消化道大出血抢救和诊治

消化道大出血抢救和诊治一例 【】： 我是名应届消化科7年制研究生，今天值班遇到了一例消化道出血的病人，短短一天经历了从出血——休克——抢救——急诊胃镜——再出血——休克前期——急诊胃镜——外科的过程，最终转归不知如何，过程使我难忘。 简单介绍下情况：患者，男性，80岁，因“一日内呕血+黑便600ml”入院，既往十余年前有消化道溃疡病史，有高血压。昨下午4点入科时查体：神清，气平，精神萎，BP 110/65mmHg，HR 90次/分，双肺呼吸音粗，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。因为是从急诊抢救室转入，通过急诊治疗，当时已无明显活动出血征象，给予禁食补液、制酸（losec bid）、止血（止血敏+PAMBA）、抗感染（当时血Rt：WBC 12.2*10~9/L，N% 90.5%）、能量合剂及对症支持等。 到夜里，患者突然解鲜暗红色黑便，大约200g，血压心率都还行，观察约30分钟后，就发生呕血，当即吐出200ml鲜血+血块，立即给予706代血浆，心电监护，开通4路静脉，置入胃管，抽出均为鲜红色血液，活动出血！去甲肾上腺素+凝血酶冲洗，仍出血不止。4路静脉下有代血浆和输血的情况下，患者大汗淋漓，HR上升，BP下降，立即开放深静脉，考虑保守肯定不行，和家属谈急诊胃镜和外科。家属选择胃镜，进去后看见十二指肠球部后壁大弯（几乎就是在要进入降部转弯的地方）看到一个如喷射样的血管在出血，周围一片血海，急诊胃镜医生可谓是“不择手段”，局部使用了立止血、去甲肾、凝血酶、组织黏合剂再加APC后，那块出血部位就成了一片废墟，血止住了！就这样，被送回病房，前后加起来输了1400ml的血，暂时平稳了。 就这样到了早晨，急抽了色素67g/l，但不料险象再次出现了！开始在9点半时候，患者解了暗红色大便，偏黑亮，大约200g，去看了病人，生命体征都是平稳的，也没有出汗，神志清楚，肠道积血？于是再观察，到10点半又发生了呕血，还是血凝块和鲜血，紧接着有重复了之前的过程，外科谈判，直至家属坚持做第二次急诊胃镜。但是其中有些不同的是，这次胃进行冲洗后，鲜血渐渐变淡了，患者血压和心率一直维持在130-150/60-70mmHg，95-105次/分的样子，所以在开始只给了代血浆500ml+400ml少浆血，但是主治一上来就发话：要约800ml少浆血+200ml血浆。 胃镜所见视野清晰，还是在上次的部位出有少许渗血，这次看得很清楚，十二指肠球部后壁大弯有个巨大的溃疡，白苔凹陷，周围结构畸形。果然还是因为溃疡啊！由于位置实在太刁钻，艰难地在看到有渗血的显露血管处予以组织黏合剂注入，冲洗，血止，退出。这时血输了400ml不到，内镜主任发话，要留着观察15分钟后在进入观察。 果然，我还以为血止住了，却是出事了。15分钟后胃镜再次进入时又是一片血海，冲洗后看见是在先前治疗的血管的后下方不断有鲜血涌出，就像涌泉一样（第一次是喷泉），第一时刻叫来外科谈手术，内科是保不住了！就这样外科一边和家属谈判，内科的我们继续输血扩容，维持着患者大爷的生命体征。（这个大爷里面的血在泉涌，却神志异常清楚，不断地问我胃镜做好了伐？我想大便？给我便盆，我要回病房。。。我在旁边狂汗。。。靠着约的800ml少浆血+200ml血浆，坚挺不已的大爷啊，你安静点吧）。最后家属的一番争论后，还是同意去外科开刀了。结果还不知道，生死未卜，希望大爷能继续坚挺。 经历了上面总的过程，让我感觉到，首先，消化道出血的病人急诊胃镜还是十分必要的，第一时间准确地判断出血性质和出血部位，就像大爷的是小动脉出血，喷泉+涌泉，确实内科实在止不住的。其次，相对于初次经内镜治疗暂时止血的病人，也要时刻警惕再次出血的发生，特别是血管出血，组织黏合剂虽然暂时把血管封闭了，但等坏死脱落后很容易再出血，或者说有多处血管显露，封闭了一处，相对却影响到了邻近的另一处，导致压力刺激使血管的“水龙头”又打开……第三，上述的病人大爷是个80岁老年病人，又有高血压，血管条件本身就差，更加增加了其止血治疗的难度。第四，还是想说“姜还是老的辣”，第二次出血前期我根本没想到出血量那么大，就约了400ml血，还不敢中心静脉开放输得太快，怕压力大，反而引起出血。可老师一看就先约好1000ml血，事实证明，也为后面的外科手术前准备争取了时间。（血库血紧张，万一当时只约400ml，后面补充再约就来不及了）。因此，以后碰到这种出血的病人，血情愿多约，也不要少约。第五，就是内镜主任的发话要观察15分钟后再进入的判断了，若当时就以为血已止把大爷送回病房的话，后果可想而之。最后，还是一句老话，这种随时有危险的病人，与家属的沟通十分重要。早些把可能会出现的情况谈清楚签字，把能做主签字的人早点叫过来，早点能做出后续决定，这对病人抢救时间的争取也是挺重要的。这位老大爷从第二次胃镜止血失败，到等能做主签字的家属来，再到同意去外科治疗，也耗了不少时间。好在之前约的血不少，保住了。 【】： 1.止血合剂：止血芳酸0.2g 止血敏2.0g 维生素k1 20mg   止血芳酸0.3 止血敏3.0 vit k1  30mg 2. 生长抑素（施他宁）：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血,动脉性出血不属其适应症；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血（可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量；抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素的分泌） 3. 奥曲肽：门脉高压引起的食管静脉曲张出血；应激性溃疡及消化道出血（生长抑素的人工合成同类物）。 4．去甲肾上腺素+凝血酶：去甲肾上腺素具有极强的收缩血管作用，尤其是局部的小血管，起到尽快止血的目的，但同时因它收缩血管的作用太强，有造成局部黏膜坏死，从而加重胃黏膜缺血坏死的风险。因此采用8%的溶液浓度（100ml生理盐水中加去甲肾上腺素8mg），同时可给予肠内营养、胃肠动力药马来酸曲美布汀片改善胃黏膜血液循环，防止因去甲肾上腺素与胃黏膜创面过度接触，收缩血管过强而加重胃黏膜缺血坏死的风险。 5. APC：复方阿司匹林=每片含阿司匹林220mg、非那西丁150mg和咖啡因35mg。为一复方解热镇痛药，用于感冒发热、头痛、神经痛、牙痛、肌肉痛、月经痛等的治疗。血友病、活动性消化性溃疡及其他原因所致消化道出血者禁用。（其中阿司匹林和非那西丁均具有解热镇痛作用，能抑制下丘脑前列腺素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受神经元的正常反应性而起退热镇痛作用；阿司匹林还通过抑制外周前列腺素等的合成起镇痛、抗炎和抗风湿作用，阿司匹林还有抑制血小板聚集作用解热作用强于镇痛作用。非那西丁药效强度与阿斯匹林相当，作用徐缓而持久，毒性较低。非那西丁吸收后大部分在肝脏迅速去乙基生成对乙酰氨基酚（扑热息痛）而呈现解热、镇痛作用，其后主要以结合形式从尿中排除；小部分经去乙酰基生成对氨苯乙醚，后者使血红蛋白变为高铁血红蛋白，因而表现为非那西丁的发绀毒性反应。非那西丁的轻度镇痛作用，一般能维持3-4小时；与水杨酸类合用的协同作用，使镇痛效果增强。咖啡因为中枢神经兴奋药，能兴奋大脑皮层，提高对外界的感应性，并有收缩脑血管，加强前两药缓解头痛的效果。） 6．组织粘合剂：国产组织粘合剂D-TH液与进口Histoacryl液。适用于胃镜下治疗胃底静脉曲张出血。 7. 血液指标：红细胞计数RBC：男性 （4.0～5.5）×10*12／L； 女性 （3.5～5.0）×10*12／L；新生儿 （6.0～7.0）×10*12／L。 血红蛋白Hb：成年男性：120～160g/L；成年女性：110～150g/L；新生儿：170～200g/L；儿童：110～160g/L。红细胞压积Hct：男：0．40－0．50L／L (40％一50％)；女：0．37－0．45L／L (37％--45％)。网织红细胞Ret：所占红细胞数的百分比：成人：0.5%-1.5% 新生儿（<3月）：2%-6%。绝对值计数：（24-84）x10*9/L。尿素氮BUN：正常成人空腹BUN为3．2-7.1mmol／L(9-20mg／dl)。血肌酐scr：正常人的血清肌酐在44-133umol/L。 8.代血浆：补充血容量，维持血液胶体渗透压。右旋糖酐（中分子右旋糖酐(Dextran70)：低分子右旋糖酐(Dextran40通脉液)：小分子右旋糖酐(Dextran 20和 代血浆409 Dextran 10脉通)：）；羟乙基淀粉（706代血浆(羟乙基淀粉40氯化钠注射液)、低分子706代血浆(羟乙基淀粉20氯化钠注射液) 【讨论】 医师1:这个病例非常有意义，几乎涵盖了非静脉曲张出血的所有重要问。1、休克及程度的判断、液体复苏。2、胃镜下的处理方法。组织黏合剂？个人持保留态度，由于溃疡的部位、大小，个人以为金属夹和注射也相对困难，对于较粗的血管，APC也难以奏效，或许孟氏液和纤维蛋白胶有效？恐怕也不乐观。3、出血严重程度的判断，死亡率与年龄密切相关。4、第一次胃镜下止血后再出血的再评估。5、个人认为，在第一次胃镜下止血失败，应进入外科。6、不能耐受手术，应考虑介入。 医师2: 球后巨大溃疡，老年，出血量大，内镜下活动性出血，这些都提示再出血的可能性非常大。第一次胃镜止血后，不管当时有没有再出血，都应该积极沟通，考虑手术的可能性。对于这样的出血，药物几乎是没有作用的。举个例子：房间里湿度比较大，地面比较潮湿，注意通风，提高温度可以让地面干燥，但如果是房间里的水管爆了，你通风和加热，就算用炉子烤能起作用吗？ 医师3：我是外科的，对于65岁老年患者溃疡出血一般保守治疗后再出血可能性大，对于球部后壁溃疡出血，更是难以保证，是手术指证，等到出血休克，也可能失去最佳手术时机。建议消化内科的同道看看手术指证的范围，不要本末倒置了。因为后壁出血多是侵蚀胃十二指肠动脉引起，很难保守止血。我们有许多例进手术室一边抗休克一边开腹，开腹后压住出血点，等到抗休克充分后再进行手术，不压住出血点，等休克好转再进腹，有的病人是休克很难纠正的（出血量大）。以后遇到老年病人，活动性出血还是建议尽早手术为好。请消化科同道指证。 医师4：80岁的患者，够老！ 老年胃溃疡可无上腹症状，往往就是呕血、穿孔为首发表现，凶险！ 老人还算命大，在手术之前没有拜拜掉。。。出量多是一方面；多次胃镜操作本身也是应激，作胃镜比较难受的，大家应该知道。最后一次留观15分钟后再胃镜，是否也有操作诱发再出血的可能？ 制酸（losec bid），其实还可以用到 40mg，Q8h。在心内见过一例，冠心病伴上消化道出血的，已用过抗血小板药物，入院第二天下午频繁呕血，经过输血加大制酸力度后逐渐得到控制。但该患者小动脉破裂出血，一般是药物难以控制的，不像静脉出血。同意第一次胃镜后应当手术治疗，不论如何也应该同时请外科会诊啊。不过，外科手术风险也大，并非是原发病，而是发生急重症心脑血管病的风险大。超高龄患者，多多少少存在冠脉或大脑动脉粥样硬化或不同程度狭窄，因老人活动少，不一定就有心绞痛等典型症状。虽在本次内科抢救过程中没有其他系统并发症（故说他命大也），但是再来经历手术则应激就会更大，故说风险很大。 医师5: 对于这样一个高龄的人来说，能否抢救成功，主要看家属对他的关爱程度：有没有这个想法把他抢救过来，再就是不要考虑经济因素。再就是手术时机的把握及医生的谈话技巧：第一次急诊胃镜是非常必要的，明确了病变部位，为外科手术治疗打下了基础。上面的战友也说了，第二次胃镜止血是否有必要值得商榷，如果这个时候医生谈话坚决，我想家属是会转入外科手术治疗的（从最后转到外科可以看出，命家属还是想救的！），这里谈话不坚决的原因我想还是消化内科对他的内镜技水平非常自信，所以再想试一次止血能否成功，而没有考虑到如果止血不成功会不会对后续治疗产生影响，也就是说没有全局观念。我是一个麻醉医生，对麻醉方面谈一下看法：这样的病人，手术是无风险的，对于溃疡病人，对外科医生来说，20岁的病人和80岁的病人，手术都是这么做，主要的风险在麻醉，但对于这个病人，是无麻醉禁忌症的，年龄只是一个危险因素，再说要抢救病人的时候，麻醉是无禁忌的。在血源足够的情况下，术后送ICU，应当恢复的可以。 医师6：如果没有严重心肺疾患，这个老大爷应该会救过来！曾治疗过很多消化性溃疡致上消化道大出血的病人，个人体会：1.对60岁以上的患者，即使暂时出血停止，也随时有再出血可能。一62岁患者，因黑便在外院诊断为十二指肠球部溃疡并出血，治疗十余天，仍间断黑便，转来我院，经抑酸止血等治疗，2天未解大便，但第3天晚上，再次呕血黑便，药物不能止血，转外科手术。2.急诊胃镜很有必要，如有必要，可行术中胃镜。如果不弄清出血部位，外科一般不接收，但急诊胃镜风险较大，胃腔如有大量血液，可能窥视不清，即使急诊胃镜下看到出血部位，在手术过程中，仍需费一番工夫去找出血点。不如在术中做胃镜，找到后直接切除。当然前提是和家属谈好，且内科治疗确实止不住血必须外科治疗的。曾多次行术中胃镜。印象较深的是一22岁上消化道出血患者，开始考虑消化性溃疡出血，但经抑酸、止血、输血等措施，治疗三天，患者仍间断呕血，呈休克状态，转外科急诊手术，在胃体近胃窦处开一小口，进胃镜见有腔内少量鲜血，未见出血点，十二指肠球部，未见溃疡，降部大量鲜血，反复冲洗抽吸，见乳头对面肠壁一隆起肿块，表面见喷射样出血（可惜当时不能保存图像），经喷洒去甲肾上腺素液后，出血暂停，切除病检：十二指肠间质瘤。 医师7：笔者认为:该患者有不利因素:高龄贫血重蛋白低愈合困难,再出血高:但治疗选向有遗憾:1、组织黏合剂也保留态度，能注射到微小血管内?,将更大溃疡,2APC哈双刃剑哈,烧血管也扩大溃疡面与深度.难于愈合啊.3金属夹在球部光滑难固定,难啊4和孟氏液和纤维蛋白胶有效？恐怕也不乐观。笔者认为:不要所有武器一起上啊,传统武器肾上腺素加硬化剂最佳选择啊.我们着方面病例很多.90多岁都治疗过.术后支持不能少.奥曲肽还是有必要的.没有控制不了的. 【教材】 上消化道出血治疗原则：引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24-48小时内进行，诊断正确率达95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。 1..一般治疗: # 体位:平卧侧头或 头低位 # 饮食: * 食管静脉曲张出血者,禁食2--3天 * 其它出血者,禁食12--24小时 * 消化性溃疡单纯黑便者,可不禁食 , 进温凉流质 # 吸氧:其目的是快速缓解脑缺氧 大出血宜取平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。 2.补充血容量: # 输血:目的是补充血容量.纠正贫血 * 烦躁,口渴,冷汗,休克 * 收缩压 ＜ 12kPa, P＞120次/分 * 上身稍微抬高即出现心慌,闷气,头晕 * Rbc＜3×10*12 /L Hb＜70g/L 且可能继续出血者 # 注意: * 食管静脉曲张破裂出血者,不宜输血过快，以免引起肺水肿或引起血压过高 ,诱发再出血 * 输血,输液已不少,血压仍不好转,可用升压药 当血红蛋白低于70g/L，Hcv<25%时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。配血过程中可先输平衡液或葡萄糖盐水，如血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。 3.止血措施: 1..药物治疗 @ 制酸药 # M受体阻断剂 * 654--2 : 生理盐水500ml + 654-2 20mg, 静滴 * 阿托品: 生理盐水500ml + 阿托品0.5mg,静滴 * 东莨菪碱:生理盐水500ml + 东莨菪碱0.3--0.6mg,静滴 * 哌仑西平:作用于M`1 或 M 2 受体,25--75mg/次.早 ,晚餐前1.5h服 * 泰仑西平:作用于M1 或 M 2 受体,3mg ,睡前服 # H2受体阻断剂 　* 西咪替丁:生理盐水500ml + 西咪替丁0.6--0.8,ivgtt,qd * 雷尼替丁(东易):0.1克(250ml)ivgtt,bid * 法莫替丁:生理盐水20ml + 法莫替丁20mg,ivgtt,q12h 法莫替丁20mg , 肌注.每12小时一次 * 尼扎替丁:150mg,早晨,睡前服,或300mg,睡前服 * 罗沙替丁:75mg,bid.或150mg睡前服.起效快,副作用少 注: 后两药的作用强度和雷尼替丁相似 #胃泌素受体阻断剂 * 丙谷胺(丙谷西胺):0.2g,口服,qid,疗程4--8周 #质子泵抑制剂 * 奥美啦唑(洛赛克):40mg,iv,bid, 同类:洛力克,洛美克等 * 兰索啦唑(达克普隆):150mg,口服,bid.比奥美啦唑强25% * 潘妥啦唑(富诗坦):生理盐水100ml + 潘妥啦唑40mg,ivgtt,bid * 雷贝啦唑(玻利特): 10 mg,口服 ,qd.快速持久,一日止痛. * 埃索镁啦唑(耐信): 40 mg,口服 ,qd.快速持久, @ 减少局部血流 * 去甲肾上腺素:生理盐水100ml+去甲肾上腺素4--8mg 口服,30ml,每2小时一次 * 垂体后叶素:第一天 0.3u/分持续静滴,最大剂量0.9u/分 第二天 0.2u/分持续静滴,(如果第一天有效) 第三天 0.1u/分持续静滴,(如果第二天有效) 注意:经验证明,消化性溃疡,胃炎出血.用量＜0.1u/分，北医大冷希圣教授,在做门脉高压手术时用加压素肠系膜动脉灌注试验, 发现内脏变得苍白,测门脉压力下降60% 同时肠蠕动明显增强.停药后门脉压反跳. * 特利加压素;作用比垂体后叶素强.国内尚无此药 * 奥曲肽(善得定 善宁 人工合成生长抑素8肽(瑞士诺华))： 冲击量:生理盐水20ml+善宁100ug,静注(10' 完) 维持量:25ug/h 或 50ug/h,ivgtt. 疗程五天 小剂量:100ug ,皮下注射,每8小时一次.3--5天 特点:可降低正常人38%内脏血流,35%肝静脉楔压，复苏后血压上升,但内脏血流仍持续在低水平, 故反跳少 * 施他宁:人工合成生长抑素14肽,(瑞士雪兰诺药厂) 冲击量:生理盐水20ml+施他宁250ug,静注(10' 完) 维持量:250ug/小时,静滴. 疗程五天 小剂量:250ug ,皮下注射,每8小时一次.3--5天 特点:疗效与善宁相仿,价高,有人报道停药后有反跳. * 生长抑素:天然生长抑素 14肽,作用同施他宁.昂贵. @ 提高局部或全身凝血因子的浓度 * 立止血(巴曲酶)1u/支 机理:类凝血酶作用,促进出血部位的血小板聚集类凝血激酶作用:促进出血部位凝血酶的形成. 对正常血液循环无血小板聚集作用,也不会促进凝血酶的形成,所以不会发生DIC 用法:1u,皮下或肌注.同时 1u加入小壶中,qd 预防用药:1u,皮下或肌注,qd ,疗程3天 * 凝血酶:粉针,直接作用于局部 用法:用生理盐水或牛奶配成 50--500u/ml 的溶液，口服或灌注 500--2000u/次,每1--6小时一次。 * 止血敏(酚磺乙胺) 针剂:0.25g/2ml, 0.5g/2ml, 1g/5ml 机理: 增加血小板生成,聚集粘附力,缩短凝血时间,加速血块收缩 用法: 0.25--0.75g/次, im, 2--3次/日 0.25--0.75g/次, iv, 2--3次/日 1.25--2.5g + 5%G--S 500ml, ivgtt , ＜ 5mg/分 * 纤维蛋白原:粉针剂,1.0g 1.5g 2g/支 用法: 1.5--8g/次,每 1.5g加注射用水100ml,ivgtt. 40滴/分 注意: 临用前20--30℃水配,2h内滴完,用输血器，脑梗、心梗勿用, * 凝血酶原复合物: 粉针 200u/瓶 机理:含维生素k依赖性凝血因子Ⅱ　Ⅶ　ⅨⅩ 用法: 注射用水25ml + 200u, ivgtt, ＜60滴/分 注意: 注射用水在20--25℃,用输血器 * 血小板,全血: 溃疡者无明显要求,食道静脉曲张者,输血要小量多次,勿过快过多 　　2.三腔气囊管压迫止血 　　 适应症:食道胃底静脉曲张破裂所致的大出血 方 法: 当插管至65cm标记处时,示管端正达幽门,开始注气胃囊注气250--300ml,扎管,外拉, 固定,0.5kg重力牵引食道囊注100--200ml(必要时侧压2.67--4.67Kpa) 注 意: 每12小时放气一次 ,15分钟, 3--5天为限。出血停止后,取重力观察24小时,无出血,可拔管，拔管前抽尽气囊,服液体石蜡20--30ml 3.纤维内镜直视下止血 　　 目前常用的有： 　 　① 药物表面喷洒:5--10%孟氏液, 立止血，凝血酶，4--8mg/100ml的正肾素溶液。 　　 ② 组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。 ③ 硬化剂注射：对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠、无水乙醇等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。 ④ 高频电凝止血或激光止血、微波止血，成功率可达90％以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。 　　4.经皮肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 　 　PTO用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。 　　5.手术治疗 　* 溃疡等大出血的手术指征 1 年龄50岁以上伴动脉硬化,内科治疗24小时无效 2 内科积极治疗无效的大出血,血压难以维持正常 3 血压虽已正常,但再次大出血 4 反复多次大出血,短期间隔后再次大出血者 5 合并幽门梗阻,穿孔,肠梗阻或 疑癌变者 6 血管畸型,内科止血无效 * 门脉高压出血手术指征 一般认为无黄疸及腹水,转氨酶正常、血清白蛋白＞30g/L、无昏迷,经内科治疗无效者。 6.介入治疗 选择性动脉造影加药物灌注 * 经腹腔动脉,肠系膜上动脉造影,明确出血部位后,可滴入加压素或血管收缩药物 * 效差者,可进行血管栓塞治疗,阻断局部血流供应。 7. 再出血的预防 # 消化性溃疡,胃炎出血者稳定后继续用抑酸剂及抗HP治疗 # 门脉高压食道静脉曲张破裂出血者 * 口服心得安预防 * 经肝门--体静脉分流(TIPS) * 脾切除--食道静脉断流术 * 脾切除--脾肾静脉分流术 # 胃癌者,争取手术切除 # 血管瘤者,内镜下硬化或手术切除