1肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究

·临床论著· 肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究 赵凤瑞 田燕雏 刘德若 梁朝阳 葛炳生 李福田 郭永庆 石彬 张海涛 王在永 陈京宇 鲍彤 【摘要】 目的 探讨减轻和消除开胸手术后剧烈胸痛的方法。 方法 首先在 ! "#$条件下， 分别以不同时间冷冻家犬肋间神经，观察病理改变及修复过程，寻找出可供临床应用的最佳冷冻时 间。然后，按此冷冻时间，进行临床研究。对 %##例需开胸手术的患者随机分组，行冷冻止痛的前瞻 性双盲对照研究。冷冻组与对照组各 &##例患者。冷冻组患者手术结束前常规冷冻切口、上下各一 肋间以及放置引流管之肋间神经根部，根据视觉模拟评分法观察术后切口疼痛以及镇痛药使用情况； 对照组患者除不用冷冻治疗外，其他处理同冷冻组。两组患者分别于术后第 ’，(，&"，’#，)#天测定肺 功能。 结果 在家犬的实验中，随着冷冻时间的延长（’# * + %,# -./）神经轴索髓鞘的病理损害逐 渐加重，但 &个月后均恢复正常。能够有效止痛而且病理改变修复较快的冷冻时间是 &," -./。将此 冷冻时间用于临床研究。冷冻组止痛效果极为满意，012评分为 %,%)，对照组 (,%3，差异有非常显著 性意义（! 4 #,##&）；冷冻组疼痛 #级 %%例（%%5），& + %级 33例（335），’ + 3级 %#例（%#5），" + 6级 7 例（75），总有效率（# + 6级）为 )35；杜冷丁平均用量为 3&,’ -8。对照组疼痛 ’ + 3级 &3例，" + 6级 %#例，( + 7级 %3例，) + &#级 3%例，杜冷丁平均用量为 &7",# -8，%组差异有非常显著性意义（! 4 #,##&）。%组肺功能检测结果，差异无显著性意义。 结论 冷冻肋间神经能够有效地预防开胸术后 切口疼痛，此方法简便易行，而且神经的病理改变是可逆的。 【关键词】 冷冻； 止痛； 肋间神经； 动物实验替代实验； 临床研究 !"#$%&’()*& +#,-.&/-.)0+ "10+#2)3&+ (")1. #4 ’"5#101.6&$)1：&7%&")2&0(1. 10+ ’.)0)’1. $(,+5 "#$% &’()*+,， -.$/ 01(23+，4.5 6’*+7，’8 19 : 6’;1*8<’(8 7= -37*12,2 >+*)’*?，@3,(1AB1;1( &*,’(CD3,; #7D;,819，E’,F,() &###%)，9:./; 【8-$("1’(】 9-:&’()*& <= ;>>?@.;A? ;/B CD?@?/A C=*AA:=D;E=A=-F *?@?D? 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V )E)(）。术后杜冷丁用量冷冻组平均 -(E+ $%，对照组平均 (N!E) $%，#组差异有非常显著性意 义（! V )E)(）。冷冻组咳嗽能力明显强于对照组，无 (例发生肺不张，而对照组术后 + >内有 !例发生肺 不张（肺叶不张 - 例，全肺不张 ( 例）。术后肺功能 比较 #组差异无显著性意义。本组患者术后随访半 年至 ( 年，结果表明，冷冻止痛持续时间为 #) , +) >，伴有切口周围及上腹部麻木感持续约 ( , +个月， 最长可达 @个月。一般 @个月后感觉恢复正常。 讨 论 ( L冷冻止痛的历史与现状：冷冻止痛具有非常 悠久的历史，(M+( 年 W680K 就报道了希腊医生 B9/T /6*5<:0K（公元前 -@) , +AA 年）用冰块和盐水行表面 冷冻，缓解疼痛［(］，但仅适于体表。(M@(年 466/05首 次报道，用冷冻探头实行局部组织冷冻，使人们认识 到冷冻深部神经的可能性［#］。(MA-年 X02K68［+］首次 报道直视下冷冻肋间神经预防手术后切口疼痛。 (MN@年英国的 ;<9=<8>等［-］采用自制改进的冷冻探 头行术中冷冻肋间神经治疗开胸手术后伤口疼痛， 总止痛有效率达 M+"，其中完全无痛达 N+"，取得 非常满意的效果。我科自 (MM@ 年 ( 月开始采用英 国 ;<9=<8>的方法，进行了 ())例开胸术中冷冻肋间 ·+!N·中华外科杂志 #))(年 ((月第 +M卷第 ((期 4Y98 W .S5%，X6R0$105 #))(，O62 L+M，X6L(( 神经预防术后胸痛，也取得了较满意的效果，总止痛 有效率达 !"#，其中完全无痛或仅有轻度疼痛占 $%#。 & ’冷冻肋间神经的病理学改变：( )*+低温冷 冻杂种家犬的肋间神经后，主要的病理变化是轴索 和髓鞘水肿变性，继之断裂溶解。这种变化冷冻后 立即出现，随着冷冻时间的延长而加重。当天即出 现神经高度肿胀变性和坏死，, -时变性坏死达到高 峰。.周时仍见有坏死。我们发现冷冻 ,* /和 .0* 123的病理改变比较轻微，手术当天可见神经轴索和 髓鞘出现水肿变性并有少量断裂和溶解，第 , 天主 要为断裂溶解，. 周时即可见神经轴索髓鞘开始修 复再生，&周时修复再生达 4)#，.个月时修复再生 基本完成。雪旺细胞 , -时即可见增生，.个月修复 正常。而冷冻 .0) 123和 &0* 123的病理改变明显加 重，冷冻当天即出现神经组织坏死和高度肿胀变性， , -时坏死变性达高峰，. 周时仍见坏死伴少量再 生，&周时开始全面修复，.个月时修复基本完成，冷 冻后,个月及%个月时神经完全恢复正常。这表明 ( )*+冷冻肋间神经时间不超过 & 123，随着冷冻时 间的逐级延长，神经轴索、髓鞘的病变程度依次加 重，再生修复时间也延长，但 . 个月后基本恢复正 常。这就为我们在临床上开展冷冻肋间神经预防开 胸手术后切口疼痛提供了明确的实验依据。 根据动物实验结果我们发现，冷冻肋间神经 .0) 123后，当日神经即高度肿胀、变性、断裂、溶解，从而 达到立即止痛效果。冷冻时间过短，产生作用时间 晚且不完全；冷冻时间过长，神经损伤过重，修复时 间延长，术后麻木等症状持续时间更长。因此，临床 应用时，冷冻时间定为 .0) 123。 , ’冷冻止痛与其他几种方法比较：临床上除了 采用冷冻止痛外，较常用的有：肌肉、静脉或口服镇 痛剂、肋间神经阻滞、硬膜外置管定时注入麻醉剂或 止痛剂［)］，但这些方法都具有一些自身不可避免的 缺点。肌肉、静脉或口服镇痛剂主要是持续时间短， 用药剂量大，长时间使用易成瘾，特别是静脉使用吗 啡，剂量大可引起呼吸抑制，影响呼吸功能。同时， 大部分镇痛剂均具有镇静作用，会影响术后患者的 咳嗽、咳痰效果。肋间神经阻滞尽管效果不错，可以 达到快速止痛效果，且无呼吸抑制作用，但这种方法 止痛持续时间短，需反复运用，操作起来也比较麻 烦，患者不易接受；另外，对局麻药过敏者不能用。 硬膜外插管注射麻醉剂或止痛剂同样也能取得很满 意的止痛效果，但操作复杂，一般是在手术结束后， 由麻醉师另给患者置一根硬膜外管并固定好，术后 定时注入麻醉剂或镇痛剂。但有时麻醉平面不好控 制，止痛效果不稳定，如麻醉平面过高，会影响呼吸 功能及患者咳痰；此外，还可引起硬膜外腔感染等并 发症。术中冷冻肋间神经方法简便，( )*+低温下 冷冻神经 .0) 123所引起的神经病理性改变是可逆 的，止痛效果十分有效，典型患者竟不知道切口在身 体的哪一侧，拍背拍切口邦助咳痰竟然完全无痛。 而且对肺功能也没有什么影响，术后患者恢复快。 因此，我们认为术中冷冻肋间神经预防开胸术后的 胸痛，是一种非常简便有效的方法，值得大力推广使 用。 " ’冷冻止痛的局限性：应当指出，本组仍有少数 患者（%#）止痛效果不十分完全，完全无痛根本不用 镇痛剂者仅 &&例，4&例仍有较轻度疼痛或不适，而 567评分 4 8 .*级的有 %例。其原因为：（.）冷冻止 痛即使操作无误，也仅是冷冻了肋间神经根部，对切 口疼痛十分有效。但是术中由于掀起肩胛骨，造成 肩胛骨与胸壁间结缔组织及神经血管等的损伤，这 些组织不受肋间神经支配，此类患者术后多主诉肩 膀及后背疼痛不适，以钝痛为主，多可忍受；（&）有的 肋间神经分支较早，冷冻无法将这些小分支包括在 内，以至椎旁肌群的穿支仍会有轻度疼痛不适；（,） 施冷冻术者并非一人，标准不一。少数肋间神经未 完全分离出来，即将冷冻探头插入肋骨下缘处，“半 盲式”冷冻，神经周围组织多，包括血管，低温传导分 散，效果自然较差。近来，规范操作后，已基本没有 严重疼痛者。因此，冷冻止痛仅限于消除切口疼痛， 对肩胛下组织损伤的钝痛与不适可以手术中尽量不 采取掀起肩胛骨数肋骨的方法，加以避免。此外，个 别患者吸气时肩膀或上腹部痛，甚至不敢吸气，是因 为引流管随呼吸顶撞膈肌所致，术中安放引流管时 避免引流管尖端直接顶在膈肌上可以预防此种疼 痛。 参 考 文 献 . 顾恺时，主编 ’ 胸心外科手术学 ’ 北京：人民卫生出版社，.!$)’ %& ’ & 李楚天，主编 ’ 冷伤 ’北京：人民卫生出版社，.!$*’ &$& ’ , 9:;/<3 =>’ ?3@ABB2NB3- >O，>BP:K 6=’ QAK