普通人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折

普通人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折 普通人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折 回顾性评估应用普通双动人工股骨头治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的疗效。方法2005-2009年使用普通人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折患者12例，EvansⅢ型7例，Ⅳ型5例，平均年龄82.7岁（78~89）,术后随访8~32个月，平均19.4个月。Harris评分评价关节功能、活动能力。术后2周内、3~6个月、1年拍患髋X线片，依据Cruen分区检查假体有无松动迹象。结果 手术时间平均90mi，出血量平均300ml，10例术后5~10d下床负重行走，2例3周后开始负重。Harris评分：优4例，良6例，中2例，优良率83.3%。12例术后X线片检查未见假体松动现象。 结论 应用双动骨水泥型人工股骨头置换对高龄不稳定性股骨转子间骨折患者是一种有效的治疗方法。 目前对于绝大多数老年股骨转子间骨折患者，基本采用内固定的治疗方法[1.2]。但对于部分高龄伴有严重骨质疏松，且转子部骨折粉碎程度严重的患者，各种内固定的手术疗效都很差，手术并发症发生率高，康复时间长，术后功能差。对这类患者寻找一种疗效确定，术后恢复快，肢体功能好的方法尤显需要[2~4]。2005-04 /2009-08采用普通双动骨水泥型人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折12例，现将其疗效报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 2005-04 /2009-08对12例高龄伴重度骨质疏松的股骨转子间骨折患者行人工股骨头置换术，其中男5例，女7例；年龄78~89岁，平均82.7岁。均为新鲜粉碎性骨折。Evans分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型5例；骨质疏松程度为Singh指数1级：6例，2级：19例，3级：13例。12例患者都有2种以上的内科疾病，涉及各个系统，主要为高血压、冠心病、动脉硬化、糖尿病、脑血管病后遗症、慢支、肺气肿、慢性肝或肾功能不全、贫血、低蛋白血。均使用国产普通双动骨水泥型人工股骨头。 1.2手术方法 常规取改良Gibson切口，延长切口到转子下3cm。暴露骨折，取出股骨头颈及碎骨片，注意保留股骨转子部位有肌肉附着的较大骨折块。多数病例因大小转子同时骨折并移位二失去局部解剖标志，故将髋、膝关节屈曲90°，足底朝上并与地面平行，将插入的人工股骨头在股骨髁平面前倾15°获得前倾角。有些病例大、小转子骨折块较大，可在扩髓之前先解剖复位，用钢丝、捆绑带或螺丝钉固定；对于骨折块小或复位后稳定性差者，可先扩髓，骨水泥固定假体柄后再捆绑固定大小转子骨块。肢体长短的判定通过经大转子顶端的水平线与假体股骨头中心的位置关系确定，如果股骨头中心在此线之上，患肢将比正常肢体长；反之，环肢将比正常肢体短。另外，还可通过测量大转子定点与髋臼上缘的位置关系辅助确定肢体的长度。 1.2疗效评定 根据术后并发症发生率，X线和术后髋关节的Harris评分，评估普通双动无领人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨转子骨折的疗效。 2 结果 12例均通过门诊复查、上门家访和电话联系等方式进行随访，时间8~32个月，平均19.4个月。全部病例均安全度过手术期，2例术后肺部感染，1例术后老年反应性精神障碍，2例术后出现心律紊乱、10例术后5~10d下床负重行走，2例3周后开始负重，随访期内12例均未出现假体松动、下沉等X线征象；Harris评分：优4例，良6例，中2例，优良率83.3%。 3 讨论 3.1 高龄重度骨质疏松的股骨转子间不稳定性骨折的特点 股骨转子间骨折EvansⅢ型Ⅳ型均为不稳定型骨折。而伴有骨质疏松症的不稳定性股骨转子间骨折特点有：（1）骨折处的骨量大量丢失，松质骨骨量减少，皮质骨变薄；（2）骨折粉碎程度重，除大、小转子部、股骨头颈部这3个主要骨折块外，往往还存在大量来源于直接外伤及翻身或搬动时骨折断端碰撞的碎骨折片；（3）骨折线分布杂乱，骨强度下降；（4）不易恢复解剖状态，也不易维持复位后的解剖位置[4.5]。 3.2内固定方法的选择 股骨转子间骨折由于转子部学运丰富，自身愈合能力强，一般采用内固定治疗。目前，最常见且有较好疗效的内固定方法有DHS、DCS、PFN等。动力加压滑动髋螺钉系统（DHS）通过对骨折面起动力加压作用而发挥功效，使用的先决条件是股骨大转子外侧骨质要完整，两骨折断面间要有一定大小的接触面；PFN系统是通过髓内固定发挥固定作用，使用先决条件是局部骨量不能大量丢失及骨折粉碎程度为轻、中度。 对高龄伴有严重骨质疏松，且转子部骨折严重粉碎患者的治疗目的是尽快地回复患肢的负重功能，早期离床活动，减少和避免并发症的发生。治疗可采用PFN或半髋关关节置换。两者的疗效目前仍有争议。有研究显示PFN和半髋关节置换治疗不稳定转子间骨折在功能，负重和并发症无显著差异，也有研究显示PFN和半髋关节置换治疗不稳定转子间骨折在功能、住院时间、手术时间和输血无明显差异。Chan等[6]报道105例不稳定型股骨间骨折人工关节置换，满意率为94%.Rodop等[7]采用人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折54例，平均年龄75.6岁，随访22个月，优良率达88%。我们认为对于严重骨质疏松的股骨转子间粉碎性骨折，术中达到解剖复位和有效固定都极其困难。不恰当的内固定，不仅不能发挥其优势，而且可能造成髖内翻，钢板和螺钉的松动、脱位、断裂，钉头切割股骨头和髋臼等严重手术并发症的发生，宜选半髋关节置换。 3.3 假体类型的选择：与多数作者的观点相同，对高龄的重度骨质疏松的股骨转子间不稳定性骨折使用骨水泥型假体优于生物型假体，半髋关节置换比全髋关节置换更适用于此类骨折患者。由于股骨距缺失和小转子骨折，是带颈领的假体柄失去了近端支撑固定的作用。在柄的选择上，曹成福等[8]主张用长柄人工股骨头进行置换。姜保国等[9]主张用人工特制股骨上端假体进行置换。我们的经验是：虽然转子间骨折较股骨颈骨折位置低，破坏了为股骨颈骨折设计的假体柄所需的转子部的骨质结构，但使用为股骨颈骨折设计的无领标准人工假体柄仍适用于这类骨折，结果是满意的，无须使用加长柄或特制的股骨假体柄。 3.4 大小转子及其附着肌肉的重建：大小转子是许多髋关节活动重要肌肉的止点，在保持正常的髋关节活动，正常的步态和髋关节稳定性上起着非常重要的作用。有作者[10.11]报道转子间骨折人工关节置换术术后关节脱位发生率，全髋关节置换术后为4.45%,半髋关节置换术术后为3.3%，我们认为术后关节脱位发生率与关节周围肌肉组织丢失维持关节的稳定性作用有关。良好的重要肌肉止点的重建，尤其大转子上附着的外展肌群的妥善保证，是髋关节时候有良好功能和稳定性的前提保证。本组术中首先将大转子骨块解剖复位并钻孔用钢丝捆绑固定，其他骨折块不必强求良好复位，以缩短手术时间，如骨折缝隙较大取股骨头内松质骨填充，缝隙不大用明胶海绵填充，防止骨水泥加压填入时从骨折端溢出。在大转子上钻孔，将外展肌缝合于大转子上，并缝合关节囊，我们12例未见脱位。 3.5 围手术期的处理 高龄老人重要脏器功能衰退，并存病也较多，骨折后既可使原有疾病加重又可诱发新的并发症。因此术前应对心、肺、肝肾、脑等重要脏器功能及生活能力作出综合判断，及时处理各种合并症。糖尿病患者血糖应控制在8.0 mol /L以内；高血压患者收缩压控制在19~21 kPa (142.5~157.5 mmHg )舒张压控制在11~12 kpa (82.5~90 mmHg)；纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调 ；积极控制肺部感染。心脏病患者伤前能进行日常生活而无明显症状者手术的耐受较好。心功能在三级以上并有心脏明显扩大，不稳定性心绞痛，难治性室性心率失常等患者，其对手术的耐受较差，以不手术为好，宜内科治疗。麻醉应选择对全身影响小，作用时间短暂的硬膜外麻醉，术后留置硬膜外管以镇痛，可明显减少心血管并发症的发生并改善患者的精神状态。术后既要注意专科护理又要注意心理调整，既要监控原有并存病的变化，又要监控术后并发症及心脑血管的意外。