美国胃肠病学会医学报告书：非酒精性脂肪肝病

美国胃肠病学会医学报告书：非酒精性脂肪肝病 American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology, 2002;123:1702 -1704. 　　这一文件代表美国胃肠病学会(AGA)和美国肝病研究学会(AASLD) 关于非酒精性脂肪肝病的正式建议，取得AGA和AASLD及其临床实践指导委员会的批准。 　　非酒精性脂肪肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)代表一组主要以巨泡性肝脏脂肪变性为特征的疾病，甚至可以发生于并未饮用会对肝脏造成损害的酒量的个体。NAFLD日益被认识到是肝脏相关患病率和死亡率的主要原因。发生 NAFLD的可能性与体重成正比。鉴于北美的肥胖流行率的增加，NAFLD是一个重要的公共健康问题。建议不是硬性的而具有其灵活性，旨在帮助医师对患者作出诊治的决定。因此，虽然在大多数情况应该遵循这些建议，但应由医师根据个体情况作出最终决定。特异的建议是根据已发表的信息。对于无文献依据的临床决定，则概括了相应的可供选择方法。为了试图使建议标准化，AGA和AASLD的实践指导委员会根据支持特异建议的数据质量将之进行分类(表1-3)。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表1 AGA 证据等级的编码系统 证据水平 I 设计良好的随机对照研究 II-1a 设计良好的假随机对照研究 II-1b 设计良好的非随机对照研究 II-2a 设计良好的有同时对照的队列研究(前瞻性) II-2b 设计良好的有历史对照的队列研究(前瞻性) II-2c 设计良好的有同时对照的队列研究(回顾性) II-3 设计良好的病例-对照研究(回顾性) III 治疗和未治疗之间的时间和/或地点比较有显著差异(这些可能等同于水平II或I) IV 权威人士根据临床经验、描述性研究和专家组报告提出的意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表2 支持使用AASLD指导建议的证据分类 分　类 定　　　　义 A 对生存有益 B 改善诊断 C 改善生活质量 D 改善相关的病理生理参数 E 对医疗费用的影响 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表3 AASLD建议分类所依据证据的质量 分　级 定　　　义 I 来自多项设计良好的随机对照研究的证据，每一个包括许多具有足够统计力度的参与者 II 来自至少一项大规模的设计良好的临床研究，有或无随机的队列或病例-对照分析性研究，或设计良好的荟萃分析 III 来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的证据 IV 未分级 　　何时应疑及NAFLD？ 　　有发生NAFLD危险性的患者应考虑NAFLD的存在。这些危险因素包括肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症、重度体重下降(尤其是最初肥胖者)和伴有胰岛素抵抗特异综合征(脂质萎缩性糖尿病)(表4)。在服用已知伴有发生NAFLD危险性药物的个体，血清转氨酶升高的鉴别诊断中应考虑NAFLD。最后，血清丙氨酸转氨酶持续升高而无其他原因时应疑及NAFLD。 　　建议分类：AGA：III和 IV；AASLD：B，III。 　　疑有NAFLD患者的评估 　　 　　临床和实验室评估 　　NAFLD可疑患者的最初临床和实验室评估应根据个体的特殊临床状况进行(图1)。应检测血清天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶水平(肝脏损伤和胆汁淤积的生化标志物) 以及肝功能 (血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间) (步骤1)。使用相关的实验室检查方法评估其他的或同时存在的临床疾病(如丙型肝炎) (步骤2 )。应试图估计基础饮酒情况(步骤3)。这通常包括详细的临床评估(包括在一些病例中与家族成员的谈话)和天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶的比率。无肝硬化的患者，天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶比率>2时，酒精性肝病的可能性较大。 　　建议分类：AGA：III和IV；AASLD：B，III。 　　脂肪肝病的证实 　　一旦临床和实验室评估排除了当前饮酒 (>20-30g/d)和其他常见的肝病病因后，通常作超声检查、计算机体层扫描(CT)或磁共振成像 (步骤4)。这些方法可用于确定是否存在可能导致肝酶升高的胆道疾病和局灶性肝病。然而，这些方法不能区分脂肪肝、脂肪性肝炎和伴有纤维化的脂肪性肝炎。超声检查比CT稍微较敏感，CT更具有特异性，但较昂贵。目前尚无足够的比较这些试验的基础数据，也就不足以据此作出建议。然而，超声检查、CT是常用的方法。 　　建议分类：AGA：II，III，IV；AASLD：B，II，III。 　　与单纯脂肪肝相比，脂肪性肝炎的诊断及其分级和分期只能通过肝脏活检准确进行。活检的决定通常包括对可疑NAFLD患者的特异临床情况的评估 (步骤5)。一般来说，活检的危险性和费用应与活检能够提供评估预后和指导治疗的信息相权衡。若决定是不进行活检，应与患者讨论这一决定意义。 　　建议分类：AGA：II，III，IV；AASLD：B，II，III 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表4 伴有脂肪性肝炎的疾病 1. 酗酒 2. 胰岛素抵抗   a.X综合征   i.肥胖   ii.糖尿病   iii.高甘油三酯血症   iv.高血压   b.脂质萎缩   c.Mauriac综合征 3. 脂质代谢疾病   a.血β脂蛋白缺乏症   b.低β脂蛋白血症   c.安德森病   d.Weber-Christian综合征 4. 全胃肠道外营养 5. 重度体重下降   a.空-回肠旁路   b.胃旁路   c.重度饥饿 6. 医源性   a 胺碘酮   b.硫氮卓酮   c.他莫西酚   d.类固醇   e.高活性抗逆转录病毒治疗 7. 再喂食综合征 8. 毒物接触   a.环境性   b.工作场合 　　　　　　　　　　　　　　　注：除酗酒外，所有情况通常定为非酒精性脂肪性肝炎 　　预后评估 　　NAFLD的预后需要评估疾病分期和肝功能障碍的程度。肝功能评估一般包括血清胆红素和白蛋白水平以及凝血酶原时间。这些指标通常不呈异常，除非有基础肝硬化或快速的重度体重下降。年龄和体重增加以及糖尿病是肝纤维化增加的危险因素。然而，疾病分期只能通过肝脏活检确证。决定作肝活检以评估疾病分期时应权衡活检的危险性和活检所获得的信息对将来处理的意义之间的利弊。若决定不进行活检，应与患者讨论这一决定的意义。 　　建议分类：AGA：II，III，IV；AASLD：B，II，III。 　　NAFLD的治疗 　　肥胖(体重指数>25kg/m2 )的NAFLD患者应考虑进行减肥计划。基线体重减少10%常作为降低体重的最初目标。降低体重应以1-2 lb/周的速度进行。饮食建议一般包括限制热量以及饱和脂肪和总脂肪摄入量小于总热量的30%。虽然尚无数据支持或否定降低饱和脂肪和增加饮食纤维含量在NAFLD治疗中的作用，我们相信是有价值的。然而，需要进一步研究以证实这一观点。常在建议改善饮食的同时进行定期的运动锻炼。间歇锻炼和每天锻炼有助于减轻体重和改善胰岛素敏感性。尚无关于NAFLD中药物降低体重作用的研究。所以，不能作出关于药物在NAFLD处理中的安全性和有效性的建议。体重指数>35kg/m 2的NAFLD患者应更为积极的减轻体重，包括胃旁路手术。决定进行这一手术时应考虑其所伴有的患病率和死亡率以及在快速降低体重过程中发生亚急性非酒精性脂肪性肝炎和肝脏衰竭的危险性。在降低体重的过程中应监测亚急性非酒精性脂肪性肝炎的征象，应根据降低体重的快速性间隔一定时间检测肝功能。 　　建议分类：AGA：II，IV；AASLD：D，III。 　　在糖尿病患者，应将血红蛋白A1c理想地降至<7%。然而，这对于NAFLD的影响尚未确立。尚无特异的药物能有效治疗NAFLD。临床可得到的治疗选择包括维生素E、熊脱氧胆酸和降低胰岛素抵抗的药物。虽然维生素E或熊脱氧胆酸是常选用的药物，尚无数据清楚显示他们的有效性和比较这二种药物的作用。 　　建议分类：AGA：V；AASLD：D，III。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(韩跃华译 钱本余校)