低体重新生儿麻醉指南

低体重新生儿麻醉指南 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组 低体重新生儿（low birth weight infant LBW）指出生1小时内 体重不足2 500g的新生儿，不论是否足月或过期。随着医学的不断发 展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于 低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多,对麻醉手术 的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因 此，要求麻醉科医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌 握低体重新生儿特殊的生理特点，尽可能保障低体重新生儿围术期的 安全。 一、与麻醉相关的病理生理特点 1、呼吸窘迫综合征 低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡面活性物 质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水 肿。呼吸功能不稳定、易发生呼吸暂停，易导致呼吸窘迫综合征，临 床上表现为缺氧和高碳酸血症。 2、支气管肺发育不良 低体重新生儿由于支气管、肺发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀 不良，可表现为持续性呼吸困难。机械通气如设置不当，可引起压力 性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部进一步病变。 3、胎粪吸入性综合征 表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时， 常有心动过缓和紫绀。 4、持续性肺高压 低体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺 血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。心脏发 育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血 症等。 5、动脉导管未闭 低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，保留着 胎儿循环导致左向右分流,常常引起心力衰竭。 6、坏死性小肠结肠炎 小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为 肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克。 7、胃食管返流 所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困 难、呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。 8、黄疸 主要是由于胆红素生成过多、胆红素结合障碍或排泄减慢造成。 低体重新生儿黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24 小时内出现，生理性黄疸可持续3～4周消退, 如果进行性加重可导致 病理性黄疸,严重者合并核黄疸。 9、低血糖症 血糖低于1.1mmol/L即为低血糖，表现为淡漠、肌张力低下、颤 抖、窒息和惊厥。 10、低血钙症 血清钙浓度小于7mg/ml或离子钙低于3.0～3.5mg/dl即为低血钙 症，表现为易激惹、肌张力低下和惊厥。 11、脑室内出血 与颅内血管发育良有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、 惊厥、四肢肌张力低。 12、早产儿视网膜病 低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间 (>30d)、高浓度吸氧(FiO2>40%)时易致视网膜病。 二、麻醉前准备 1、术前评估 （1）通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围产 期窒息史和存在的后遗症，家族史和孕妇用药史也同样重要； （2）通过体检对其进行全面、系统的评估； （3）实验室检查：常规进行血常规、血糖，特殊者可包括血气、 血生化。 2、禁食 术前4小时可以给患儿喂养乳制品，包括母乳；术前2小时可给患 儿喂一些清水。 3、术前药 低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌 物过多及降低迷走神经的张力,防止心率减慢。另外低体重新生儿凝 血因子不足，可以肌注维生素K110mg。 4、术前准备 （1）低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保 温，如电热毯或照射加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体，保持 手术室的温度，所输液体和血也应该加温。手术间的温度应该维持在 26℃～30℃。术中监测体温； （2）低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术 中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血，维持循环容 量满意； （3）术前应纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱或感染等， 尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。 三、麻醉和装置 麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。 1、骶管阻滞 骶管阻滞可以单独使用也可与全麻同时使用，操作简便且风险 低、术后苏醒恢复快,有术后镇痛的作用。 （1）新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙，比成人更为平直，可以满 足上腹部手术； （2）新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或 镇静不插管下，患儿侧卧位进行穿刺； （3）局麻药常选用作用时间长、安全性高的布比卡因或罗哌卡 因。目前临床上低体重新生儿骶管阻滞常使用局麻药合剂，多用利多 卡因6～8mg/kg和罗哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿 0.5～0.8%,低体重新生儿0.25～0.5%； （4）穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂量1～ 2ml,回抽无血及脑脊液，再给剩余量。 2、气管内插管麻醉 对于那些不宜骶管阻滞患儿(极度衰弱、血压偏低、腹膨隆明显 易抑制呼吸者、一般情况差术前又难于及时纠正)、胸部手术及脑部 手术者应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制, 较少用于新 生儿麻醉,低体重新生儿更属禁忌。异氟烷、安氟烷、七氟烷等吸入 麻醉药可与氯胺酮、芬太尼复合应用。 （1）麻醉诱导： 1）吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用 吸入诱导,七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，并具有芳香味，是 目前临床常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适合用于低体重新生儿的 麻醉。一旦在麻醉诱导过程中生命体征出现异常，如出现循环或呼吸 严重抑制，应立即降低吸入麻醉药浓度或完全关闭吸入麻醉药，用 100%氧气冲洗回路。 2）静脉麻醉诱导 如患儿已具备静脉通路，可选用可控性好、 副作用少的药物完成静脉诱导。静脉麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等； 可使用芬太尼或辅以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可选用顺阿曲库 铵、罗库溴铵、维库溴铵等。 （2）气管插管 新生儿的喉头位置(C3～C4)较成人(C5～C6)高且 前倾,不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲,较易暴露声 门。新生儿的会厌较长较硬，呈U形，会厌在声门上方以45℃向后突 出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用 直喉镜片可以挑起会厌暴露声门。新生儿呼吸道以声门下的环状软骨 平面最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结合疏 松，损伤后易引起水肿。因此，气管插管时应注意动作轻柔。低体重 新生儿一般选用ID2.5～3.0号的气管导管，同时应该准备2～3个上下 型号的气管导管备用。预计气管导管插入深度（门齿至气管中段）为 7～9cm。插管后要仔细听诊双肺呼吸音,并使用呼气末二氧化碳监测， 确认气管导管在气管中而非食道内，气管导管到达合适深度后,妥善 固定导管,摆放好手术体位后,再次听诊双肺,确保手术中气管导管在 正确位置。 （3）麻醉维持 可以采用吸入麻醉或静吸复合维持麻醉，低体 重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量 （心血管功能不稳定）与药物不足之间的范围很窄，同时可以间断给 予芬太尼和肌松药。低体重新生儿的药物半衰期比成熟儿长、药物清 除率低，达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药，故要控制 静脉麻醉药及吸入麻醉药的用量。另外，早产低体重儿视网膜病变发 生率较高，围术期为避免视网膜出现病变，应该使用氧气-空气混合 后吸入，不提倡纯氧吸入。术中维持 SpO2在 85%以上，PaO2在 60～ 80mmHg 比较合适。 （4）术中通气 1）无阻力半开放式回路 气管内插管接改良“T”管装置, 新鲜 气流量为分钟通气量的2～3倍,可保留患儿的自主呼吸,也可进行手 控或辅助呼吸,新生儿肺闭合容量高,全麻下功能残气量下降,在保持 自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸,保证不致发生缺氧和二氧化碳 蓄积，这不失为一种比较安全的麻醉装置。但不足之处是吸入麻醉药 的浪费和对手术室的污染、患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于控 制呼吸等。因此，常作为拔除气管内导管时从控制呼吸过渡到自主呼 吸时的通气装置； 2）循环式带活瓣回路 常被用作术中的通气装置，但应注意: ①在保证管径足够大的前提下，主张选择无套囊的气管导管，一 般少有漏气； ②一般选择限压定时通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓 度,严密监测呼气末二氧化碳分压,使其维持在35～40mmHg，可以避免 单位时间内气道压过高引起肺损伤(肺气压伤),同时也可避免容量控 制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。实时的血气监 测更为重要。 （5）麻醉后处理 术后第1个24小时内进行监测是必需的，因为 有窒息的危险，这些危险是由于高危婴儿的身体状况引起的。术后保 留气管内导管送新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗,较为安全。拔 除气管内导管前静注地塞米松0.5～1.0mg/kg,可有效预防喉头水肿。 当患儿完全清醒时及呼吸的频率满意、呼吸深度比较充分时，才予以 拔除气管内导管。 四、麻醉期间监测 围术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、脉搏血氧饱和 度、呼气末二氧化碳分压、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。 重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压等。连续有创动脉血 压的监测避免了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不适合等因素 引起的无创血压测定不准确甚或测不出,能及时准确判定麻醉深度及 循环容量以便及时调整用药,结合血气分析及时调整呼吸机参数,维 持水、电解质、酸碱平衡,确保内环境的稳定。 五、麻醉期间输液、输血 低体重新生儿易发生体液缺失和体液过荷,术前应尽量纠正电解 质紊乱,术中合理补充丢失液量及生理维持量。低体重新生儿输液要 控制,术中多采用去钾维持液,控制输液速度在10～20ml/(kg﹒h)。根 据HR、MAP和尿量不低于1ml/(kg﹒h)等情况,用输液泵调节输液速度。 因低体重新生儿糖原储备少，禁食与应激状态下的小儿易发生低 血糖症。若术前已存在低血糖症，可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg 后调整2.5%～5%含糖溶液输注速度6～8ml/(kg﹒min)。术中输液可加 入2.5%葡萄糖溶液,按4～15ml/(kg﹒min)的速度输注,采用输液泵调 节输注速度。高血糖症，即血糖高于6.9～7.8mmol/l(125～14O mg/dl)，是代谢障碍的另一重要问。血糖增高而导致的高渗状态可 诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此建议手术 中应常规监测血糖。输血、补充第三间隙或丢失的液体时必须给予不 含葡萄糖的溶液。维持液体平衡需要含糖溶液，可以使用输液泵以避 免大量葡萄糖输入。应根据患儿需要，通过监测血糖水平来给予葡萄 糖。当血糖＞150mg/dl时，应立即减慢葡萄糖液输注速度至4～ 8mg/(kg﹒min)，避免静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢输液速 度仍不能使血糖维持在较低安全水平时（如血糖250～300mg/dl）可 以静脉给予胰岛素0.05～0.2U/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，并密 切监测血糖水平。新生儿对乳酸盐的代谢能力差,酸中毒时宜用碳酸 氢钠液进行纠正。在术中纠正酸中毒时，碳酸氢钠液用量按 mmol=[24-HCO-3实测]×体重（kg）×0.3，或mmol=BE×体重（kg）× 0.3。0.3为细胞外液占体重的比例。补充时速度宜慢。电解质的补充 以乳酸林格液最适宜，但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。 输血量应根据出血量的多少及时等量补充, 心血管功能正常者 可耐受全血量10%的丢失，此时只需补充乳酸林格液。术中失血超过 血容量的10%及红细胞压积小于30%时,应及时补充全血或红细胞。 六、麻醉后并发症及其处理 由于低体重新生儿的呼吸系统、心血管系统和肝肾有其独特的特 点，因此在麻醉恢复期极易出现并发症，应高度重视。 1、术后呼吸暂停 低体重新生儿，尤其是有窒息史的新生儿,术后发生呼吸暂停的 几率增加。术后呼吸暂停可持续 15～20 秒，伴心动过缓与血氧饱和 度降低 ,多在术后 2 小时发生，但也可在术后 12 小时发生。 术后呼吸暂停的常见原因包括患儿脑干发育不全导致对高碳酸 血症与低氧血症的通气反应异常、肺不张、低温和吸入麻醉药或麻醉 性镇痛药残留作用等因素，进一步抑制患儿对高碳酸血症与低氧血症 的通气反应而造成通气不足。由于术后呼吸暂停的高发性与病情的严 重性，术后应加强心肺功能的监测直至术后 24h，协助患儿安全度过 窒息的高风险时期。 2、低血压 低体重新生儿心血管系统的发育不全、代偿能力差，易诱发低血 压。吸入麻醉药削弱新生儿的压力感受器反射机制，并可持续至手术 后期，致使新生儿对失血的反应能力差。因此维持血容量正常是术后 的关键，必须及时确定术后是否有继续失血。 3、代谢并发症 （1）高血糖常见于低体重新生儿手术后恢复期的应激反应。由 于高血糖新生儿的死亡率和颅内出血发生率比血糖正常者高，因此应 严密监测血糖水平。 （2）术后低体温可导致代谢率和氧耗量增加而引起低氧血症、 酸中毒和呼吸暂停。低体温时，许多药物尤其是肌松药和麻醉药的作 用时间将延长。因此，术后必须注意保温。