消化道出血－市二

null 稳定持久抑酸 有效治疗上消化道出血 稳定持久抑酸 有效治疗上消化道出血 阿斯利康 熊燕琳急性非静脉曲张性上消化道出血 (Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB )急性非静脉曲张性上消化道出血 (Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB )是消化内科最常见的急症之一 Hp根除、选择性COX-2 NASIDs的应用，其发病率? 消化内镜的发展、制酸剂不断问世， 其死亡率? 且存在着诊治方面较大的差异李兆申. 中华内科. 2005Guidelines. Gut. 2002 临床诊治中几个关键问题 临床诊治中几个关键问题病因学变迁 正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血李兆申，中华内科杂志：2005.1.4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂对制酸剂的要求对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率Palmar KR. Guideline Gut 　2002胃内pH对凝血机制的影响胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 nullpH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解Green FW, et al, 1978null不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH 1  4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH > 6 时 活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH抑制胃酸治疗上消化道出血 －持续维持胃内pH在6以上抑制胃酸治疗上消化道出血 －持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 洛赛克针剂显著提高内镜治疗溃疡性出血成功率、减少再出血率5洛赛克针剂显著提高内镜治疗溃疡性出血成功率、减少再出血率5 5. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. N Eng J Med. 2000;343(5):310-6.4.2%治疗后 3天内再 出 血 率 （%）治疗后 7天内治疗后 30天内051015202520.0%5.8%21.7%6.7%22.5%不同药物具有不同的胃内酸度控制不同药物具有不同的胃内酸度控制Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16H2RA的耐受性H2RA的耐受性P<0.001 vs. omeprazole Merki HS et al. Gastroenterology 1994; 106:60-64Median Time (%) pH>4洛赛克直击泌酸关键环节，抑酸更持久3 洛赛克直击泌酸关键环节，抑酸更持久3 3. 许国铭,钟捷主编. 质子泵抑制剂-基础与临床.上海科技教育出版社. 2004,P14-P23.胃 泌 素 乙酰胆碱组 胺质子泵抑制剂胃 酸 分 泌洛赛克H2受体阻滞剂洛赛克与H2拮抗剂作用的比较 洛赛克与H2拮抗剂作用的比较 抑制质子泵(泌酸的最终环节) 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增，3 ~5天后达稳态 胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限 迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服 胃内pH波动较大洛赛克H2受体拮抗剂David C. Metz, MD University of Pennsylvania应激大鼠经不同治疗后的溃疡指数(UI)应激大鼠经不同治疗后的溃疡指数(UI)李兆申，内镜 1992;9:33-35应激大鼠经不同治疗后溃疡指数应激大鼠经不同治疗后溃疡指数Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-1522004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出1:2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出1: 迅速提高胃内pH值，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血 1.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press. 2.彭国林，李兆申. 制酸剂在应激性溃疡预防中的作用. 中华医学杂志.2002;82(14):1002-1003.专家指出5:治疗上消化道出血，应控制胃液pH≥6，才能收到较理想的防治效果2洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到上消化道出血治疗的抑酸水平要求4洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到上消化道出血治疗的抑酸水平要求412.63± 2.22048121620洛赛克 40mg洛赛克 80mg+8mg/h胃 内 24 小 时 pH>6 的 时 间 （％） 4. Laterre PF, Horsmans Y. Crit Care Med. 2001;29(10):1931-5.19.48± 1.63时间(小时)0洛赛克 40mg洛赛克80mg+8mg/h123691215182124胃 内 pH 值123456782004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出7:2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出7: 诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时） 提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡 7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press.对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题 PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效 国产仿制品与原研产品是否一样安全 国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定 null洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值8 8.夏志伟,周丽雅,林三仁, 等. 中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5.洛赛克 40mg国产仿制品 40mg8765430246812给药后时间(h)胃 内 平 均 pH 值洛赛克与泮托拉唑比较洛赛克与泮托拉唑比较 洛赛克 泮妥拉唑 药物等效剂量 20mg 40mg 效价比 好 较差 （2支相当于洛赛克1支的药效） 全国高等医药院校教材 药理学 第五版 主编 金有豫 P261胃内pH>4 的持续时间(小时) （第五天）胃内pH>4 的持续时间(小时) （第五天）05101520Esomeprazole 40 mgRabeprazole 20 mgOmeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mgPantoprazole 40 mg10.1 †11.5 †11.8 †12.1*14.0Hours with pH>4* p = 0.0010 † p ≤ 0.00015-way cross-over trial (n=34)Miner and Katz, 2003 DDW.洛赛克与泮托拉唑比较洛赛克与泮托拉唑比较 洛赛克 泮妥拉唑 药物等效剂量 20mg 40mg 效价比 好 较差 （2支相当于洛赛克1支的药效） 全国高等医药院校教材 药理学 第五版 主编 金有豫 P261洛赛克与泮托拉唑安全性的比较洛赛克与泮托拉唑安全性的比较  洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉制剂:洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉制剂: 三个前瞻性的流行病学研究明洛赛克对孕妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使用洛赛克 洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿 8.Lalkin A, Loebstein R, Addis A, et al. Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30.不同抑酸效果 将导致不同临床疗效！不同抑酸效果 将导致不同临床疗效！null胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH(>6) 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 洛赛克80mg+8mg/h 可达到胃内pH>6 洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的 推荐用法用量：80mg+8mg/h，持续72小时 或首剂80mg+40mg q6h持续72小时洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的 推荐用法用量：80mg+8mg/h，持续72小时 或首剂80mg+40mg q6h持续72小时谢 谢！谢 谢！