(诊断性思维)首都医科大附属北京朝阳医院陈清

首都医科大附属北京朝阳医院　陈清　　　　 写在课前的话 “临床医学，首重诊断。”而诊断之给出是需要通过医生的思维，因为诊断是思维的产物。一个最简单且能说明问题的例证是：一个再高明的医生，只要失去了思维活力，他是说不出什么（好的）诊断来的。明•吕复《诸医论》中说：“扁鹊医如……奕秋遇敌，著著可法，•观者不能察其神机；仓公医如轮扁轮，得心应手，自不能以巧思语人。” 诊断中展现形象思维、抽象思维与灵感思维3种思维方式。其中的抽象思维是主体思维，而形象思维乃直感思维，灵感思维是一种潜意识思维。诊断思维是一种知识应用型思维，医生对于疾病的认知必须于脑中先积淀，然后在思维活动的作用下完成疾病的诊断。 通过此课件的学习，使学员充分掌握诊断性思维的方法和原则，并通过举例让学员形象地认识诊断性思维，并在临床实际工作中应用诊断性思维来更好地进行诊断和治疗。 临床资料的获得，即从病史、查体、化验检查以及治疗、既往治疗的反应，、推理得出一个正确的诊断。 想得到正确诊断必须具有： 1、有牢固的医学基础知识：一个没有医学知识的人，即使你把所有的信息给了他，也难以得出一个正确的诊断。 2、要掌握准确的病史：一个错误的病史，必然导致一个错误的结论。 3、参考特异的辅助检查 4、回顾既往治疗的反应 5、要有合理分析推理的方法 作为一个合格的医生，要有渊博的医学知识，丰富的临床经验，高尚的职业道德、严谨的工作态度和科学的思维方法，同时还要有高超的服务艺术。 在整个诊断过程中，第一部是收集事实，包括病史、查体、辅助检查和病程观祭；第二部是分析事实。分析事实一定是批评性的，客观评价所收集到的资料，并按重要性排列这些可靠的发现，选择一个，有时是二个或三个中心特征，列举可出现这些中心特征的可能疾病有哪些，而从中选择最后的临床诊断。这些可能的疾病，可以是，一个病，能够最好地解释所有发现；或者是几个病，分别能够很好地解释所有发现；将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考证和验证。 临床思维有两大要素： 第一是临床实践。没有任何临床实践得出的结论是不可靠的。通过各种临床实践活动，比如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情，发现问题、分析问题，解决问题。 第二是科学的思维。这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的临床资料越详实、医学知识越渊博，那么思维过程也就越快捷，就越切中要害，越接近客观实际，也就越能尽早作出正确的诊断。         每个人的思维都可能不一样，万事万物，客观事物的各种表象在我们大脑中的反应，我们每个人因为精力、知识背景不一样，对客观信息的敏感性和理解能力不一样，那么得出的结论也不一样，分析问题方法也不一样。那么，作为一个医学生或是医生，要做出一个诊断，我们要把握怎样一些原则和规律，才能避免出错呢？  1. 有病或是无病 对于一个就医的患者，你第一个判断：有病或是无病呢？你首先应该判断他有病。 在“有病”与“无病”之间做出选择，要注意： （1）既要避免漏诊与误诊，也要防止因患者的思想负担而导致医原性疾病的出现。 （2）既要承认病情的变化常常是原有疾病的发展、合并症的出现、或对治疗的副反应，也要考虑到新得了其他疾病的可能。 （3）既要承认在大多数情况下，临床诊断只是对巳经表现出来的临床症状、体征的判断，也要知道在一些情况下，要对病人尚未表现出来的潜在危险做出预断，比如某些外伤病人要注意延迟出现脾破裂、腹腔出血、颅内出血等潜在危险。 （4）既要积极的采取进一步的检查措施以明确诊断，也要知道漫无边际的检查是不应该的，特别要注意到检查措施的危险性应该小于疾病本身的危险性。 （5）既要考虑本专科的疾病，又要考虑其他科的重要疾病。 2.器质性疾病还是功能性疾病 在判断有病的基础上，判断疾病是器质性疾病还是功能性疾病。优先考虑器质性疾病。 3.一元论还是多元论 在解释疾病症状体征上，在是用一元论还是多元论上，就是说用一个病解释所有的现象还是用多个疾病解释不同的每一个现象，首先考虑用一元论，用一个疾病来解释一些发现。 4.常见病还是少见病 考虑是常见病还是少见病，首先要考虑是常见病。 同时要注意：在考虑病人的诊断时，不能违背已经确定的医学知识。所提出的初步诊断，应该尽可能能够解释尽量多的临床发现。它有很多症状体征，至少是解释主要的临床表现的，而且不能与现有的资料相矛盾。不要去提一种既不可能去证实也不可能去排除的一些拟诊 。 5.全身还是局部 在解释常见病体征问题时，有时对于一个局部的表现，要考虑它是全身疾病的局部表现还是单纯的局部本身的问题。首先考虑它是不是全身疾病在局部的表现。 6.个性与共性 对于症状与体征的解释是患者的个性与共性，就是其不典型性和普遍性，不典型性和典型的一些问题，首先考虑是不典型的。 7.良性还是恶性 对于一个不典型问题，首先考虑的是可治性疾病。即在是良性还是恶性这个问题上首先考虑是良性疾病，然后按恶性病排查，按良性病治疗。在治疗过程中，在排查恶性疾病的时候，如果发现是恶性的，然后再恶性病处理。 8.动态与静止 动态与静止的观点。应该是动态观察，动静结合。 要动态分析实验室检查结果。哪些是疾病开始的一些状况，哪些是诊治过程中由于合并或继发其它疾病所致，要以病理生理知识对检验结果进行整体归纳分析，以阳性结果为导向，假定诊断去完善检查，从而明确或排除诊断。 9.治疗是对因还是对症 对于治疗是对因还是对症，应该是标本兼治。例如对于肿瘤引起的疼痛，不要只考虑治疗肿瘤本身，而不去顾忌病人的痛苦。也应该积极的止痛，减轻病人的痛苦。患者可能会有很多疾病于一身，对于主要问题和次要问题，要优先考虑主要的问题，同时又要兼顾一些其他的健康问题。 10.安全原则 首先选取一种对病人最有利的可能诊断，以争取治疗时机。这时应积极主动的告知病人，争取理解和配合。同时要记得，两害取其轻，两利取其重。相对于危险性较小的可能性，应该优先考虑更危重的可能性。相对于功能性疾患，优先考虑器质性疾病，不要轻易下神经官能症的诊断。对于无法治愈的疾病，优先考虑可治的疾病。即按良性病治疗，恶性病排查。 相对于不需要作紧急手术的疾病而言，优先考虑紧急手术的疾病；相对于病程进展缓慢的疾病，优先考虑病程变化快的、很容易迅速变化而导致促死的疾病；相对于没有传染性的疾病，优先考虑有传染性的疾病，以避免漏诊，造成传染病的传播。 在实施任何检查时还要考虑以下问题：哪种检查最合适？检查的敏感性、特异性如何？各种疾病检查结果的频率是多少？确定诊断的概率是多少？检查对患者的安全性如何？还要考虑成本效应。 总之，病人的诊断或多或少地都是带有概然的假说，必须不断地加以验证，可能会出现新的事实，或导致改变诊断，或者使原有诊断的可能性加大。 例如某种疾病，原来怀疑它是结核性胸膜炎，就查了一个PPD实验，查了结合性抗体，发现血常规的淋巴细胞高一点，又发现病人有低热、盗汗，还发现有其他的结核症状等等感染灶。那么怀疑其患结核症胸膜炎可能性就加大了。 在搜集事实或检查病人时，应当有一定的指导思想，就是这种概然性的思想，缺乏这种思想，很容易地陷入错误或疏忽大意，以致浪费掉许多时间而得不到正确的结论，这种指导思想实质上就是医生根据最初的检查或多或少是有意识地作出的初步假设。这个假设就有一定的概然性。 在诊断疾病的时候，诊断为什么疾病，一定要确定以下几点： 1、定部位：是呼吸系统、消化系统，还是血液系统。 2、定性：是感染、损伤、缺血、出血，还是功能减退等等。 3、定程度：比如说心功能分级，高血压的分级和肿瘤的分期等等。这对治疗效果的评定和愈后的判断都非常有帮助。 4、定关系：因果关系，比如说消化道出血，它的原因是什么，是溃疡、是肿瘤，还是外伤等等。 医学诊断逻辑思维的方式、方法有很多： 1、临床类比推理常用； 2、相同属性的数量越多，可靠性越高； 3、相同属性的本质，越是本质性的东西，类比的可靠性越高； 4、反指征的存在与否； 5、假如判断一个病是某种病的时候，能否举出一个反指征而否定这个结果。如果存在这样的反指证，无论其他有多么像，那也不是该疾病，这就是反指征。 比如：判断一个患者是不是原发性抗凝脂综合征，第一，她有血小板的减少，第二，她有习惯性流产，第三，她有抗凝脂抗体，阳性，而且还有血栓或栓塞的症状。这个病人很像原发性抗凝脂综合征。但是，就是发现血小板不低，其他的症状再像，这个女同志可能有几次流产等等，可是她的血小板根本不低，在血小板不低的情况下，如果存在这样的反指证，无论其他有多么像，那也不是的，这就是反指征。 1.临床思维的几种方法 推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后，形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。包括：①演绎推理：是从共性和普遍性出发，来推论个别事物的认识并导出结论；②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法；③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。 还可以根据所发现的诊断线索或信息去寻找更多的诊断依据。也依据病人的临床表现去对照疾病的诊断或诊断条件，一条条的逐一对比，或者是经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法互相结合。 2.医生常见的思维方法 （1）模型辨认法 （程序思维法）：诊疗常规； （2）穷尽推理方法（排除法系统思维法）：筛掉缺乏支持的构想，最后保留最为支持的诊断； （3）假设演绎法（推测）：在臆断的前提下，有目的制定出进一步的病史搜索、体征检查和实验室检查的然后根据这些资料，鉴别并排除不支持的诊断； （4）逆向思维法：与常规相反，打破惯性思维； （5）类比（相似\差异）； （6）归缩法:归纳\排除，缩小范围； （7）诊断性治疗（假设性诊断成立，求证结果，不常用）。 此外还有：多维思维法、侧向思维法、模糊思维法、系统思维法、概率分析法。采取拜思定律，用先验概率推出后验概率的这个规律，用数学的模型，根据某种可能性，采取某种方法，是概率分析法。 其中，假设演绎法：一个良好的假设，必须具有逻辑条件--相容性和完备性以及可推演性。就是对假说，不能与已有的科学知识和科学原理相矛盾，另外是它的完备性，即假说所解释的不是需要加以解释的事实的一部分而是它的全部，还要有可推演性，即从这个假说可推演出能够加以证实或否定的结论。 假设演绎法举例：一个中度发热、全身不适、腰痛的病人，而医生根据社区疫情做出这种假设：1.他可能是出血热；2.他可能是急性肾盂肾炎；3.也可能是风湿热。 那么对这三个疾病去了解，第一个出血热，肯定要了解他有没有传染病接触史？是不是？有没有出血？出血热就要有皮肤的出血点。对于急性肾盂肾炎，要问他有没有无尿频、尿急、尿痛，还有没有咽部感染症状，查体呢，可以证实。另外，有没有鼠类接触史？有没有球结膜水肿及皮肤出血呢？如果他没有，且小便次数又多，排尿有烧灼感，而尿里有红、白细胞，以脓细胞为主血沉又不快，所以我们诊断他为急性尿路感染。 还可以用比较法，比如说一个心电图，是个宽QRS波，分辨不出是室性还是室上性的，那么就问，比较室性和室上性的东西，比如说他有心肌梗塞史，有室壁瘤，有融合波，还有心室夺获。完全房室性分离，等等，那么宁可相信他有室性的东西多得多，这是比较法。  宽QRS波的室性与室上性的区别点（比较）    室性 室上性 心肌梗死史 ＋ — 室壁瘤 ＋ — 融合波 ＋ — 夺获 ＋ — 完全性房室分离 ＋ — 窦性心律时QRS波形态完全一致 — ＋ RBBB+QRS＞0.14s +   LBBB+QRS＞0.16s ＋ — V1—V6正向一致 ＋ — 还可以用模型思维方法，除了刚才讲的心肺腹数A.B.C.D以外，比如说一个急性中风的基本处理措施。假如一个TNA或者是中风，把他进行一个流程分析，如果说他的症状和心脏疾病相吻合，那么他就有手术适应症，假如说它不吻合，那就有没有抗凝的其他情况，比如说吃阿司匹林，而且问，对阿司匹林是不是过敏，有没有阿司匹林禁忌症等等，就按照不同的流程去走。这是一种程序思维方法，也是一种路径，这种诊断治疗路径，就是一种模型思维方法。   临床病例是通过检查一定要找出患者的问题所在，你有哪些毛病，要弄清楚患者本次就医的目的。还要找出解决问题的方法，提出建议，包括预后和健康指导。 3.如何提取信息 分析途径，可以特殊病史为突破口来分析病人，也可以特征性的体征为线索来分析，也可以临床检验为导向来分析，或者是综合性的分析。 病史应着力于：        全：完整而系统；        实：真实而精选；        活：及各种动态发展；        特：能反应病人的特征和病情特色。 （1） 以特殊病史为突破口 病例1：某患儿，11岁。咽痛，咳嗽伴发烧就诊。医生诊断他为上呼吸道感染。给抗菌素，青霉素皮试阳性。于是开了一盒口服的抗菌素给患者。患者回去吃了以后，体温增高了，咳嗽加重了，咽痛也加重了，再次收住院就医。 解析：经过询问，患者口服的这个抗菌素就是青霉素类的，也就是说这个医生他给患者开抗菌素的时候，他想的是不想开青霉素的，因为他青霉素阳性，过敏嘛，但他不懂得这个药是什么药，所以他开了个抗菌素的商品名，没有看它的化学说明，所以呢，他就给他吃了一个青霉素类的口服抗菌素，病人的症状就加重了。再仔细询问病史，病人把青霉素停了以后，症状仍然还在，还存在，再仔细询问病史，发现患者同时吃着卡玛西平。也就是说，患者的咽痛、咳嗽、发烧不是感染，是一个过敏症状，是由卡玛西平过敏造成的。 那么，误诊在什么地方了呢？第一，没有问清楚他的服药史，就误认为他是一个上呼吸道感染，这是第一个错误。第二个错误，认为他是一个感染，可是知道他青霉素过敏皮试阳性，还给他开青霉素，这是第二个错误。 一般过敏，会脸红，有预感，皮肤可以有寻麻疹，可以有血管性水肿，也可以是瘙痒，眼晴可以流泪、也可以瘙痒，也可以出现打喷嚏、鼻部瘙痒、流涕、充血、声音嘶哑、咽部水肿、喘鸣，还可能会出现支气管痉挛之类的哮喘、呼吸急促啊等等。心血管方面可以出现低血压，心动过速，心律失常，胃肠道可以出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻。还可以神经系统出现头痛、晕厥甚至癫痫发作。 （2）以特殊的体征为途径 提取信息还可以特殊的体征为途径。根据临床经验总结该类有这种体征的疾病究竟是什么疾病。 某些特殊体征的提示作用：转头征阳性，提示早期老年性痴呆的表现；转移性右下腹痛，提示他是不是急性阑尾炎；病人带着夜间躺下呼吸困难，那就肯定首先怀疑他是不是左心衰，有没有睡眠呼吸暂停等等。面具样面孔的人，又怕冷、又有心悸、有神经结，首先要考虑他有没有甲状腺功能低下。面具样面容的人，比如说帕金森病，也可以具有面具样面容。如果一个病人偏胖，他的甘油三脂又偏高，经常出现心慌、多汗、饥饿感，那你就考虑这个病人有没有代谢综合征，有没有糖尿病等。 病例2：患者女性，39岁。因为间断咳嗽20个月，声音嘶哑，鼻梁塌陷12个月，收住院。17个月前她没有诱因出现咳嗽、咳白粘液痰，痰中无血丝、伴低热、盗汗、乏力，同时感鼻梁及左手第一撑指关节疼痛，没有确诊。 一月后，患者咳嗽、咳痰加重。静息时感憋气、胸闷，活动后加重，夜间不能平卧，并出现胸骨后疼痛，咳嗽时加重。同时出现双腕、双肘、双膝、双踝关节肿痛， 双手掌指关节、近端、远端指间关节的肿痛，活动受限，但是没有晨僵，四肢出现水肿，这都没有。在当地医院诊断为支气管炎，住院以后关节肿痛消失，体温降至正常。 但是一年前出现声音嘶哑、鼻梁塌陷，这个病人发病，体重下降7公斤。体格检查，背部皮肤可见黑色的色素沉着，鼻梁塌陷，呈鞍状，耳廓是正常的，口粘膜没有溃疡，咽红，扁桃体不大，听力测试是正常的。气管是居中的，胸廓没有畸形，胸骨没有压痛，双肺听诊可闻及管状呼吸音、干罗音和少量爆裂音；全身关节没有看见畸形或肿胀。 辅助检查，血常规、尿常规、便常规、肝炎八项、生化全项等没有看见异常，包括血清，（生）反应蛋白，内风湿因子，抗疗等等，还有蛋白电泳。还有自身抗体均阴性；免疫球蛋白等均正常；血气PH值是7.47；超声是肝内多发性钙化。 解析：对临床信息的确认，这是一个讨论的病例。首先问，关节疼痛的时候有没有红肿？呼吸困难有没有喉鸣？有没有类似小孩的三凹征？管状呼吸音分布是怎么样的？皮肤色素沉着出现的时间要问，声音嘶哑与体位有没有关系？与呼吸关系如何？侧卧片如何？等等。 逻辑分析，这是一人正常治疗出院的病例，即由风湿科出院，可能不是恶性病。这是我们以常理去推导的，不是以医学知识来推论的。它以呼吸道症状为主要表现，体征是鞍鼻特征性的改变，还有特征性的呼吸音、爆裂音、干罗音、管状音等等，还有有色素沉着，有低氧血症、有代氧；有肝的多发性钙化。有人认为他是肺癌，鼻部转移由于体征下降等等，也讲得有些道理。鞍鼻是鼻软骨的慢性炎症破坏所致，软骨的血管很少，全身没有转移，假如是胃癌的话，而转到鼻子的软骨，这种可能性几乎不可能。而鼻部病变为原发病，考虑鼻子的改变可能为原发病，如是骨头破坏就不会成为鞍状，可见，鼻部软骨的破坏，一般多见于慢性感染与炎症。 比如说慢性感染，结核、梅毒、麻风，都可以检查出来，比如说梅毒（TP），我们都是结核都是阴性的，不是的。 但慢性其他炎症如比如说原发性小血管炎韦鬲氏肉芽肿型或复发性多发性软骨炎，这个复发性多软骨炎这两个疾病，那么就要比较这两种，我们看这两种哪种能更能更好地解释患者的所有症状体征。 根据检查，我们要鉴别这两个病。首先做了一个ANCA实验，ANCA实验阴性，也发现韦鬲氏肉芽肿，原发性小血管这个属于韦鬲氏肉芽肿，一般侵犯的是中性轴，以中性轴为主的还是以淋巴轴，比如说鼻子，咽部，甲状腺，肺门，肾脏，而且这个患者的肾脏是正常的，所以ANCA是阴性，我们排除他不是韦鬲氏肉芽肿，那么剩下的就是复发性多软骨炎，那么，用这个病能不能解释患者所有的症状呢？患者的呼吸道的体征是小气道，有爆裂音说明肺间质有改变。有管状呼吸说明气道可能是受压或者是狭窄，或者是里面长东西了，或者是塌陷；声音嘶哑可能是声带的炎症、声带上的结节病变或声带麻痹，或支撑声带的软骨变形；神经受压、受牵拉都跟体位有关系；而他的胸片正常，也没有看见肿块，肺门也不大，这也不支持韦鬲氏肉芽肿。呼吲困难是气道的塌陷呢，还是气管软化了呢？所以我们建议他做一个气道软化试验，可以做气管镜或造影。这些显然在检查的时候，当然造影对患者的损害比较大，而且也痛苦，病人痛苦，病人不容易接受。气管镜是可以做的。目前是以复发性多软骨炎来解释患者的病变，唯独不好解释的是皮肤色素沉着。那我们再去问病史，病人说，这个皮疹，这个色沉着是从小就有。 这是他的鼻子： （3）以特殊的化验、检验结果为导向 我们还可以以特殊的化验、检验结果为导向来分析。比如说骶下关节，发现骶下关节炎，肺门的改变，CT。 以上这两张片子，是一位老年患者。当时因为咳嗽、咳痰，伴有轻微的喘息，上当地一家医院去看，当地医院给做了片子以后，认为他是间质性肺炎，病情比较重。在治疗的过程中，病人出现了皮疹、高热、药物热，转来的时候，患者的肾功能不好，没有尿，高度浮肿，低蛋白血症。查体的时候，我们通过CT片子里看，发现他只有一个肾，也就是说，一个80岁的老年人，先天性只有一个肾，在外面用了很多药，那药对肾脏的损害很重。当我们看到这张片子的时候，发现他的胸膜很厚，有钙化，动态地分析这个病人，这个胸膜的改变与这一次的发烧、咳嗽有没有关系，是不是这次疾病的进展，还是原来就合并这个情况呢？我们不能用这一次疾病进展来解释这个患者现象，而患者既往没有做任何体检，也没有留下任何的片子。所以我们又追问病史，经过胸片，感觉像是一个食绵肺。所以我们假设一个新的增长，因为我们发现他的这个片子和他的这些表现不好解释，矛盾的，在很短期内出现这么大的钙化，心锐化这么明显，病情进展得那么快，不好解释。在追问病史的过程中，发现患者小时候曾经有过石绵的接触，就这个石绵，就说这个患者有石绵肺，致使造成了一个普通的感染，由于我们治疗过度，患者体质本身的原因，用了很多药，引起一个药物热，药物引起的原性反应综合征，等等，造成一个急性的肾功能衰竭。后来经搞心肺复苏、上呼吸机等等，才能治愈了。所以说，我们要动态分析原因和结果。 病例3：一女性，53岁，入院前2月，因尿频、尿急，在当地医院就诊，口服中药汤剂治疗，后来出现了尿频、尿急症状减轻，但是出现了乏力、恶心、腹胀，尿量减少，尿量每天800～1000 ml。一月前在外院检查，24小时尿蛋白定量是0. 56 g，尿沉渣里面红细胞25～30，血红蛋白只有10.6 g，血小板是8，肌酐1.5，血钾5.7。3天到我院门诊查的时候，血红蛋白降到了9.7，血小板只有10万，生化反应肌酐上升到了1.8。 收住院以后，继续复查，血红蛋白降到了8.1g，血小板降到了10万，网织红上升到了2.34。第6天的发现，血小板降到了6.8万，网织红升到了4.2，血色素降到了6.4。 同时，查了一下Coomb、Ham试验，都是阴性，总胆红素增加，而且以直接胆红素增高为主；转安酶增加，乳酸特菌酶增加，尿素蛋是增加的，肌酐是增加的，从1.8上升6.1，血钾是增加的，上升到6.8。 解析：对这个患者诊断思路的依据与结论是什么呢？他有溶血。有人认为血色素降低是因为他是生原性贫血，还有尿毒症。我们知道，肾脏具有内分泌功能，如果肾功能衰竭，将会影响到促红素的减少，那么骨髓红细胞增生就减弱，就会引起肾源性贫血。这个病人红细胞的寿命120天，说如果得了尿毒症至少三个月以上才出现肾源性贫血，这个患者在急性期，在不到一星期，血色素下降得那么快，而且血小板下降得很明显，肌酐上升得比较明显，同时他的间接胆红素高，乳酸脱菌霉高，血红蛋白低，网织红增加。所以我们考虑他有溶血，有溶血，有尿毒症，当然我们的诊断就是溶血尿毒症综合征。由于血小板减少，我们考虑有没有血栓性血管减少症说的TTP，TTP和HUS又是鉴时所需要的。这个病人诊断为溶血尿毒症。有人认为血钾的增高是不是肾功能不全引起的呢？而尿量在800-1000的情况下，血钾近期升到6.8，只有溶血。 （4）以特殊治疗效果为依据 还有一个，就是以特殊治疗效果为依据。我们来分析，比如一个经过胸腔积液的病人，经过常规的抗感染治疗，病情没有好转，抗结核以后，好了，这样帮助我们判断，他是不是感染了结核了呢？就诊断为结核性胸膜炎。 一个病人，我们可以从他刚才讲从病史途径来分析，从特殊的体征来分析，从化验检查结果或从治疗发现等等来分析的话，如果还不能解决，我们可以综合性的分析一些问题。         看一下我们的思维？        请移动一个数字，使等号成立，102＋1＝101。   有的很多人就把2和1调位子，说这是移动了两个数，也有的认为把加号变为减号，或者把“+1”挪到“101”这一边。其实这都不符题义，一个是改变运算的符号，第二个是动的数字超过了一个。这是我们所有的人都左右左右地改，在这一个层面上去想问题。 但是我们换个途径，假如我们换个角度从上下看看呢，102＋1＝101。 这就提示我们，在处理问题的时候，当一个从某个常规的途径或是一般的情况下不能解决的时候，我们应该换一种思路方法，换一种途径。 对疾病的诊断，逻辑思维需要有比较强的丰富的医学知识，比如说新的概念，如平滑指数、谷峰比、心率变异，这些概念代表什么意义？ 比如说急性脉冠综合症的病例生理，Q波心肌梗塞后，非Q波心肌梗塞我们这样区别的意义是什么？无非是为了知道一个是需要溶栓，一个不需要溶栓，这不正指导了治疗吗？ 有的病人因为肺炎来，经过大夫的治疗，出现了消化道出血，于是诊断他是应急性溃疡。其实，跟治疗有关系。假如用抗菌素，比如头孢哌酮，头孢哌酮拉氧头孢，这一类的头孢菌素它的侧链有一个甲基四硫作结构，即MTT，由这个MTT可以抑制微粒体羧化酶，而微粒体羧化酶很重要，凝血酶原2、7、9、10侧链上有一个卡玛谷安酸残迹需要维生素K提供一个碳原子，在羧化酶的作用下羧化，才变成凝血酶。对这一过程，如果MTT这一类的抗生素能够抑制酶，使得这个凝血酶的合成受到抑制，就相当于我们吃华发林感觉一样。因为华发林由于跟维生素K长得近似，所以它干扰了这一过程，起到抗凝的作用。同时，MTT还可与血小板膜相结构相作用，阻止了受体结道的血小板聚集，所以会出现出血。加上有的老年人胃粘膜屏障不好，还同时吃着阿司匹林等等，所以很容易造成出血。所以对有出血倾向的人在选抗菌素的时候要注意到这个问题。   诊断思维是一种知识应用型思维，医生对于疾病的认知必须于脑中先积淀，然后在思维活动的作用下完成疾病的诊断。而诊断性思维的培养在于日常的临床工作中不断积累、思考。诊断性思维的原则包括很多，对一个病人进行诊断要从有病或是无病、器质性疾病还是功能性疾病、一元论还是多元论、常见病还是少见病、全身还是局部、个性与共性、良性还是恶性、动态与静止、治疗是对因还是对症几个方面着手，逐步分析。 同时，作为医务工作者，要注意知识的不断更新。这样才能准确诊断、及时治疗。