急性脑梗

[3 ] 陈子丹 ,肖和平 ,史宏彰. 肺癌合并肺结核 54 例临床分析 [J ] .中国防痨杂志 ,2005 ,27 (3) :162. [4 ] 刘菲 ,马丽萍 ,高孟秋 ,等 . 肺结核合并肺癌 124 例临床分 析[J ] . 结核病与胸部肿瘤 ,2003 ,32 (3) :212. [5 ] 杨效光 ,祁明臣. 84 例肺结核并存肺癌的发现与诊断 [J ] . 中国癌症杂志 ,2002 ,5 (1) :68. [6 ] 杨俊 ,黄茂. 老年原发性肺癌 144 例临床特点分析 [J ] . 实 用老年医学 ,2000 ,4 (1) :54. [7 ] 左劲夫.肺结核并发肺癌 18 例临床分析 [J ] . 中国综合临 床 ,2000 ,16 (7) :517. (收稿日期 :2009207213) ·经验交流 · 43 例急性脑梗死并发心肌梗死的临床诊断与救治分析 钟纯正 ,李文斌 (海南省农垦那大医院神经内科 ,海南儋州 571700) 　　摘 　要 :目的 　探讨急性脑梗死合并急性心肌梗死的诊断及救治。方法 　从 917 例急性脑梗死患者中筛选出 43 例合并 急性心肌梗死者进行分析。结果 　平均住院时间 29d ,存活 35 例 (81. 39 %) ,死亡 8 例 (18. 60 %) 。结论 　急性脑梗死合并急性心 肌梗死 ,若及时发现、及时干预 ,可提高抢救成功率。 关键词 :急性脑梗死 ;急性心肌梗死 ;救治 中图分类号 :R743. 33 ;R542. 22 文献标识码 :B 文章编号 :167128348 (2009) 1922507202 　　本院从 1995 年 7 月至 2007 年 12 月共收治 917 例急性脑 梗死患者 ,其中 43 例并发急性心肌梗死 (4. 69 %) 。现将此 43 例患者的发病和诊断以及救治情况进行分析 ,报道如下。 1 　临床资料 1. 1 　一般资料 　43 例中男 25 例 ,女 18 例 ,年龄 38～83 岁 ,平 均 60. 5 岁。有脑梗死史 5 例、冠心病史 15 例、高血压病史 28 例、糖尿病史 13 例、高脂血症病史 10 例。 1. 2 　诊断 　全部 43 例患者均符合 1995 年中华医学会第 四届全国脑血管病会议规定的脑梗死的诊断标准 ,并经头颅 CT 扫描确诊。急性心肌梗死的诊断符合世界卫生组织的临 床命名标准 ,除临床现外 ,有心电图的动态演变及心肌酶、血 清肌钙蛋白的改变 [1 ] 。 1. 3 　诊断与治疗方法 1. 3 . 1 　一般治疗 　吸氧可改善脑细胞、心肌细胞的缺氧状态。 卧床休息可保证脑血流灌注量及减少心肌耗氧量。出现头痛、 胸痛、烦躁不安 ,会使颅内压进一步增高、心肌缺血进一步加 重 ,因此应尽快止痛、镇静。一般可选用度冷丁、苯巴比妥。持 续心电监护可及时发现心律失常并采取必要的治疗。因 急性心肌梗死多发生在急性脑梗死的 1～2 周内 ,故需进行心 电监护 7～14d ,病情稳定后可撤除。严密监测生命体征、瞳孔 变化 ,动态观察心肌酶谱、血清肌钙蛋白。注意纠正水电解质 紊乱及酸碱失调 ,注意控制补液量 ,24h 内控制在 2 000mL 左 右。在尿量明显增多情况下酌情增加补液量 ,但一定控制输液 速度 ,以免输液过快增加心脏负荷 ,诱发或加重心力衰竭。本 文中有 2 例发生上消化道大出血 ,经停用抗凝、抗血小板治疗 , 给予抑酸、止血、护胃治疗 ,1 例好转 ,1 例死亡。 1. 3 . 2 　特殊治疗 　急性脑梗死与急性心肌梗死均为缺血性心 脑血管疾患。治疗上既有相似之处 ,也有矛盾之处 ,要采取相 互兼顾的治疗方法。本组病例大脑半球梗死均为大、中面积 , 存在不同程度的脑水肿、颅内高压 ,需脱水降颅内压治疗。另 外 7 例脑干、小脑梗死病灶也较大 ,随时出现压迫脑干生命中 枢 ,导致呼吸、循环障碍 ,故也需脱水治疗。但应用甘露醇脱水 后 ,短期内血容量增加 ,增加心脏负荷 ,容易诱发或加重心力衰 竭。故使用甘露醇脱水时宜小剂量 ,同时与速尿交替使用。速 尿既可降低颅内压 ,又可减轻心脏负荷 ,起到一举两得的疗效。 对于大面积脑梗死、深昏迷、痰多患者 ,行气管切开 ,保持呼吸 道通畅 ,明显增加此类患者的生存机会。本组 4 例大面积脑梗 死患者 ,合并严重肺部感染 ,4 例行气管切开 ,3 例抢救成功 ,1 例死亡。另 4 例大面积脑梗死患者出现脑疝形成 ,1 例行去颞 骨瓣减压术 ,抢救成功 ,另 3 例保守治疗无效死亡。虽然抗凝、 抗血小板治疗可防治血栓扩大 ,缩小心肌梗死面积。但急性脑 梗死后出现急性心肌梗死患者应避免使用抗凝、抗血小板治 疗 ,因为大、中面积脑梗死 ,使用上述治疗 ,均容易出现出血性 脑梗死 ,加重病情。另外 ,部分大面积脑梗死、脑干梗死患者容 易并发应激性溃疡出血 ,使用抗凝、抗血小板治疗会加重出血 , 增加抢救难度。 2 　结 　　果 2 . 1 　脑梗死部位及面积 　额、颞、顶叶梗死 18 例 ,额、颞叶梗 死 10 例 ,额叶梗死 3 例 ,项枕叶梗死 3 例 ,脑干梗死 3 例 ,丘脑 梗死 1 例 ,小脑梗死 3 例 ,脑干加小脑梗死 1 例 ,额、颞、顶叶加 枕叶梗死 1 例。其中大脑半球大面积梗死 30 例 ,中面积梗死 5 例 (大面积脑梗死为超过 1 个脑叶 ,或梗死灶直径大于 5cm ; 中面积梗死为小于 1 个脑叶 ,或梗死灶直径为 3～5cm) 。 2 . 2 　43 例急性心肌梗死部位 　下壁 15 例 ,下壁加侧壁 4 例 , 下壁加右室 1 例 ,广泛前壁 10 例 ,广泛前壁加正后壁 3 例 ,前 间壁 10 例。合并心律失常者 35 例 ,其中房室、束支传导阻滞 14 例 ,室性早搏 20 例 ,房性早搏、房颤 19 例。 2 . 3 　临床症状 　以脑梗死为首发症状者 38 例 ,急性心肌梗死 后出现脑梗死 5 例。其中发生急性心肌梗死时间 0～7d 33 例 ,8～14d 10 例。脑部症状表现为意识障碍 34 例 ,偏瘫 35 例 ,失语 18 例 ,抽搐 4 例 ,小脑性共济失调 2 例 ,一侧肢体不自 主运动 1 例。 2 . 4 　治疗及转归 　急性期给予吸氧、脱水、脑细胞活化剂、扩 张周围血管、极化液、抗心律失常及对症、支持疗法。其中 5 例 以急性心肌梗死为首发症状者给予低分子肝素钠抗凝及拜阿 司匹林抗血小板聚集治疗。3 例大面积脑梗死患者出现深昏 迷 ,予气管切开。1 例脑疝形成患者 ,行去颞骨瓣减压术。平 均住院 29d ,存活 35 例 (81. 39 %) ,死亡 8 例 (18. 60 %) 。 3 　讨 　　论 急性脑梗死和急性心肌梗死都是人类面临的常见疾病 ,不 但发病率高 ,而且都是造成死亡的主要疾病。这 2 种疾病在发 病上可互为因果 ,也可共同发生在动脉粥样硬化基础上 ,临床 7052重庆医学 2009 年 10 月第 38 卷第 19 期 上两者常并存 ,并可相互掩盖 ,影响了及时诊治。急性脑梗死 后由于病变累及丘脑下部和脑干的自主神经调节中枢 ,从而发 生交感神经过度紧张 ,肾上腺皮质功能亢进和血中儿茶酚胺量 增高 ,发生神经体液调节功能障碍 ,引起冠状动脉痉挛导致心 肌梗死 [2 ] 。同时 ,精神因素与应激反应 ,全身水电解质紊乱与 酸碱平衡失调及心肌营养障碍也可引起心肌梗死。3 %～10 % 心肌梗死患者并发脑梗死 ,是因为急性心肌梗死常累及心室壁 和心内膜 ,病变部位形成附壁血栓 ,脱落的血栓性栓子造成脑 梗死。多数脑梗死发生在心肌梗死病程 1 个月内 ,尤其是 2 周 内。合并心功能失代偿 ,心房纤颤和室壁瘤者发生率更高。 急性脑梗死患者常有失语、意识障碍 ,不能很好地叙述自 己的症状 ,加上医务人员往往更多地将注意力放在脑梗死上 , 忽视了心肌损害的重视 ,以致出现严重心律失常 ,心源性休克 才发现合并有心肌梗死。急性脑梗死合并急性心肌梗死 ,预后 不良。所以 ,对急性脑梗死的患者入院时常规行心电图检查 , 同时加强心电监护 ,一旦发现病情变化 ,尽快确诊 ,及时调整治 疗 ,采取综合抢救措施 ,往往使患者转危为安。以急性心 肌梗死为首发症状者 ,在治疗心肌梗死时要十分注意预防 ,及 时发现并妥善处理脑梗死。 参考文献 : [1 ] 黄如训 ,刘焯霖. 临床神经病学 [ M ] . 北京 :人民卫生出版 社 ,1996 :213. [2 ] 胡维铭 ,王维冶. 神经内科主治医生 700 问 [ M ] . 2 版. 北 京 :中国协和医科大学出版社 ,2000 :566. (收稿日期 :2009207203) ·经验交流 · 下肢静脉溃疡外科治疗 34 例分析 王 　欣 ,孙安仁 ,杨德中 ,张 　雷 (重庆市中山医院普外科 　400013) 　　摘 　要 :目的 　采用外科手段治疗下肢静脉溃疡。方法 　采用下肢深筋膜下结扎交通支治疗下肢 34 例顽固性溃疡 ,观察创 面肉芽生长情况及愈合情况。结果 　34 例患者经下肢深筋膜下结扎交通支 ,30 例创面直接愈合 ,4 例坏死组织清创外用 Ⅰ期植 皮愈合。结论 　下肢深筋膜下结扎交通支是一种安全有效治疗下肢顽固性溃疡方法。 关键词 :下肢静脉性溃疡 ;深筋膜下结扎交通支术 ;下肢静脉顺逆行造影 中图分类号 :R543. 6 ;R605 文献标识码 :B 文章编号 :167128348 (2009) 1922508201 　　下肢静脉曲张合并小腿溃疡是一种常见疾病 ,对这种下肢 静脉性溃疡采取局部清创、换药、抗感染常难以治愈且容易复 发。本院普外科 2002 年 1 月至 2008 年 1 月共收治下肢静脉 曲张伴小腿溃疡患者 34 例 ,通过术前下肢静脉造影 ,采用溃疡 深部小腿深筋膜下交通支结扎术治疗下肢静脉性溃疡取得良 好效果 ,现报道如下。 1 　临床资料 1. 1 　一般资料 　本科从 2002 年 1 月至 2008 年 1 月共收治 34 例下肢静脉曲张伴小腿溃疡患者。其中男 18 例 ,女 16 例 :年 龄 38～84 岁 ,平均 56 岁 :溃疡发生在右侧肢体 20 例 ,左侧 14 例 ,下肢溃疡面积最大 42cm ,最小 4cm ,平均 20cm。通过下肢 静脉顺行及逆行造影证实单纯性大隐静脉曲张 11 例 ,深静脉 瓣膜功能不全 23 例 ,按 Kinstner 分级 : Ⅰ级 9 例 , Ⅱ级 7 例 , Ⅲ 级 5 例 , Ⅳ级 3 例。 1. 2 　治疗方法 　全部病例均采用持续硬膜外阻滞麻醉。对 11 例单纯性大隐静脉曲张及 16 例 Kinstner Ⅰ、Ⅱ级深静脉功 能不全患者采取传统大隐静脉高度结扎及剥脱 ;对 Kinstner Ⅲ、Ⅳ级深静脉瓣膜功能不全患者采取股静脉瓣膜带戒术 5 例 ,腘静脉肌瓣成形术 2 例。股静脉瓣带戒加腘静脉肌瓣成形 术 1 例。对以上小腿溃疡处理方法采用溃疡后内侧纵行切开 达深筋膜 ,打开深筋膜 ,将其深面交通支给予全部结扎 ,切除溃 疡深面的纤维瘢痕组织。对大溃疡患者 1 例行局部清创及游 离皮片植皮术 ,溃疡面 3～4d 更换敷料一次。 2 　结 　　果 本组 34 例患者术后最早 5d 溃疡愈合 ,最晚 20d 溃疡愈 合 ,平均 10d 溃疡愈合。随访 2 年 34 例 ,3 年 21 例 ,4 年 20 例 ,5 年 18 例 ,无 1 例复发。 3 　讨 　　论 顽固性下肢静脉溃疡是浅静脉 ,交通支静脉和深静脉功能 不全共同作用的结果 ,也是下肢静脉曲张的主要并发症 [1 ] 。原 发性深静脉瓣膜功能不全是下肢静脉曲张同一种疾病的不同 发展阶段 ,而交通支瓣膜功能不全在下肢静脉溃疡形成中具有 重要意义。大隐静脉功能不全导致下肢静脉异常逆流 ,而深静 脉瓣膜及交通支瓣膜功能不全则可加重小腿浅静脉淤血 ,由于 长期淤血 ,局部微循环改变而出现小腿肿胀 ,局部营养障碍 ,色 素沉着 ,进一步出现下肢难以愈合的溃疡 [2 ] 。根据上述原理 , 本科对 27 例经下肢血管顺逆行造影证实为大隐静脉股瓣膜功 能不全、交通支瓣膜功能不全及股静脉瓣膜功能轻度不全 ( Kinstner Ⅰ、Ⅱ) ,行大隐静脉剥脱及交通支深筋膜下结扎。 对 7 例深筋膜瓣膜功能重度不全 Kinster Ⅲ、Ⅳ级患者采取带 戒术 4 例 ,肌瓣成形术 2 例 ,带戒术加肌瓣成形术 1 例 ,治疗效 果良好 [3 ] 。 综上所述 ,采用大隐静脉剥脱及小腿深筋膜下交通支结扎 是治疗下肢顽固性静脉溃疡的有效手段 ,具有安全、操作简便、 溃疡愈合快、不易复发等特点 ,值得各级医院推广。 参考文献 : [1 ] 李天宇. 创面负压疗法治疗压迫性溃疡的临床应用 [J ] . 中国烧伤疮疡杂志 ,2008 ,20 (1) :42. 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