肠梗阻

nullnull外科学肠梗阻肠梗阻李宁 南京军区南京总医院概 念概 念任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。 是常见的外科急腹症之一 第27章 肠梗阻病因及分类病因及分类机械性肠梗阻（mechanical ileus） 动力性肠梗阻（dynamic ileus） 血运性肠梗阻 假性肠梗阻（pseudo-obstruction） 第27章 肠梗阻机械性肠梗阻机械性肠梗阻机械性因素致病 分类 肠腔外因素 肠壁因素 肠腔内因素嵌顿疝导致的肠梗阻肿瘤导致的肠梗阻蠕虫导致的肠梗阻 第27章 肠梗阻动力性肠梗阻动力性肠梗阻神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱 麻痹性肠梗阻(paralytic ileus) 由严重的神经、体液、代谢改变所致 痉挛性肠梗阻(spastic ileus) 急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒 第27章 肠梗阻null举例：降结肠痉挛致不完全性肠梗阻①时间点1：降结肠 ②时间点2（3分钟后） ①② 第27章 肠梗阻血运性肠梗阻血运性肠梗阻肠系膜扭转、血栓、栓塞等 肠血运障碍 肠系膜扭转导致的肠梗阻 第27章 肠梗阻假性肠梗阻假性肠梗阻原因不明，现为肠蠕动障碍 肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常 举例：系统性红斑狼疮合并假性肠梗阻 第27章 肠梗阻按肠壁血运有无障碍分类按肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻（simple intestinal obstruction） 绞窄性肠梗阻（strangulated intestinal obstruction）单纯性，肠管无血运障碍绞窄性，肠壁缺血坏死 第27章 肠梗阻按梗阻部位分类按梗阻部位分类高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻 第27章 肠梗阻按梗阻程度分类按梗阻程度分类完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻根据病程发展快慢急性肠梗阻 慢性肠梗阻 第27章 肠梗阻病理生理病理生理局部变化 肠蠕动增强 肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄 肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿 通透性增加、液体渗出 动脉血运受阻、肠管坏死 肠内容渗入腹腔 肠穿孔 第27章 肠梗阻null全身变化 水、电解质、酸碱失衡 第三间隙、呕吐丢失液体 代酸、代碱 血容量下降 休克 呼吸和心脏功能障碍 第27章 肠梗阻临床表现：症状临床表现：症状腹痛 阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛 呕吐 时间、性状、形式 腹胀 程度、膨隆的位置 排气排便停止 梗阻部位、全或不全、绞窄与否 第27章 肠梗阻null全身性体征 早期无变化 脱水、电解质紊乱表现 中毒症状、休克 第27章 肠梗阻null腹部体征 视诊：肠型、蠕动波、膨隆 触诊：压痛、腹膜炎体征、包块 扣诊：鼓音、移动性浊音 听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失 肠型腹部膨隆 第27章 肠梗阻辅助检查辅助检查实验室检查 血常规 尿常规 大便常规 血气分析 血电解质 肝肾功能 第27章 肠梗阻nullX线检查 气液平面（图①） 肠管扩张（图②） ②① 第27章 肠梗阻诊断诊断诊断步骤 是否肠梗阻 机械性或动力性 单纯性或绞窄性 高位或低位 完全性或不完全性 梗阻原因 第27章 肠梗阻诊断：是否存在肠梗阻诊断：是否存在肠梗阻典型的四大症状 腹部体征 X线检查 鉴别诊断 急性胃肠炎 急性胰腺炎 输尿管结石 第27章 肠梗阻诊断：机械性与动力性诊断：机械性与动力性机械性肠梗阻是常见类型 较典型的临床表现 X线见梗阻以上的部分肠管胀气扩张动力性肠梗阻多继发于下列病变 腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤 肠蠕动弱、腹胀明显 X线片示全部肠管扩张胀气 第27章 肠梗阻诊断：绞窄性肠梗阻的表现诊断：绞窄性肠梗阻的表现腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛 病情发展迅速，早期出现休克 有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高 腹胀不均匀 呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性 腹部X线检查见孤立扩大的肠袢 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善 第27章 肠梗阻诊断：高位与低位诊断：高位与低位 第27章 肠梗阻诊断：完全性与不完全性诊断：完全性与不完全性完全性梗阻 呕吐频繁 腹胀明显 完全停止排气排便 X线：梗阻以上肠腔胀气、梗阻以下结肠内无气体不完全性梗阻 呕吐较轻 腹胀较轻 可有少量排气排便 X线：肠腔胀气较轻、结肠内可见气体 第27章 肠梗阻诊断：病因诊断：病因粘连性肠梗阻 嵌顿疝 肠套叠 肿瘤 粪便 蛔虫 第27章 肠梗阻治疗治疗治疗原则 解除梗阻 纠正生理紊乱 基础治疗 所有肠梗阻患者均需采用的最基本的治疗 手术治疗 解除梗阻、去处病因的重要措施 第27章 肠梗阻基础治疗基础治疗胃肠减压 减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡 低容量、低钾、低钠；代酸、代碱 抗感染 肠道细菌繁殖、易位；肺部感染 其他对症治疗 吸氧、解痉、抑酸等 第27章 肠梗阻手术治疗手术治疗单纯解除梗阻 粘连松解、肠内物取出、肠扭转复位肠粘连松解嵌顿物取出肠扭转复位 第27章 肠梗阻null肠切除术（enterectomy） ①选取拟切除肠段 ②切除并吻合 ③切除肠管标本①②③ 第27章 肠梗阻null肠短路术 梗阻部位切除有困难时 第27章 肠梗阻null肠造口、肠外置术（intestinal exteriorization）单腔造口双腔造口 第27章 肠梗阻常见的肠梗阻常见的肠梗阻粘连性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 肠道肿瘤 肠扭转 疝嵌顿 肠套叠 肠堵塞 肠系膜栓塞 第27章 肠梗阻粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻adhesive ileus 第27章 肠梗阻null 第27章 肠梗阻 先天性粘连 占5％ 炎症后粘连 10~20% 手术后粘连 80％原发性 腹茧症肠结核致 肠粘连腹腔手术 后肠粘连病理病理粘连是一种纤维增生的炎症反应 由创伤、缺血、感染、异物等引起，能起到血管桥的作用，有利于损伤的愈合、修复 炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络 纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度 第27章 肠梗阻发生梗阻的诱因发生梗阻的诱因肠腔变窄的基础上发生炎症，肠壁水肿加重狭窄 肠内容过多过重，肠下垂加剧粘连处的锐角 肠腔内容物过多，体位剧烈变动时发生扭转 第27章 肠梗阻粘连性肠梗阻类型粘连性肠梗阻类型 第27章 肠梗阻诊断诊断多有腹腔手术、创伤、感染史 可反复发作 慢性起病过程 术后一周～数十年均可发病 第27章 肠梗阻预防预防预防粘连的难点 粘连本身是一种保护机制，有利于炎症的控制、创伤的愈合、修复 过度抑制粘连可导致炎症的扩散，影响创伤的愈合、修复 临床上有多种方法抑制粘连，效果不满意 第27章 肠梗阻null预防的方法 防止纤维素沉积 抗凝剂－渗血的并发症 清除纤维素沉积 机械方法：盐水灌洗 药物：各种蛋白酶、透明质酸酶、尿激酶 机械性分隔脏器的接触面 各种薄膜、石蜡油、增加肠蠕动的方法 抑制纤维的增生 肾上腺皮质激素、抗炎药物 第27章 肠梗阻预防预防可避免的因素 清除异物（滑石粉、线头、切除的组织） 减少组织缺血，不作大块组织结扎 保护肠浆膜面，防止干燥，减少损伤 清除积血、积液，必要时放置引流 腹膜缺损部分任其敞开，不作有张力的缝合 关腹前将大网膜铺置于切口下 及早控制腹腔炎症 术后早期活动 第27章 肠梗阻治疗治疗非手术治疗 多数患者能保守治愈，但有复发可能 手术治疗 一般的手术治疗 松解粘连术 肠切除吻合术 肠短路术 针对广泛粘连的肠梗阻的手术 肠排列术 第27章 肠梗阻null外排列法肠排列术 第27章 肠梗阻null肠排列术 内排列法 顺行法 逆行法 第27章 肠梗阻肠 扭 转肠 扭 转volvulus 第27章 肠梗阻基本概念基本概念肠管及其系膜延系膜轴扭转360度以上 肠管梗阻，同时可伴有血运障碍 发展较快、病情凶险，死亡率较高“漩涡症”肠缺血坏死 第27章 肠梗阻病因病因解剖因素 粘连、结肠冗长、游离盲肠等 物理因素 肠襻的重量（饱餐、蛔虫团、肿瘤、粪便等） 动力因素 强烈的蠕动、体位的突然变化结肠冗长游离盲肠 第27章 肠梗阻临床表现临床表现闭襻性肠梗阻＋绞窄性肠梗阻 小肠扭转 突发脐周剧烈绞痛、可放射至腰背部 腹胀不对称、可见肠型、可扪及扩张的肠襻 X线：孤立的扩张肠襻 乙状结肠扭转 有多次腹痛发作及缓解的病史 持续胀痛、可见肠型、腹胀不对称 X线：马蹄状巨大双腔充气肠襻 第27章 肠梗阻null 第27章 肠梗阻小肠扭转null 第27章 肠梗阻乙状结肠扭转治疗治疗及早手术治疗 将扭转肠襻回转复位 切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠 冗长的乙状结肠一期或二期切除 游离盲肠固定 第27章 肠梗阻肠 套 叠肠 套 叠 第27章 肠梗阻定 义定 义肠的一段套入其相连的肠管腔内 小儿多见，2岁以下 三大典型症状 腹痛、血便、腹部包块 空气、氧气或钡剂灌肠 既是诊断方法 又是有效的治疗方法 第27章 肠梗阻null肠套叠“同心圆”症肠套叠致肠梗阻 第27章 肠梗阻治疗治疗非手术治疗： 应用空气、氧气或钡剂灌肠，具有诊断和治疗的双重作用 手术治疗： 病程超过48小时或全身情况差 3个月以下婴儿腹部显著膨胀或腹膜刺激征 多次复发疑有器质性病变的肠套叠 小肠型肠套叠及非手术治疗失败者 第27章 肠梗阻null手法复位 肠管无坏死 肠切除吻合或造口 肠管坏死、肿瘤、憩室等 手法复位：轻柔挤压肠管复位 第27章 肠梗阻练习题单选题 1.诊断肠梗阻最主要的依据是（） A.腹痛 B.腹胀 C.排便、排气减少或停止 D.呕吐 E. X线见肠管气液平及胀气肠袢 参考答案：E 2.肠梗阻诊断明确后，极为重要的是了解（） A.梗阻的原因 B.梗阻的部位 C.梗阻的程度 D.梗阻发生速度 E. 梗阻是否绞窄 参考答案：E 第27章 肠梗阻null多选题 1.急性肠梗阻的手术目的（） A.除去病因 B.处理病变肠管 C.恢复肠管通畅 D.防止肠管感染 E. 减轻肠管内压力 参考答案：ABCE 2.有肠梗阻症状并有血便时应考虑（） A.肠套叠 B.蛔虫性肠梗阻 C.肠系膜血管栓塞 D.粘连性肠梗阻 E. 结肠癌 参考答案：ACE 第27章 肠梗阻null病例分析—单选 1.男，28岁。急性阑尾炎穿孔术后6天，腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排便、排气消失，腹部检查：全腹膨胀，可见肠型，未见蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有触痛，轻反跳痛，腹部X线平片见小肠及结肠均有多量充气及液平。据此拟诊为（） A.急性结肠不完全性机械性梗阻 B.急性小肠高位机械性不完全性肠梗阻 C.急性小肠低位机械性不完全性肠梗阻 D.麻痹性肠梗阻 E.急性小肠完全性机械性肠梗阻 参考答案：D 第27章 肠梗阻null病例分析—单选 2.男，38岁。2年前因右侧腹股沟疝嵌顿肠坏死行“部分回肠切除、疝囊修补术”，今日上午突觉全腹痛，呕吐多次，腹胀，右下腹明显压痛，肠鸣音亢进，无排气排便，排尿1次，色正常，体温37.5度，白细胞13×109/L,血淀粉酶150U/dl (Somogyi法)。据此拟诊为（） A.急性阑尾炎 B.急性胰腺炎 C.肠伤寒穿孔 D.粘连性肠梗阻 E.乙状结肠扭转 参考答案：D 第27章 肠梗阻null问答题 1.出现哪些表现应怀疑有较窄性肠梗阻可能 2.简述肠梗阻的病因学分类 第27章 肠梗阻null