正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题

本刊特稿 文章编号：1005 - 2208（2005）07 - 0385 - 03 正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题 （附：近 25 年来日本胃癌淋巴结清扫术修订梗概） 陈峻青 作者单位：中国医科大学附属第一医院（沈阳，110001） E-mail：chbyxl@ yeah. net 中图分类号：R6 文献标识码：A ［编者按］ 当今胃癌的手术治疗已进入设计合理化、术式化的阶段，但在我国发展却很不平衡，即使在 技术条件较好的医疗单位，在术式选择、淋巴结清扫范围、胃及受侵组织切除范围和消化道重建方法等方面也存 在较大差异。其原因，除了由于地域与技术条件等的限制外，与对胃癌淋巴结的分站、分号缺乏统一认识不无关 系。在本刊以“胃癌标准根治术及其相关问题”为重点的这一期杂志中，为了统一概念，统一标准，统一各站所属 代号，特请我国知名胃癌专家陈峻青教授写此著述，澄清、确认《胃癌处理规约》最新版规定的由来和依据，以期 对规范我国胃癌手术方法有所裨益。 近二十余年来，国际和国内均召开过多次胃癌专业学 术会议；我国学者亦发表了大量有关胃癌的论著，采取不同 形式进行全国性或地区性的胃癌手术表演观摩、录象展示 等技术交流，使我国的胃癌外科治疗水平取得了长足进步。 但是，由于我国地域辽阔，技术条件差异较大，胃癌科研、临 床的发展是不均衡的，尚有许多欠规范之处。例如从 2004 年 11 月在广州召开的全国胃癌专业会议上交流的胃癌标 准根治术录象中，可看出我国目前对标准根治术的理论基 础、适应证选择、手术范围确定，尤其关于淋巴结的清扫范 围等问题，各家报告内容尚不一致。产生这一问题的原因 是多方面的，首先是因为胃癌 D2、D3清扫术是一种复杂手 术，迅速做到全国统一是不容易的。胃癌因不同病期、不同 部位、不同类型，清除范围是不一样的。此外，更为重要的 原因是日本胃癌研究会（或学会）制定的《胃癌处理规约》 已修订过 13 版，内容全面、繁细，非胃癌专业外科医师不易 及时、准确掌握，临床上出现一些混乱，不仅我国存在，其他 国家亦有。本文拟比较、日本胃癌研究会（或学会）近 二十余年间各次修订版中胃周淋巴结改动的情况，以期澄 清混乱，有助规范实施。 1 日本《胃癌处理规约》修订梗概 1962 年，日本胃癌研究会制定了首版《胃癌处理规 约》，至 1999 年共修订过 13 版。上世纪 60 年代，可视为初 期阶段，每隔 1 ～ 2 年修订 1 次，至 1971 年共修订过 8 版［1］。第 10 版后，内容相对稳定，隔 6 ～ 8 年修订 1 版［2 ～ 5］ （表 1）。2001年 3 月制定了与之内容密切相关的《胃癌治 疗》［6］。 表 1 日本《胃癌处理规约》修订时间表 版次 年 月 1 1962 6 2 1963 2 3 1964 2 4 1965 4 5 1966 6 6 1968 5 7 1970 5 8 1971 11 9 1974 9 10 1979 5 11 1985 4 12 1993 6 13 1999 6 引自日本《胃癌治疗指南》（医师用）2001. 3 日本《胃癌处理规约》不仅是日本国的胃癌诊治规范， 在国际上亦有巨大影响。不少国家广泛应用，已成为国际 性的胃癌临床诊治依据。1995 年与 1998 年分别出版了第 1 版、第 2 版英文本《日本胃癌处理规约》［7，8］，其他还有德 文版、韩文版等。我国于 1983 年将日本《外科·病理胃癌 处理规约》第 10 版译成中文［9］，之后，对该规约第 12 版、第 13 版修订重要内容做过简要介绍［10，11］。 ·583·中国实用外科杂志 2005 年 7 月 第 25 卷 第 7 期 2 近 25 年来日本《胃癌处理规约》中淋巴结分站与所属 淋巴结的改动 现将日本《胃癌处理规约》第 10 ～ 13 版及《胃癌治疗 指南》（医师用），按胃癌占据下、中、上三个部位的胃周淋 巴结代号、分站及各站所属各号淋巴结的修订改变情况列 表对比（表 2）。 表 2 《胃癌处理规约》不同版各部胃癌淋巴结各站所属各号淋巴结的改动 胃癌 部位 淋巴结 分站 第 10 版 （1979 年） 第 11 版 （1985 年） 第 12 版 （1993 年） 第 13 版 （1999 年） 《胃癌治疗指南》 （2002 年） N1 No.3、4、5、6 No.3、4、5、6 No.3、4、5、6 No.3、4d、5、6 N2 No.7、8、9、1 No.7、8a、9、1 No.7、8a、9、1 No.7、8a、9、1 11p、12a、14v 下 N3 No.21）、101）、 11、12、13、14 No.2、8p、10、11、12 13、14v、14a、15、16 171）、181）、110、111 No.2、8p、10、11、12 13、14v、17、18 No. 4sb、8p、12b、12p 13、16a2、16b1 同第 13 版 部 N4 No.14a、15、16a11）、16a2、 16b1、16 b21）、19、20 远隔 No.2、4sa、10、11d、 14a、15、16a1 / 16b2、 17、18、19、20、 110、111、112 N1 No.1、3、4、5、6 No.1、3、4、5、6 No.1、3、4、5、6 No.1、3、4sb、4d、5、6 N2 No.21）、7、8、9、101）、11 No.21）、7、8a、9、101）、11 No.21）、7、8a、9、10、11 No.7、8a、9、11p、12a 中 N3 No.12、13、14 No.8p、12、13、14v 14a、15、16、171）、 181）、110、111 No.8p、12、13 14v、171）、181） No.2、4sa、8p、10 11d、12b、12p、13 14v、16a2、16b1 同第 13 版 部 N4 No. 14a1）、151）、16a11）、 16a2、b1、b21）、191）、201） 远隔 No.14a、15、16a1、16b2 17、18、19、20 110、111、112 N1 No.1、2、3、4s No.1、2、3、4s No.1、2、3、4s No.1、2、3、4sa、4sb N2 No.4d1）、51）、61）、7 8、9、10、11 No.4d1）、51）、61）、7 8a、9、10、11 No.4d1）、51）、61）、7 8a、9、10、11、20 No.4d、7、8a 9、10、11p、11d 上 N3 No.12、13、14 1101）、1111） No.8p、12、13、14v 14a、15、16、171） 181）、1101）、1111） No.8p、12、13 14v、171）181） 19、1101）、1111） No.5、6、8p、12a、 12b、12p、16a2、16b1、 19、20 同第 13 版 部 N4 No.14a1）、15、16a11）、 16a2、b1、b21） 远隔 No.13、14a、14v、15、 16a2、16b1、16a1、16b2、 17、18、110、111、112 注：1）不清扫亦可 ·683· 中国实用外科杂志 2005 年 7 月 第 25 卷 第 7 期 3 规范淋巴结清扫术的几点认识与 从近 20 余年来修订发展过程中，可看出以下数点明显 改动。有助规范胃癌淋巴结清扫术，澄清一些模糊认识。 （1）胃周淋巴结编号逐版增加：第 10 版为 No. 1 ～ No. 16，第 11 版为 No. 1 ～ No. 18，第 12 版为 No. 1 ～ No. 20。（2）胃周 淋巴结分站改变：第 12 版中将胃周淋巴结分为 4 站。此 外，历次修订版均分为三站。（3）各站所属淋巴结调整：历 次修订版第Ⅰ站所属淋巴结几无改动，第Ⅱ、Ⅲ站所属淋巴 结改动较大，尤其第 12、13 版改动更为明显。即第 12 版列 入Ⅲ站的淋巴结中，经实践证明一部分转移率较高，清扫后 效果亦佳的淋巴结，第 13 版中提前列入第Ⅱ站。如下部、 中部胃癌，No. 11p、12a、14v 淋巴结，第 12 版为第Ⅲ站，第 13 版则划入第Ⅱ站。另一部分转移率较低，清除后效果不 佳的 No. 8p、12b、12p、13、14a淋巴结与 No. 16a2、16b1（第 12 版为第Ⅳ站）淋巴结合并为第Ⅲ站。当今，已废弃了第Ⅳ 站之说。（4）胃周淋巴结分为区域淋巴结与远隔淋巴结： 第 13 版中把胃周淋巴结分为区域淋巴结与远隔转移淋巴 结。前者是外科清扫的范围，后者不属于外科常规清扫的 范围，这些淋巴结发生转移，即使施行了清扫，效果亦甚差。 （5）淋巴结清扫术名称改变：随着淋巴结站划分的改动，第 12 版淋巴结站分为 4 站，即 N1、N2、N3、N4，清扫术相应的 亦分为 D1、D2、D3、D4清扫术；第 13 版及《胃癌治疗指南》 中把胃癌区域淋巴结分为 3 站，即 N1、N2、N3，清扫术亦分 为 D1、D2、D3清扫术。这里再次强调，第 13 版中 N2、N3所 属的各号淋巴结与先前各版 N2、N3所属的各号淋巴结有明 显不同，应予重新查记。 参 考 文 献 1 日本胃癌学会.胃癌取扱ぃ规约，第 13 版.东京：金原，1999.序 2 日本胃癌研究仝. 外科·病理胃癌取扱ぃ规约，第 10 版，东京： 金原，1979. 20-25 3 日本胃癌研究仝. 胃癌取扱ぃ规约. 第 11 版，东京：金原，1985. 22-27 4 日本胃癌研究仝.胃癌取扱ぃ规约.第 12 版，东京：金原，1993. 8 5 日本胃癌研究仝.胃癌取扱ぃ规约.第 13 版，东京：金原，1999. 8 6 日本胃癌 仝.胃癌治疗がイドライン（匾师用）. 2001. 9-11 7 Japanese Research Society for gastric cancer. Japanese Classification of Gastric carcinoma. Englished Tokyo：Kanehara，1995. 1-104 8 Japanese gastric cancer association. Japanese classification of gastric carcinoma 2nd Englished，Tokyo：Kanehara，1998. 1-30 9 张文范译.外科·病理胃癌处理规约（修订第 10 版）. 沈阳：中 国医科大学报编辑部，1990. 1-100 10 陈峻青.日本胃癌处理规约第十二版重要修改内容简介. 中国 实用外科杂志，1995，15（1）：47-49 11 陈峻青.日本胃癌处理规约第十三版重要修改内容简介. 中国 实用外科杂志，2000，20（1）60-62 （2005 - 04 - 15 收稿） 短篇报道 大肠癌合并肠梗阻术中灌洗后一期吻合 62 例体会 王德岷 作者单位：辽宁省鞍山市肿瘤医院普外二科（114003） E-mail：wangdemin666@ 163. com 1999 年 8 月至 2004 年 10 月，我们在切除病变后采用 术中灌洗肠管后一期吻合法治疗大肠癌合并急、慢性肠梗 阻 62 例，取得了较好的效果。现报告如下。 1 临床资料 本组 62 例中男 38 例，女 24 例。年龄 45 ～ 78 岁。肿 瘤位于脾曲 39 例，乙状结肠 23 例。不完全梗阻 47 例，完 全梗阻 15 例。Dnkes 分期：B 期 6 例，C 期 46 例，D 期 10 例。合并糖尿病等慢性病者 39 例。采取急诊手术 3 例，择 期手术 59 例。 探查确定能切除后，尽量将近段结肠内粪便挤向梗阻 部位。在拟切除肠管近侧用纱布条结扎后切断，远侧断端 用无菌手套包扎放置。于肠断端近侧，由远至近双手挤压 肠管，排除肠管内粪便。再切除阑尾通过切口插入输液管， 先输入灌洗液（生理盐水）1000 ～ 3000mL，排尽粪渣。再输 入 3%碘伏 500mL，保留 5min 后放出。再用 5000 ～ 8000mL 灌洗液充分灌洗后，输入 250mL 0. 5%甲硝唑后用热水纱布 覆盖，做病变肠管切除（或根治术）。远侧肠管经肛门插管 灌洗，方法同上，但灌洗量可适当减少。然后做一期吻合。 吻合口近处放置引流管。结果：包括急诊手术 3 例在内，62 例均采用本法完成手术，无一例发生吻合口漏。 2 体会 从 62 例治疗效果来看，术中灌洗肠管后一期吻合法是 可以用于大肠癌手术的。我们体会：（1）灌洗后的肠管，在 等待病变切除的过程中用热水纱布覆盖，能改善肠管血液 供应。（2）灌洗宜充分，灌洗液选用 3%碘伏和 0. 5%甲硝 唑保留灌洗，可有效灭菌。（3）肠端端吻合的操作要严格、 认真，利于吻合口愈合。 （2005 - 03 - 10 收稿 2005 - 04 - 18 修回） ·783·中国实用外科杂志 2005 年 7 月 第 25 卷 第 7 期