呼吸道感染用药

nullnull下呼吸道感染 诊断与治疗 长海医院 黄怡 概述概述 抗生素新品不断 社会人口老龄化 院内感染明显增多 病原谱发生了变迁 呼吸系统呈开放性 感染病原品种众多 获得病原诊断较难概述概述 病原菌 宿主 药物 感染免疫功能杀菌抑菌耐药毒副作用吸收分布代谢发病机制发病机制宿 主 防 御 机 制内源性吸入外源性吸入血行或直接播散肺 炎胃定植菌口咽定植菌手空气呼吸器械分类分类1．按解剖 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎2．按病因 细菌性肺炎 真菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 其它：分类分类3．按获病方式 院外获得性肺炎(社区获得性肺炎) (community acquired pneumonia,CAP) 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，含具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎(院内肺炎) (hospital acquired pneumonia，HAP or nosocomial pneumonia，NP) 患者入院时不存在、也不处感染潜代期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。诊断思路诊断思路有无肺炎 病原诊断 病情评估诊断思路--有无肺炎诊断思路--有无肺炎新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 诊断思路--病原诊断诊断思路--病原诊断非侵入性诊断技术 痰涂片及培养： 鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细 胞>25/低倍视野，或两者比例<1:2.5。 痰定量培养>107CFU/ml 气管插管或切开分泌物>105CFU/ml 血培养或胸液培养阳性诊断思路--病原诊断诊断思路--病原诊断侵入性诊断技术 纤支镜防污染毛刷（PSB） ≥103CFU/ml 诊断思路--病原诊断诊断思路--病原诊断侵入性诊断技术 支气管肺泡灌洗液（BALF）≥104CFU/ml 或防污染BALF≥103CFU/ml 或BALF中25％以上细胞内有病原体 经皮肺针吸术（PLNA） 肺活检 诊断思路--病原诊断诊断思路--病原诊断注意事项 病原学诊断对治疗非常重要 常规血培养2次 采用侵袭性防污染采样技术 重视定量培养 重视特殊病原体的检查 连续性病原学和耐药性监测诊断思路--病情评估诊断思路--病情评估 DIE(1-2) ICU(1-2) Pneumonia admitted Hospital to hospital(20) Pneumonia diagnosed Community in the community(100) Community RTI treated with antibiotics(2000) Patients consulting with symptoms of lower respiratory tract illness(8000) Population with acute lower respiratory tract illness in the community(24000) （Eur Respir Rev 2000；10:71,156～160）社区呼吸道疾病、 下呼吸道感染的“金字塔”诊断思路--病情评估诊断思路--病情评估重症肺炎 意识障碍 呼吸频率>30次/min PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300， 需行机械通气治疗 血压<90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累， 或发病48h内病变扩大≥50％ 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h， 或急性肾功能衰竭需要透析治疗 抗感染治疗--原则抗感染治疗--原则经验性治疗 根据病人的临床特点如年龄、有无基础疾病、宿主免疫功能状态、病情严重程度、肝肾功能状态、先前抗生素应用情况以及本地区肺炎病原分布及耐药情况的流学病行调查等因素推断可能的致病菌，然后再选用合适的抗生素。 抗感染治疗--原则抗感染治疗--原则不同起始治疗时的医院死亡率及感染死亡率 (655例)医 院 死 亡 率 (%)Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474 ICU的经验性抗生素治疗中， 可能有22-73%为抗生素选择不当 ICU的经验性抗生素治疗中， 可能有22-73%为抗生素选择不当 Dr. Jordi Rello Professor of Critical Care ,University Rovira & virgili Tarragona, Spain抗感染治疗--原则抗感染治疗--原则经验性抗菌治疗要求 所选对可能的病原体有一定的覆盖面， 应尽量减少或避免抗菌药物的毒副作用， 避免诱导耐药及诱发二重感染， 参考药物在体内的药代动力学特性， 药物经济学概念，成本-效益， 经验性治疗成功率达60％-90％抗感染治疗--原则抗感染治疗--原则 降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌--防止病情迅速恶化 随后(48-72小时)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性--防止细菌产生耐药，并降低费用抗感染治疗--原则抗感染治疗--原则 降阶梯治疗的适用人群 有产生耐药可能的患者 - 有既往抗生素治疗史 - 有侵袭性操作 - 长期住院 具有高危死亡风险的患者 - 老年人 - 生理指数高者 - 合并多脏器衰竭者及有休克现者抗感染治疗--抗菌药物分类抗感染治疗--抗菌药物分类-内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 多肽类 林可霉素类 氯霉素 磺胺类 甲硝唑抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗1．院外肺炎的用药 (1)青壮年，无基础疾病患者 常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌 治疗抗生素: ① 大环内酯类； ② 青霉素； ③ 复方磺胺甲恶唑； ④ 多西环素(强力霉素)； ⑤ 第一代头孢菌素； ⑥ 新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星) 抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗(2)老年人或有基础疾病患者 常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 治疗抗生素： ① 第二代头孢菌素； ② 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类； ③ 新喹诺酮类 抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗(3)需要住院患者 常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、 革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 治疗抗生素： ① 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； ② 头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类; ③ 新喹诺酮类或新大环内酯类； ④ 青霉素或第一代头孢菌素 联合喹诺酮类或氨基糖苷类 抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗(4)重症患者 常见病原体： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、 肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌 治疗抗生素： ① 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； ② 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶 抑制剂或头孢菌素类或前二者之一联合大环内酯； ③ 碳青霉烯类； ④ 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类 抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗青霉素中介水平（MIC0.1-1.0μg/ml）耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，高水平耐药或存在耐药高危因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。 支气管扩张症并发肺炎时铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。 抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗2．院内肺炎的用药 (1)轻至中症肺炎 早发性发病 (入院≤5天,MV≤4天) 无高危因素 一般状态较好 生命体征稳定 器官功能无明显异常抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗常见病原菌： 肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA 治疗抗生素： ① 第二代及不具有抗假单胞菌活性的 第三代头孢菌素(头孢氨噻肟、头孢三嗪等）； ② β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 （如氨苄青霉素/青霉烷枫）； ③ 氟喹诺酮类（环丙氟哌酸，氟嗪酸） 或克林霉素联合大环内酯类 抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗(2)重症肺炎 常见病原菌： 铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属、厌氧菌 治疗抗生素： 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： ① 抗假单胞菌β内酰胺类； ② 广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂； ③ 碳青霉烯类； ④ 必要时联合万古霉素（针对MRSA）； ⑤ 真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗3. 疗程： 一般院外肺部感染: 于退热和主要呼吸道症状明显改善后3－5天停药 序贯治疗: 如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验敏感的口服制剂口服给药。抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗 延长用药时间 患者为老年人； 院内获得性肺部感染； 既往曾用大量抗生素； 有慢性肺部疾病； 合并菌血症、脓胸、肺脓肿； 宿主免疫防御机制损害。抗感染治疗--经验性治疗抗感染治疗--经验性治疗 一般的建议疗程 流感嗜血杆菌 10－14天 肠杆菌科细菌、不动杆菌 14－21天 铜绿假单胞菌 21－28天 金黄色葡萄球菌 21－28天 卡氏肺孢子虫 14－21天 军团菌、支原体及衣原体 14－21天治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用抗菌药物相互之间可有累加、协同或拮抗作用 第Ⅰ类 繁殖期杀菌剂 （如青霉素类、头孢菌素类等） 第Ⅱ类 静止期杀菌剂 （如氨基糖苷类、多粘菌素类等） 第Ⅲ类 快效抑菌剂 （如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等） 第Ⅳ类 慢效抑菌剂 （如磺胺药、环丝氨酸等）治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用第Ⅰ类 繁殖期杀菌剂 （如青霉素类、头孢菌素类等） 第Ⅱ类 静止期杀菌剂 （如氨基糖苷类、多粘菌素类等） 第Ⅲ类 快效抑菌剂 （如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等） 第Ⅳ类 慢效抑菌剂 （如磺胺药、环丝氨酸等） Ⅰ+ Ⅱ 协同Ⅰ+ Ⅲ 拮抗？Ⅰ+ Ⅳ 累加++累加累加或协同治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用抗生素的酶促或酶抑作用 具有“酶抑”作用的抗生素： 大环内脂类、四环素类、磺胺药、氯霉素、异烟肼、氟喹诺酮类等， 具有“酶促”作用的抗生素： 利福平 影响药物： 口服降糖药、抗凝剂、苯妥因钠、地高辛、氨茶硷等治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用抗生素的毒副作用 氨基糖甙类药物+多肽抗生素（万古霉素、多粘菌素）、两性霉素B、第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑啉）及髓襻利尿剂时可加重肾、耳毒性。尿碱化剂可加强该类药物在尿中的活力而维生素C则可使其在尿中的活力减弱。 氨基糖甙类、多粘菌素类+挥发性麻醉剂、神经肌肉阻滞剂（箭毒）、高剂量镁盐时易发生肌肉麻痹呼吸抑制。 治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用氟喹诺酮类、四环素类等抗菌药物不宜与含铝、镁、钙、铋等二价或三价金属离子的药物以及铁剂、抗胆碱药或牛奶同服，因可通过鳌合作用或其它机制形成不易溶解的复合物而影响其吸收。 治疗药物的相互作用治疗药物的相互作用当静脉应用抗菌药物时，抗菌药物之间，抗菌药物与血管活性药物、葡萄糖、氢化可的松、肝素、维生素B及C之间可能发生相互作用或配伍禁忌，发生变色、混浊、沉淀等，从而使抗菌药物的活力受影响，因此，抗菌药物以单独静脉滴注为宜。 null