50例室性心律失常导管射频消融治疗临床分析

临床心血管病杂志 2011年 9月第 27卷第 9期 · 691 - 5 0例室性心律失常导管射频消融治疗临床分析 何鹏义 木胡 牙提 马依彤 汤宝鹏 侯月梅。 张燕一 姚焰 [摘要] 目的：报道不同类型室性心律失常的射频导管消融(RFCA)体会。方法：5O例室性心律失常患者 中男 2O例、女 3O例，年龄 14~70(43．21土13．31)岁。除 l例为陈旧性心肌梗死冠状动脉旁路移植术(CABG)后 持续性室性心动过速(VT)、5例为致心律失常性右室心肌病(ARVC)外，其余 44例均为非器质性心脏病室性心 律失常。43例非器质性心脏病室性心律失常采用传统的起搏与激动标测。6例器质性心脏病 VT及 l阴多源室 性期前收缩(PVC)在非接触标测系统 EnSite3000指导下进行消融治疗。结果：①48例消融成功，2侈鼍失败，成功 率 96 ，4例复发。②右室流出道(RVOT)起源的 VT和 PVC具有典型的心电图特征，表现为典型的左束支传 导阻滞型伴电轴右偏。RVOT的起源点不同，其 12导联心电图特征不同，I、Ⅱ、Ⅲ和 aVF导联呈 RR型，V．~。具 有深 S波是游离壁起源的特征。ARVC表现为典型的左束支传导阻滞型伴电轴右偏，窦性心律时V．～。T波浅饲 置，心脏核磁或心脏超声心动图见右室心肌运动减弱。③1例 ARVC和 l例陈旧性心肌梗死 CABG术后病例在 消融过程中出现心室颤动，经电除颤后继续消融成功。结论：RFCA是一种安全、有效的治疗方法。EnSite3000 非接触标测系统定位快速准确，适用于 ARVC、心肌梗死后 VT等血流动力学不稳定的心律失常和多起源的复杂 室性心律失常的标测。 [关键词] 室性心律失常；电生理学；导管消融 ；射频电流 [中图分类号] R541．7 [文献标志码] A [文章编号] 1001—1439(2011)09—0691—05 Clinical analysis of radiofreq uency catheter ablation in 50 patients with ventricular arrhythmia HE Pengyi M U Huyati MA Yitong TANG Baopeng HoU Y emei ZHANG Yanyi yA0 Y ，z ( Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Xinj iang Medical University， Urumqi，830054，China；。Clinical Electrophysiologic Study Office，Beijing Fuwai Cardiovascu— lar Disease Hospita1) Corresponding author：MU Huyati，Email：muhuyati@ 1 63．com Abstract 0bjective：To report the different experience in treating different types of ventricular arrhythmias with radi0frequency catheter ablation(RFCA)．Method：The 50 cases of ventricular arrhythmias patients，consisted of 20 males and 30 females。aged(43．21± 13．31)14—70 years．Except 1 case of old myocardial infarction eoro— nary artery bypass grafting(CABG)and the persistent VT，5 cases of ARVC，the remaining 44 cases of ventricu— lar arrhythmias patients confirmed that no device such as the quality evidence of heart disease．The 43 non-organic ventricular tachycardia and PVCs pacing and agitation with traditional mapping．Six cases of organic heart disease and one case of multi-source VT premature ventricular contractions in non-contact mapping system EnSite3000 un— der the guidance of ablation．Result：①Forty-eight cases with ablation success，two cases of failure；the success rate was 96 ，4 cases of recurrence．② RVOT origin of VT and PVC have the typical ECG features，showing typical left bundle branch block model with the right axis deviation．If RVOT origin was different，the characteris— tics of their 1 2-lead electrocardiogram were different．I，Ⅱ，Ⅲ and aVF，was RR type，V1一V3 with deep S wave was the features of the origin from the free wal1．ARVC showed typical left bundle branch block type with the right axis deviation，V1一 V3 T wave was shallow inversion with sinus rhythm，and the right ventricular wall motion decreased by cardiac magnetic resonance imaging or echocardiography．③One case of ARVC and one case of postoperative CABG patients with old myocardial infarction occurred ventricular fibrillation during the process of ablation，and the ablation continued after electrical defibrillation，which was successful finally．Conclusion：RF- CA is a safe，effective treatment．EnSite3000 non—contact mapping system is fast and accurate in positioning for ARVC，myocardial infarction ventrieular tachycardia and other arrhythmias combined with hemodynamic instabili— ty in the complexity of multi-origin mapping of ventricular arrhythmias． Key words ven'tricular arrhythmia；electrophysi01ogy；catheter ablation；radiofrequency current 新疆医科大学第一附属医院心脏中心(鸟鲁木齐，830054) 北京阜外心血管病医院I临床电生理研究室 通信作者：木胡牙提，Email：muhuyati@163．com 射频导管消融(RFCA)对于室性心律失常是一 种安全、有效的治疗方法。2年来在传统的起搏标 测、激动顺序标测和非接触激动标测系统 E矗一 · 692 · Site3000指导下，利用 RFCA技术对 50例室性心 律失常进行了治疗，现报道如下。 1 对象与方法 1．1 临床资料 选择 2007—01—2009—10期 间 5O例室性心律失 常患者 ，男 20例，女 3O例，年 龄 14～70(43．21± 13．31)岁。其中右室流出道(RVOT)室性心律失常 31例，右室游离壁室性心律失常 7例，RVOT合并右 室游离壁室性心动过速(VT)1例，致心律失常性右 室心肌病(ARVc)(均以1994年欧洲心脏病协会的 诊断作为纳入标准)5例，左室室性心律失常 6 例。除1例为陈旧性心肌梗死冠状动脉旁路移植术 (CABG)后持续性 VT、5例 ARVC，其余 44例经血 液生化、胸片、心脏彩超、心内电生理等检查证实无 器质性心脏病证据。44例中，左室特发性 VT(IL— VT)1例，右室特发性 VT(IRVT)15例，室性期前收 缩(PVC)28例。所有患者术前常规进行血液生化及 免疫学检查 、记录同步 12导联心电图、前后位胸片、 超声心动图和动态心电图、心内电生理等检查，5例 ARVC患者中有 3例同时进行了心脏 MRI检查。5O 例患者均为症状严重并对 3种以上抗心律失常药物 无效，其中1例 ARVC均有心室颤动病史曾行电除 颤治疗；1例 ARVC曾行 ICD置入后反复放电，患者 无法耐受；1例 VT发作时伴有黑嚎；PVC患者室性 期前收缩均在 8 000次／24 h以上。 1。2 方法 1．2．1 电生理检查 所有患者在停止口服抗心律 失常药物至少 5个半衰期后(口服胺碘酮的患者停 药后术前必须有频发的 PVC、阵发性或持续的 VT)，经右侧股静脉将标测电极放入 RVOT和右 室心尖部 (RVA)，或经右股动脉将标测电极放人左 室流出道(LVOT)和 Valsalva左冠窦 (LSV)，常规 程序心室刺激和分级起搏刺激诱发心动过速，如不 能诱发，静脉滴入异丙肾上腺素(1～6 ptg／min)。 1．2．2 标测和射频消融术 局部麻醉下经股静脉 途径将消融导管和 6F标测电极分别放在 RVOT 和RVA、LVOT和LSV，首先在心律失常发作过程 中对 RVOT进行激动标测和起搏标测，找到合适 的消融靶点。经股动脉途径常规标测 LVOT和 LSV，在该处消融治疗前首先要进行冠状动脉造影 以评价主动脉、冠状动脉及消融靶点之间的解剖学 关系。消融导管为 4 mm大头导管，对于部分病例 使用 8 mill大头导管。消融采用温控，RVOT射频 能量为 30～35 W，预设温度为 60℃；LSV射频能 量为 25～3O w，预设温度为 55。C；3例患者由于消 融时温度一直在 4O℃以下，改为非温控 25～30 w 消融。6例器质性心脏病 VT及 1例多源 PVC采 用了非接触心内膜激动标测系统，经左锁骨下静脉 将 9F 64极 EnSite3000一ARRAY球囊电极和普通 J Clin Cardiol(China)，Sep 2011，Vol 27，No 9 7F消融导管(亦可用于标测)经由股静脉送至 RV 在心内膜面移动 7F导管构建实时 RV三维立体 图。系统 自动记录 VT发作 时(如无 自然发生 ，行 心室程序刺激、快速刺激或异丙肾上腺素诱发)心 内膜的激动顺序，通过颜色对比和偏移变化确认心 内膜最早激动点，结合腔内单极实时虚拟内膜电 位，在彩色等时序图上可以找到与之相对应的该点 在心腔内的位置，将靶点进行标记，并将消融导管 于靶点部位进行消融。5例 ARVC均在右室行片 状消融 ，心肌梗死后行 CABG术后 VT患者 ，在右 室 EnSite3000一ARRAY球囊 电极标 测后 ，先 在右 室间隔近心尖处 (VT起源点)片状消融，之后经右 股动脉送 7F消融导管 至左 室 间隔近心尖处 (VT 出口)片状消融 。 1．2．3 消融靶点的定位 成功消融靶点的位置是 由放射线影像结台发作时体表心电图或者三维标 测来定位 的。 1．2．4 成功的判定标准 ①术后 即刻 PVC、VT 消失，或静脉滴入异丙肾上腺素仍不能诱发。②术 后 48 h内心电监护无 PVC或 VT出现。③在术后 至少 3个月的随访中未服任何抗心律失常药物的 情况下无心律失常发生 。 1．2．5 随访 术后 根据症状 和心 电图进行 随访 ， 必要时做 24 h动态心电图检查 。 2 结果 2。1 标测和消融 RVOT起源 31例，RVA起源 7例，LVOT起源 5例，其余为多起源点。50例患者 48例成功，2例 失败，4例复发。1例失败病例心内电生理检查证实 起源点在左中间隔部希氏束(HIS)正下方靠近 HIS， 在 HIS附近消融时，出现房室传导延迟 ，遂停止消融 术。另 1例消融失败病例为右室游离壁 VT，反复消 融未终止，考虑 VT起源于心外膜。复发病例中1例 发作时体表心电图特点：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈 R型，V1 呈 Qs型，为左束支图形，第 1次应用起搏标测的方 法在 RVOT消融，VT消失。术后 2个月，患者 VT 复发并出现心室颤动，发作时心电图与第 1次消融 前心电图相 同，行 电除颤后仍为持续 VT，静脉注射 胺碘酮、美托洛尔均未转为窦性心律，遂在 120 rain 之内分 2次予以静脉注射心律平 140 mg，转为窦性 心律后停用抗心律失常药物 1周。窦性心律时 V ～。 导联 T波倒置，心脏超声检查提示右室室壁运动减 弱，结合体表心电图、发作时心电图及心脏超声，确 诊 ARVC，应用 EnSite3000-ARRAY球囊电极在右 室进行仔细标测，提示 PVC起源于 RVOT心外膜， 向RVOT、流人道、基底段游离壁弥漫性传导，遂在 RVOT、流入道、基底段游离壁段行片状消融，在RV— OT消融时出现心室颤动，行电除颤成功后，继续消 融成功。第 2例消融后复发者，体表心电图Ⅱ、Ⅲ、 临床心血管病杂志 2011年 9月第 27卷第 9期 ·695 · · G-肌 炎 肌 病 · 重症病毒性心肌炎的临床分析(附12例) 赵燕 刘爱玲 许耀 于春英 孙允龙。 樊龙昌。 [摘要] 目的：重症病毒性心肌炎的临床特点、心电图表现及诊治经验。方法：对 12例重症病毒性心肌炎 的临床资料进行回顾性分析。结果：12例患者中5例误诊为心肌梗死，经冠状动脉造影明确诊断，其中 1例死于心 源性休克；2例入院后出现电机械分离死亡；其余病例经系统治疗后治愈。结论 ：重症病毒性心肌炎起病急骤，死亡 率高，极易误诊为急性心肌梗死，需及时明确诊断和采取有效的治疗措施。 [关键词] 重症病毒性心肌炎；心肌梗死 ；心律失常 [中图分类号] R542．2 [文献标志码] A [文章编号] 1001—1439(2011)09—0695—02 病毒性心肌炎的发病率近年来明显升高，重症 病毒性心肌炎的发病也相应增多。其中少数暴发性 心肌炎患者病情凶险、起病急骤、预后极差，心电图 可出现急性心肌损伤，类似急性心肌梗死的心电图 表现，结合其心肌酶谱改变及心源性休克、急性左心 力衰竭、严重心律失常、Adams-Stokes综合征等临床 表现，极易误诊为急性心肌梗死。本文结合 12例临 床病 例 资 料，讨 论 其 临 床 特 点、心 电 图表 现。 山东省 烟 台市莱阳 中心 医院心 内科二 区(山东烟 台， 265200) 山东潍坊医学院 。华中科技大学附属同济医院麻醉科 通信作者：樊龙昌，Email：flc5200@tjh．tjmu．edu．cn 1 对象与方法 选择 2009-05--2010-09期间于烟台市莱阳中心 医院住院治疗的重症病毒性心肌炎患者 12例，男 5 例，女 7例，年龄 21～63(41．6士7．3)岁。所有病例 均符合 1999年制定的关于急性病毒性心肌炎临床 诊断参考标准n 。 均急性发病，9例患者有 2～8 d的发热 (7例 37．2～38．0"C，2例>39．O'C)。8例因上呼吸道感染 伴呼吸困难、胸痛、胸闷，在出现头晕、心悸、乏力、冷 汗、低血压、心力衰竭、心源性休克、Adams-Stokes综 合征等其中一项或多项临床表现后就诊；l例因发 热、腹痛、呕吐误诊为急腹症收住普外科，治疗过程 及病史和家族史方能确诊。实践证明，RFCA是目前 治疗 RVOT室性心律失常的一种相对成熟 的技 术“ n 。三维标测系统在心脏解剖结构和心律失 常定位方面具有传统标测技术无法比拟的优越性， 适用于复杂的、血流动力学不稳定的心律失常的标 测和研究，它能提高标测的准确性并使消融策略更 有针对性和合理性，取得令人满意的疗效。 参考文献 [1] KAMAKURA S，SHIMIZU W，MATSUO K，et a1． Localization of optimal ablation site of idiopathic yen— tricular tachycardia from right and left ventricular OUt— flow tract by body surface ECG[J]．Circulation， 1998，98：525—530． [2] DIXIT S，GERSTENFELD E P，CALLANS D J，et a1．E1ectr0cardiographic pattens of superior right ven— tricular outflow tract tachycardias：distinguishing sep— tal and freewall sites of origin[J]．J Cardiovasc Elec- trophysiol，2003，14：1—5． [3] 潘涛，江洪，杨波，等．右室流出道不同部位起搏体表 心电图的形态特征研究[J]．中国心脏起搏与心 电生 理杂志 ，2002，16(5)：338—340． [4] TADA H，ITO S，NAITO S，et a1．Prevalence and electrocardiographic characteristics of idiopathic yen— tricular arrhythmia originating in the free wall of the right ventricular outflow tract[J]．Circ J，2004，68： 909— 6l4． [5] KADISH A H，CHILDS K，SCHMALTZ S，et a1． Differences in QRS configuration during unipolar pa— cing from adjacent sites：Implications for the spatial resolution of pace-mapping[J]．J Am Coll Cardiol， 1991，17：143— 151． [6] 姚焰，张奎俊 ，张澍，等．心内非接触式导管标测指导 心律失常 的射频 消融 [J]．中华 心律失 常学 杂志， 2000，4(5)：250— 255． [7] 姚焰．器质性 心脏病室性心动过速的导管消融进展 [J-I．心血管病学进展，2006，27(1)：12—15． [8] 董建增，刘兴鹏，马长生．心房颤动的导管消融口]．临 床心血管病杂志，2010，26(9)：641—643． r9] BETTS T R，ROBERTS P R，ALLEN S A，et a1． Radi0frequency ablation of idiopathic left ventricular tachycardia at the site of earliest activation as deter— mined by noncontact mappingEJ]．J Cardiovasc Elec- trophysiol，2000，l1：1O94— 1101． [1O]OUYANG F，FOTUHI P，HEBE J，et a1．Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp[J]．J Am Coll Cardiol，2002，39： 500— 504． [11]冯向飞，李毅刚．心房颤动碎裂电位消融进展[J]．临 床心血管病杂志，2010，26(3)：164—167． (收稿 日期 ：2O11-04-22)