步推广应用。但选择此方法要严格,对囊 壁较厚(甚至钙化)、囊腔与主胰管相通、胰腺囊肿已侵犯较 大血管导致大出血,囊肿已破至腹腔引起急性弥漫性腹膜炎 者不用此方法。 手术治疗:慢性胰腺炎引起的假性囊肿,通常其囊壁已 经成熟,可以很快施行内引流手术。急性胰腺炎引起的胰腺 假性囊肿,多数主张在囊肿形成 & 周以上施行手术。国外 G2>8;>,等人[D]认为急性胰腺炎引起的胰腺假性囊肿,如直径 在 !O 6=以下,可以等囊肿壁成熟后行内引流手术,如直径大 于 !O 6=或胰腺炎发作时 *+,-.,指标大于 D,因囊肿并发症 的发生率高达 &DY,应早期采用外引流手术。 手术方式的选择需要考虑患者的全身情况、有无并发 症、囊肿的部位、大小、数目及周围脏器是否粘连等因素。手 术方式如下:(!)囊肿外引流术:操作虽简单,但瘘道闭合和 干燥时间需 & Z !(个月,部分患者需进一步手术。本组 C例 外引流术,术后均发生胰瘘,!例经保守治疗痊愈,!例术后 & 个月二期瘘管吻合术治愈。(C)囊肿摘除术,为理想术式,但 选择病例要求严格,当囊肿不能切除时,勉强切除可造成严 重后果,常需同时切除多个脏器,故手术具有侵袭性,如处理 不当,易复发。本法适用于胰尾部的假性囊肿,与重要组织 能分开或较游离者,特别是不能排除囊性肿瘤者,可行单纯 囊肿切除,如累及脾脏,则行合并脾脏的胰尾或胰体尾切除 术。本组单纯囊肿切除 !例,合并脾脏的胰尾切除术 ! 例, 无严重并发症和复发。(%)囊肿内引流术:是目前比较好的 一种手术方式,在国外多选用囊肿空肠 *.<[’\式吻合术,在 国内多选用胃—囊肿吻合术,优点是一次完成,不会发生肠 瘘,并发症为逆行感染,但吻合口如选择在囊肿底部,一般不 会发生。本组囊肿空肠 *.<[’\吻合术 &例,囊肿胃吻合术 ! 例,囊肿十二指肠吻合术 !例,均治愈出院,无并发症发生。 最近有人报道以腹腔镜方法治疗胰腺假性囊肿[&]。经 腹腔镜行胰腺囊肿内引流类似于开腹手术,方法为就近选择 胃后壁或囊肿前壁行侧侧吻合,或囊肿’空肠袢吻合加肠间 吻合,或囊肿’空肠 *.<[’\吻合,我们尚无这方面的经验。 参 考 文 献 ! 黄志强 )胰腺假性囊肿 )见:黄志强主编 )现代腹部外科学 )第 ! 版 )长沙:湖南科学出版社,!""$,D&&’D#O ) C 杨尹默,黄艹延庭,夏振国 )对胰腺假性囊肿诊断及治疗的再认识 ) 中华外科杂志,!""&,%$:%DD’%D( ) % 袁苏徐,张泳康,蔡衍郎 )奥曲肽治疗胰腺假囊肿疗效观察 )医师 进修杂志,!"((,C!:DC#’DC( ) $ 傅勇摘,张唏文校 )经乳头或囊壁胰腺假囊肿引流术 )肝胆外科杂 志,!""&,$:!!# ) D 王志刚摘,孙建华校 )急性胰腺炎引起胰腺假囊肿的治疗 )国外医 学·外科学册,!""#,C$:!($) & 代之杰,姜洪池 )电视腹腔镜在胰腺外科的应用 )中国内镜杂志 ) COO!,#:%!’%% ) (收稿日期:COOC’OC’!() (本文编辑:李淑德)
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