脑血管介入技术细节预防栓塞的注意事项

神经介入作为一个蓬勃发展的领域，近年来越来越得到广泛应用，但是在操作过程中常有一些很细节的问题不被重视，在其他介入治疗中可能不会发生很严重的并发症，但是在神经介入过程中会导致严重后果 神经介入作为一个蓬勃发展的领域，近年来越来越得到广泛应用，但是在操作过程中常有一些很细节的问题不被重视，在其他介入治疗中可能不会发生很严重的并发症，但是在神经介入过程中会导致严重后果。我们（上海长海医院）采用维持滴注防止梗塞发生，是利用三通接一路加压液体保持造影管内高压防止血液返流入造影管。血液如有返流，当导丝或微导管进行操作时就会引发去纤维蛋白作用，在导丝上形成白色絮状物。易脱落栓塞颅内动脉引起脑缺血，当无导丝在造影管中时会调低滴注速度防止液体输入过多，当放入导丝后如未调高滴注速度则易发生返流。当更换导丝或导管，Y形阀尾部要打开时，如未足够调快滴注或动作不熟练时间过长可引起返流。这种情况我们通过随时调整滴注速度防止返流，达到消除引起血栓形成的一个操作方面因素。，杜绝气泡进入导管，在手推造影时将装有造影剂的注射器接到三通前，应将三通转到关闭状态，再半转向滴注接通拟接注射器方向冲开三通接口与注射器乳头的气泡，接好注射器后先略松手使可能残留的气泡被冲到注射器里，再接通注射器与导管，打药时注射器尾部在上方（高处）使可能存在的气泡留在注射器尾部，注射造影剂时不推到底。有时会有将三通直接接通导管和拟接注射器口引起血液返流的错误；有时未注意冲去接口处气泡；有时将注射器推到底把气体也推入导管；有时未将注射器尾部向上气泡在注射器乳头处推造影剂时气泡先进入导管，引起气栓。首先第一步股动脉穿刺就很容易犯错误。1.股动脉在股骨头内侧，股动脉通常斜行跨过腹股沟韧带中点，穿刺在腹股沟韧带下2～3cm，可避免形成腹膜内血肿，术后拔鞘也好压迫包扎。2.局麻时先打一1cm皮丘，然后浸润股动脉两侧及上方，注意不要穿刺股动脉，打麻药时要回抽，以肯定针尖不在血管内。若不慎穿进了血管，退出麻醉针，用手压迫该血管，直到止血。3.穿刺时，针尖的斜面朝上，与皮肤呈45°（瘦的患者可30°，胖的可至60°），当针尖接近动脉时，可感到血管的搏动，将针平稳送入，通过动脉，移去针芯，将针慢慢后退止针尖位于动脉腔内，血应有力喷出！导丝才可插入。若回血很弱且少，或血颜色较黑，针可能在股静脉或紧*动脉壁，甚至可能在内膜下，千万不要插入导丝和血管鞘，否则导致股动脉夹层。我们在实际操作中确实发生过这样并发症，因此，作为一般原则，若动脉回血不够活跃，最好移走针头，压迫该动脉5分钟，重新再穿或穿对侧股动脉，而不应冒掀起股动脉内膜的危险！ 在相当多的情况下可以只穿透股动脉的前壁：穿刺针贴着股动脉前壁后可以明显感觉到动脉向手心的跳动，果断穿刺，但仅２～４mm（估计）的深度，即可见动脉血喷出． 本人在穿刺时喜欢用弯头导丝，发生导丝捅到动脉腔外的机会很少：因为弯头导丝的阻力大． 将针慢慢后退止针尖位于动脉腔内，血应有力喷出！。。。血应有力喷出，并有明显搏动性喷血。 当放入导丝后如未调高滴注速度则易发生返流。 当放入导丝后立即旋紧Y形阀旋钮，再进导丝，是否也可减少或预防返流发生？ 在将导丝退出大部造影或行其他操作后，再进导丝时，以沾肝素水的纱布擦拭导丝，一可润滑导丝，使操作顺利，二可去除导丝上的沉积物，并防止血栓发生。 无论皮肤穿刺点在何位置,穿过动脉壁的位置应该在腹股沟上下1cm内,高了有腹膜内血肿危险,低了则可能进入股动脉分支如股深动脉等,导丝不能进入. 动脉较表浅者易直接穿通前壁进入血管腔,但肥胖者搏动弱者穿通全层再退入管腔可能更容易些. 我们目前还是没有3D-DSA,对于投照的角度仍*经验决定,前几天一例CA分叉部动脉瘤,常规角度均不明显,若非16排CTA图像帮助,很难确定较好的显露角度并栓塞,请教各位在这方面有什么体会 杜绝气泡进入导管我的体会是：注射器头端朝下，以使任何气泡升至注射器尾端，轻轻敲击注射器常有助于气泡升至注射器尾端。注射器随后注射，用肝素生理盐水冲洗导管，在注射中期转动三通开关至关闭位！这最后一点看似虽小，却很重要！在注射中期转动三通开关至关闭位，可保证肝素生理盐水能完全充满整个导管，包括其顶端。另外，不论是注射造影剂或冲洗，注射器在与接头连接时，最好让血少许回流，在接头处形成一半月形突起，在注射器未端也形成一半月形突起，二者置于一起，名“半月—半月技术”，可减少空气在注射器及导管接头之间可能性。新的血管造影医生会感到有许多步骤要记，随着经验的增加，这些安全细则会成为习惯，不假思索即可完成。切记：滞留的血块是脑血管造影医生的主要敌人！