·诊疗
·
【编者按】 急性胰腺炎的预后差异很大,轻者可以自愈,重者病情变化迅速,可导致多器官功能衰竭,甚至死
亡。早期判断急性胰腺炎患者的病情程度,对治疗
的选择及预后的估计都是十分重要的。因此本期特
刊出“急性胰腺炎的诊断和严重度评估系统”,旨在进一步普及广大临床工作者对该病的认识。
急性胰腺炎的临床诊断和严重度评估系统
吴丽颖 王兴鹏
前言 急性胰腺炎发病率有逐年上升的趋势。
根据患者的病史,症状和体征以及血、尿淀粉酶检
查,诊断急性胰腺炎的困难是不大的。然而如何及
早地识别轻型抑或重型急性胰腺炎至今仍缺乏敏感
的指标。长期以来,众多学者致力于从重症急性胰
腺炎发病的过程总结出具有特征性的指标用于重症
急性胰腺炎的判断。现将目前国际国内公认的急性
胰腺炎的诊断和严重度评估系统总结归纳入如下。
一、亚特兰大诊断标准[!]
!""#年 "月,来自 !$ 个国家的 %& 名胰腺疾病
专家会集于亚特兰大,经过 ’天全体与会人员的集
中讨论,制定了如下急性胰腺炎的分类方法。
急性胰腺炎(()):是胰腺组织的急性炎症过
程,可同时累及其他局部组织或远隔器官。常起病
急骤,伴有上腹部疼痛及各种腹部体征,从轻微的触
痛到反跳痛不等。急性胰腺炎常伴有呕吐,发热,心
动过速,白细胞增多,以及血和(或)尿中胰酶水平的
升高。
重症急性胰腺炎(*()):指急性胰腺炎伴有脏
器衰竭和 +或局部并发症,如坏死,脓肿及假性囊肿
等。腹部体征包括明显的腹痛,反跳痛,腹胀,肠鸣
音减弱或缺失。上腹部可触及肿块。少数情况下可
见胁腹部皮肤青紫色斑(,-./012-3.-征),或脐周皮
肤青紫(4255.3征)。*()需符合 673893诊断指标!
’项,或符合 ()(4:; !诊断标准!<分。*()发生
脏器衰竭可表现为休克(动脉收缩压( = "& >>:?)、
肺功能不全()7@#"A& >>:?)、肾衰(血肌酐( B !CC
">95 + D)、胃肠道出血( B $&&>5 + #% E)。*() 的全身
并发症有:弥漫性血管内凝血(FG4、血小板"!&’ +
>>’、纤溶酶原( = !H& ? + D,纤维蛋白分解产物( B <&
"? + >5),也可见严重的代谢紊乱(血
作者单位:#&&&<& 上海,上海市第一人民医院消化科
47# I = ! H
>95 + D)。局部并发症有:胰腺坏死,脓
肿、假性囊肿等。
轻型急性胰腺炎(J()):指急性胰腺炎只有极
少数脏器功能下降,且预后良好,无重症急性胰腺炎
的上述特征。J()患者只要给予适当的输液,其体
征和化验结果就会很快恢复正常。治疗 %< K C# E
之内无明显改善时,应注意观察是否有胰腺炎并发
症。胰实质在动态 41对比增强检查时通常正常。
急性液体聚集((L4):见于急性胰腺炎早期,位
于胰腺内或胰腺附近,无肉芽肿组织或纤维组织壁
形成。(L4 见于 *() 患者,发生率约为 ’&M K
$&M,多半病例自行消退,体征不明显,影像学检查
提示无囊壁包绕的积液。
胰腺坏死:是局灶或弥漫分布的未存活胰腺实
质组织,常伴有胰周脂肪组织的坏死。动态对比增
强 41是当前诊断胰腺坏死的金标准。无论是局灶
型或弥漫性胰腺坏死,41诊断需符合以下标准:边
界清晰的胰实质非增强区域 B ’ N>或占胰腺组织
的 ’&M以上。静脉输液后坏死区域对比密度不超
过 $& :O(正常为 $& K !$& :O)。胰周脂肪组织密度
不均,表明同时存在脂肪坏死、积液和出血。
急性假性囊肿:是胰液积聚外面包绕一层纤维
组织或肉芽组织壁而形成。它可以继发于急性胰腺
炎,胰腺创伤或慢性胰腺炎。囊肿成圆形或椭圆型,
41或超声可显示清晰的囊肿。
胰腺脓肿:是脓液在腹腔内的局限性积聚,常处
于胰腺附近,伴或不伴胰腺组织坏死。多继发于急
性胰腺炎或胰腺创伤。临床表现不一,最常见的是
感染征象。多发生于重症急性胰腺炎后期,时间在
%周以后。
评论 亚特兰大专题研讨会使用的这种分
型方法代表了许多专家长期以来积累的丰富经验,
该方案于 !""’年公开发表后,经过 ’年的实践,逐
渐得到各国学者的认可。它基本代表了目前对急性
胰腺炎的认识水平。该标准第一次将急性胰腺炎的
病理学诊断与临床诊断区分开。自从亚特兰大分型
问世以来,过去在区分急性积液、急性假性囊肿及脓
肿方面的混乱局面已大为改观。随着知识的不断积
累,实践的不断进步,新情况的不断产生,如何将病
理学诊断与临床诊断更好地统一,我们期望亚特兰
大分型系统能够不断加以修正,使它的整个分型框
架更为合理。
二、中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性
胰腺炎的诊断与分级标准(!""#年第二次方案)[$]
中华医学会外科学会胰腺学组于 !""# 年结合
亚特兰大国际会议的分类标准和我国急性胰腺炎的
发病特点制定的急性胰腺炎的诊断与分级标准。包
括对重症急性胰腺炎的全身、局部和器官功能三个
方面的评分:全身评分采用 %&%’()!评分在 * 分
或 *分以上。局部评分采用 +,-./,0,1的 ’2分级在
!级或!级以上。重症急性胰腺炎的器官功能分为
两级,"级不伴有 3456,!级伴有 3456。另外将
急性胰腺炎全病程分为三期即急性反应期:指自发
病至两周左右,常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要
并发症;全身感染期:$周 7 $个月左右,以全身细菌
感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临
床表现;残余感染期:时间为 $ 7 8个月或更长,主要
临床表现为全身营养不良,存在后腹膜残腔,常常引
流不畅,伴有消化道瘘。
评论 由于该标准包括了局部估计的严重度评
分,提高了特异性,还包括了器官功能分级,病程分
期,因而较亚特兰大的标准更全面和完整。但该标
准的出台尚未经过严格的循证医学的原理进行检
验,故有待于日后的工作中不断丰富发展。
三、9,:;<:标准[8,=]
9,:;<:标准创建于 !">= 年,共有 !! 项指标。
其中 ?项是在入院时评估,而另外 #项则须在入院
=* /后。下述指标中 $ 项阳性者死亡率 !@,8 7 =
项阳性者死亡率 !=@,? 7 #项阳性者死亡率 8*@,
而 > 7 *项阳性者很难生存。!8 项为重症急性胰
腺炎。
评论 最初的 9,:;<: 评分是建立在 $AA 例急
性胰腺炎患者的基础上,其中只有 != 例有胆结石,
而大部分是酒精性胰腺炎。因此 9,:;<: 标准对胆
源性胰腺炎的评价不满意,为此后来特别制定了胆
源性胰腺炎的标准。显然,该标准为临床重症急性
胰腺炎的判断提供了方便,是目前应用最为广泛的
标准。但存在不少缺点:(!)指标过于繁多,不便掌
握。($)需 =* /才能建立。(8)一些指标受治疗等
因素的影响,不能重复应用。(=)原指标多基于酒精
性胰腺炎而建立的,而对胆源性胰腺炎欠佳。后虽
经重新修订,但敏感性和特异性仍不令人满意。
四、B-,;CA岁
血白细胞 I !# J !A" I !* J !A"
血糖 I !!K! FF<- L M I !! K! FF<- L M
%62 I $?A N L M I $?A N L M
M5( I 8?A N L M I =AA N L M
入院 =* /:
(’2 下降 I !A@ 下降 I !A@
+NO 上升 I !K* FF<- L M 上升 I AK>$ FF<- L M
血钙 P $ FF<- L M P $ FF<- L M
&,4$ P * Q&,
+) I =F)R L M I ?F)R L M
失液量 I #M I =M
注:凡符合表中标准的,每项记 !分,体液隔离或失液量计算公
式 S =*/ 入水量 T(=*/胃肠减压量 U =*/尿量 U =*/其他引流量)
B-,;C记录
!7896%
!-’’ $-’ + #** %’’ + $#* : %’’
456% : ’ )-记录
;86%
< 2’ 1& + 2’ -- + 1’ : --
动脉血 ;/值 !2 )2’ 2 )1’ + 2)1* 2 )-’ + 2)-* 2 )$$ + 2)#* 2 )%- + 2)$% 2 )&- + 2)%# : 2)&-
血钠(..=> 3 >) !&,’ &1’ + &2* &-- + &-* &-’ + &-# &$’ + * &%’ + &%* &&& + &&* : &&’
血钾(..=> 3 >) !2)’ 1 )’ + 1 )* - )- + - )* $ )- + - )# $ + $)# % )- + % )* : % )-
?@A(.0 3 B>) !$)- % )’ + $ )# & )- + & )* ’ )1 + & )# : ’ )1
/CD(E) !1’ )’ -’ )’ + -* )* #1 )’ + #* )* $’ )’ + #- )* %’ )’ + %*)* : %’)’
FGC(&’* 3 H) !#’ )’ %’ )’ + $* )* &- )’ + &* )* $ )’ + )* & )’ + % )* : & )’
注:456%( 吸入氧浓度)I空气氧浓度常数 %& "鼻导管吸氧流量(H 3 .5J)K #(E)
!896%(肺泡 L动脉氧压差)I 2&$ K 456% L ;86% L ;C6%
五、G8JMN标准[1]
G8JMN预后标准
器 官 表 现
心脏 休克 3心动过速 < &$’次 3分,且心律不齐,OCP异常
肺 呼吸困难,;6% : 1’../0 3 !Q9?
肾脏 尿量 : -’.> 3 R,GST或肌酐上升
代谢 血钙、U/、白蛋白减少或下降
血液 /CD下降;9VC
神经系统 应激性增加,意识障碍
评论 G8JM 认为无一项阳性者为轻型急性胰
腺炎,有 & 项或 & 项以上者则为重型急性胰腺炎。
病死率达 -’E。G8JM临床分级指标的特点是强调
腹腔外脏器受累的情况。其缺点也是需要 #, R 的
观察时间。
六、香港标准
香港学者 48J[2]认为急性胰腺炎患者入院时血
GST < #) 2 ..=> 3 H(%, ) % .0 3 B>)和 3或血糖 < &&
..=> 3 H(&*, .0 3 B>)则诊断重症急性胰腺炎的敏感
性和特异性与 V.A5W的多因素评分系统相当。因而
将其定为香港标准。
评论 其优点是简单易行,且能于入院时预测
急性胰腺炎严重度。另外香港学者们还发现其总体
准确性也可与 !;!C/O !评分系统相当。尽管如
此,其准确性仍需进一步验证[&’]。
七、!;!C/O ! 评分[,]
为 XJ8YN创立的急性生理学和慢性健康评估系
统(!@YZW ;R[N5=>=0[ 8JB CRA=J5@ /W8>ZR O\8>Y8Z7
5=J,!;!C/O),这是一项根据生理测量值改变,年龄
和以往健康状况来评估疾病严重性的方法。!7
;!C/O!评分系统用于评估疾病最初的严重程度
和以后出现并发症的概率大小。评分是由急性生理
参数、年龄指数和慢性健康指数相加的总和所得。,
分或 ,分以上为重症病例,但许多分数较低却有并
发症产生的病例也应属于重症。
!)总急性生理参数:下述 &%个参数之和
G)年龄分数:
"##岁 ’分;#- + -#岁 %分;-- + 1#岁 $分;1-
+ 2#岁 -分;!2-岁 1分
C)慢性健康状况评分:如患者有严重器官衰竭
病史或存在免疫抑制的病史,按如下
:(&)非手
术或急诊手术后,记 -分;(%)拟择期手术,记 %分。
病史中的严重脏器不全或免疫抑制必须符合以下标
准:(!)肝:穿刺活检证实的纤维化或门脉高压症、食
管曲张静脉破裂出血,或肝功能衰竭 "肝性脑病病
史;(#)心血管:达到纽约心脏协会的!级标准;($)
呼吸:严重限制性、阻塞性、心血管性肺疾病所致活
动严重受限,如不能上楼梯、作常规家务、慢性缺氧、
高碳酸血症、红细胞增多症、肺动脉压 % &’ (()*、
呼吸机依赖;(&)免疫抑制:患者接受免疫抑制剂治
疗 "化疗 "放疗 "长期或大量糖皮质激素治疗,患有免
疫功能抑制的疾病,如白血病等。总 +,+-). "分
数 / + 0 1 0 -。
评论 本方法的优点是:(!)标准客观,对刚入
院的患者本方法可识别 # " $的严重病例,优于临床
评估。(#)可采用常规检查,能每天重复应用。($)
+,+-). "诊断标准在急性胰腺炎进程中的任何时
期都可用来定量其严重程度。随后每日的 +,+-).
"评分可用于随访评估,观察其变化可判断疾病恢
复、发展或恶化。不足之处是其过于复杂而可行性
差。在对急性胰腺炎的评估中,其理想分数界限难
于确定。一般认为,+,+-). "在入院时!2 项阳
性可能为轻型,若超过此数值,常宜考虑为重型。另
外其缺陷就是该标准非急性胰腺炎所特异。
八、134563738 -9分级系统
!:;<年,134563738[:]提出了 -9 检查的 < 项指
标,以胰腺大小、轮廓、密度和胰周改变作为分级根
据,将 +,的严重程度分为 <级。根据胰腺炎症分级
和胰腺坏死范围的两方面所得积分评定三级严重
度:#级:’ = $分;"级:& = >分;$级:2 = !’分。急
性胰腺炎患者的并发症发生率和病死率随着该评分
系统的累计评分而明显增加,小于 # 分时无死亡,
2 = !’分的病死率为 !2?,大于 2 分可以作手术治
疗;+、1 级无并发症,-、@、. 级时脓肿发生率为
$&A>?,@级病死率为 ; B$?,.级病死率为 !2A&?。
评论 从影像学角度评估胰腺和胰外的病变,
弥补了以上诸标准的不足。该系统具有定位准确,
评分方法简单易掌握等优点,因而具有代表性。由
于 -9检查是非创伤性,可以动态观察,多次检查,
观察胰腺病变是恶化还是改善,所以在局部估计的
方法中具有独特的优点。在众多的 -9 检查评分
中,134563738 -9 分级系统在全世界范围影响较广,
已广泛应用于科研和临床工作中。值得注意的是大
多数急性胰腺炎的患者产生胰腺坏死是在临床症状
出现后的第 !个 #& 6内,凡有坏死的患者均在 2# 6
内出现。因为 -9在 #& = &; 6内对坏死的检测可能
模棱两可,所以首次 -9扫描应推迟到临床确诊为
急性重症胰腺炎后的 2# 6以后,除非该患者特别严
重需要急诊手术。近年来国外还推荐应用动态增强
-9(@-9)对 +,及其并发症进行诊断和分级,+,的
许多并发症通过 @-9后能得以早期发现,并尽早行
恰当的外科手术或内镜治疗来减轻并发症的发生率
和死亡率。
急性胰腺炎的 -9严重指数(-9CD)
急性胰腺炎分级
+正常胰腺 ’
1 胰腺肿大 !
- 胰腺及胰周脂肪炎症 #
@胰周一处积液、蜂窝织炎 $
. % #处胰周积液或脓肿 &
胰腺坏死程度
无坏死 ’
! " $胰腺坏死 #
! " #胰腺坏死 &
% ! " #胰腺坏死 >
-9CD /急性胰腺炎分级 0胰腺坏死程度
134563738 -9分级系统
分级 胰腺组织影像学改变 积分
+级 胰腺显示正常 ’
1级 胰腺局限性或弥漫性肿大
(包括轮廓不规则、胰管扩张、局限性积液)
!
-级 除 1级病变外,还有胰周的炎症改变 #
@级 除胰腺病变外,胰腺有单发性积液区 $
.级 胰腺或胰周有 #个或多个积液积气区 &
结语 一个理想的严重度评分系统应同时有多
种用途。基本的是预测预后,其次是鉴别病情分类,
通过严重度评分系统将患者分成不同层次,以指导
治疗。相信在不久的将来,通过医务人员的努力,会
建立一个更安全、实用的严重度评分系统。
参 考 文 献
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!O 0>+2; UI,I=93> JK) S;> 0.,5 T.,5 6932>93+ +,7 ->?>932F 89>73623., 3,
+6<2> 8+,69>+2323-) I,2 / N+,69>+2.4,!""$,!D:!#"’!(D )
(收稿日期:COOC’O(’!C)
(本文编辑:许国铭)
(上接第 C%%页)
抑素的类似物,其半衰期长,具有生长抑素的广泛抑制作用,
包括对胰液分泌的抑制作用[%]。本组内科治疗 C% 例,其中
!#例系重症胰腺炎引起,经奥曲肽治疗 !个月,!C例囊肿消
失,%例囊肿缩小;其余 & 例均症状消失、囊肿减小而出院。
我们认为,对囊肿直径偏小,且由急性胰腺炎所致的假性囊
肿,内科保守治疗佳,早期使用奥曲肽,可促进囊肿的闭合。
介入治疗:近年国内采用 E超或 JS引导下囊肿穿刺抽
液或置管引流的方法,取得了一定的疗效。国外报道,内镜
下经乳头和内镜超声引导下经囊壁引流是治疗胰腺假性囊
肿安全有效的方法[$]。本组 !%例采用介入治疗,其中 !O例
以 E超或 JS引导下穿刺外引流,"例囊肿消失,%例经内镜
囊壁穿刺引流成功。我们体会该方法操作简单,创伤小,并
发症少,值得进一步推广应用。但选择此方法要严格,对囊
壁较厚(甚至钙化)、囊腔与主胰管相通、胰腺囊肿已侵犯较
大血管导致大出血,囊肿已破至腹腔引起急性弥漫性腹膜炎
者不用此方法。
手术治疗:慢性胰腺炎引起的假性囊肿,通常其囊壁已
经成熟,可以很快施行内引流手术。急性胰腺炎引起的胰腺
假性囊肿,多数主张在囊肿形成 & 周以上施行手术。国外
G2>8;>,等人[D]认为急性胰腺炎引起的胰腺假性囊肿,如直径
在 !O 6=以下,可以等囊肿壁成熟后行内引流手术,如直径大
于 !O 6=或胰腺炎发作时 *+,-.,指标大于 D,因囊肿并发症
的发生率高达 &DY,应早期采用外引流手术。
手术方式的选择需要考虑患者的全身情况、有无并发
症、囊肿的部位、大小、数目及周围脏器是否粘连等因素。手
术方式如下:(!)囊肿外引流术:操作虽简单,但瘘道闭合和
干燥时间需 & Z !(个月,部分患者需进一步手术。本组 C例
外引流术,术后均发生胰瘘,!例经保守治疗痊愈,!例术后 &
个月二期瘘管吻合术治愈。(C)囊肿摘除术,为理想术式,但
选择病例要求严格,当囊肿不能切除时,勉强切除可造成严
重后果,常需同时切除多个脏器,故手术具有侵袭性,如处理
不当,易复发。本法适用于胰尾部的假性囊肿,与重要组织
能分开或较游离者,特别是不能排除囊性肿瘤者,可行单纯
囊肿切除,如累及脾脏,则行合并脾脏的胰尾或胰体尾切除
术。本组单纯囊肿切除 !例,合并脾脏的胰尾切除术 ! 例,
无严重并发症和复发。(%)囊肿内引流术:是目前比较好的
一种手术方式,在国外多选用囊肿空肠 *.<[’\式吻合术,在
国内多选用胃—囊肿吻合术,优点是一次完成,不会发生肠
瘘,并发症为逆行感染,但吻合口如选择在囊肿底部,一般不
会发生。本组囊肿空肠 *.<[’\吻合术 &例,囊肿胃吻合术 !
例,囊肿十二指肠吻合术 !例,均治愈出院,无并发症发生。
最近有人报道以腹腔镜方法治疗胰腺假性囊肿[&]。经
腹腔镜行胰腺囊肿内引流类似于开腹手术,方法为就近选择
胃后壁或囊肿前壁行侧侧吻合,或囊肿’空肠袢吻合加肠间
吻合,或囊肿’空肠 *.<[’\吻合,我们尚无这方面的经验。
参 考 文 献
! 黄志强 )胰腺假性囊肿 )见:黄志强主编 )现代腹部外科学 )第 !
版 )长沙:湖南科学出版社,!""$,D&&’D#O )
C 杨尹默,黄艹延庭,夏振国 )对胰腺假性囊肿诊断及治疗的再认识 )
中华外科杂志,!""&,%$:%DD’%D( )
% 袁苏徐,张泳康,蔡衍郎 )奥曲肽治疗胰腺假囊肿疗效观察 )医师
进修杂志,!"((,C!:DC#’DC( )
$ 傅勇摘,张唏文校 )经乳头或囊壁胰腺假囊肿引流术 )肝胆外科杂
志,!""&,$:!!# )
D 王志刚摘,孙建华校 )急性胰腺炎引起胰腺假囊肿的治疗 )国外医
学·外科学册,!""#,C$:!($)
& 代之杰,姜洪池 )电视腹腔镜在胰腺外科的应用 )中国内镜杂志 )
COO!,#:%!’%% )
(收稿日期:COOC’OC’!()
(本文编辑:李淑德)