2014版中国睾丸肿瘤诊疗指南

90 目录 一、流行病学与病因学………….. 90 一、辜丸肿瘤的分类……………… 91 三句辜丸肿瘤的分期……………… 91 凹、诊断………………………….. 92 五、 |期生殖细胞肿瘤的治疗…... 94 六、转移性辜丸生殖细胞肿瘤的 治疗…………………………… 97 七、辜丸生殖细胞肿瘤随访……… 100 八、靠丸非生殖细胞肿瘤………… 102 九、其他问题………........………. 105 一、流行病学与病因学 辜丸肿瘤较少见，仅占男性肿瘤的 1%~ 1.5%，占泌尿系统肿瘤的 5%。然而在 15~34 岁 的年轻男性中其发病率列所有肿瘤之首。其发 病率在不同地区具有明显的差异，辜丸癌的标准 化年龄发病率最高的分别是西欧 (7.8圳、北欧 (6.7%) 和澳大利亚 (6.5%)。亚洲和非洲的发生 率最低(<1.0%)。不同种族之间发病率也具有明 显的差异，美国黑人是美国白人的二分之一，是 非洲黑人的 10 倍。在以色列，犹太人比非犹太 人的发病率至少高 8 倍。 20 世纪以来，全球发病 率有逐渐增加的趋势。在西方，每年每 10 万男 性中有 3~7 个新发病例。 2010 年，美国有 8480 例新发病例，其中 95% 为精原细胞癌，偶见原发 于性腺外。我国发病率为 1110 万左右，占男性 全部恶性肿瘤的 1%~2%，占泌尿生殖系统恶性 肿瘤的 3%~9%。辜丸癌多为一侧发病，双侧辜 丸癌仅占 1%~2%。辜丸癌病理分型多样，但大 部分 (90%~95%) 生殖细胞肿瘤。非精原细胞癌 高发年龄为 21~30 岁，精原细胞好发于 31~40 岁 男性。 辜丸肿瘤的发病原因目前尚不清楚，其危险 因素包括:隐案或辜丸未降(辜丸发育不全综合 征) , Klinefelter 综合征等，家族遗传因素，对侧暴 丸肿瘤，和不孕不育。有研究报道身高与肿瘤相 关，但需要进一步的确认。 基因学研究表明各种病理类型的辜丸肿瘤与 12 号染色体短臂异位特异性相关，P53 基因的改 变也与辜丸肿瘤的发生具有相关性。进一步的基 因筛查提示辜丸癌相关的基因突变还包括了 4 ， 5 ， 6 和 12 号染色体。 近年来， 丸肿瘤的生存率发生很大的变 、辜丸肿瘤的分期 化，从 20 世纪 60 年代的 60%~65% 到 90 年代的 909毛以上。靠丸肿瘤治愈率的提高依赖于早期诊 为明确是否存在转移灶，评价血清肿瘤标记 断，正确判断临床和病理分期;早期治疗，包括化 物的半衰期、检查回流路径的淋巴结、排除内脏转 疗结合予术及放疗的综合治疗;以及严格的随访 移的存在是必要的。因此，为准确分期推荐以下 及挽救治疗。 检查:肿瘤标记物 (AFP 、 HCG 、 LDH)、腹盆部 CT 、 胸部 CT、双侧辜丸超声、骨扫描(患者伴有相关 辜丸肿瘤的分类 症状)、脑部 CT(患者伴有症状或多发肺转移或血 HCG 明显升高)。 有关辜丸肿瘤的分类标准很多，根据目前临 推荐国际抗癌联盟 (UICC)2009 年公布的分 床应用情况，推荐使用改良的 2004 年国际卫生组 期标准(表 4-2)。包括:明确肿瘤的解剖学范围、 织 (WHO) 指定的分类标准(表牛1)。 评价肿瘤的标记物水平 (HCG 、 A陀、 LDH 辜丸切 表今1 2004 年国际卫生组织 (VVHO) 除后的最低值)、明确区域淋巴结意义和对区域淋 指定的分类标准 巴结的评估作了一些修改。 1.生殖细胞肿瘤 表牛2 丁NM 分期 (UICC ， 2002 年，第 6 版) 曲细精管内生殖细胞肿瘤 PT 原发肿瘤: 精原细胞瘤(包括伴有合体滋养细胞层细胞者) 原发肿瘤无法评估(未行辜丸切除则用 Tx)精母细胞型精原细胞瘤(注意精母细胞型精原细胞 pTx 瘤伴有肉瘤样成分) pTO 无原发肿瘤的证据(如辜丸内组织学上的瘫痪) 胚胎癌 pTis 由细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌) 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) pTl 肿瘤局限于辜丸和附辜，不伴有血管/淋巴管 绒毛膜上皮癌 浸润，可以浸润辜丸白膜但是无轴'膜侵犯 畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有 肿瘤局限于辜丸和附辜，伴有血管/淋巴管浸恶性成分) pT2 一种以上组织类型肿瘤(混合型)一说明各种成分 润，或者肿瘤通过辜丸白膜侵犯鞠膜 百分比 pT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润 2. 性索/性腺问质肿瘤 pT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润 间质细胞瘤 N 区域淋巴结临床评估: 思性问质细胞瘤 区域淋巴结转移情况无法评估支持细胞瘤 Nx 一一富含脂质型 Oipid-rich variant) NO 没有区域淋巴结转移 一一硬化型 Nl 单个转移淋巴结最大径线 ::::;2cm; 或多发淋巴 一一大细胞钙化型 结转移，任何一个淋巴结最大径线不超过 2cm 恶性支持细胞肿瘤 N2 单个转移淋巴结最大径线 >2cm，但 ::::;5cm; 或 颗粒细胞瘤 多发淋巴结转移，任何一个淋巴结最大径线 一一成人型 一一幼年型 超过 2cm 但不超过 5cm 泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤 N3 转移淋巴结 >5cm 其他性索/性腺问质肿瘤 PN 区域淋巴结病理评估: 一一未完全分化型 pNx 区域淋巴结转移情况无法评估 一一混合型 pNO 没有区域淋巴结转移 包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细 单个转移淋巴结最大径线 ::::;2cm; 或转移淋巴胞瘤) pNl 3. 其他非特异性问质肿瘤 结数 ::::;5 个，且任何一个的最大径线乓2cm 卵巢上皮类型肿瘤 pN2 单个转移淋巴结最大径线 >2cm，但 ::::;5cm; 或 集合管和靠丸网肿瘤 者 5 个以上::::;5cm 的阳性淋巴结;或者存在扩 非特异间质肿瘤(良性和恶性) 散到淋巴结外的证据 91 版 申国泌尿外科疾病诊断治疗阳南 'mma 口HM 表续 瘤 pN3 转移淋巴结最大径线 >5cm M 远处转移: Mx 远处转移情况无法评估 MO 元远处转移 M1 远处转移 M1a 区域外淋旧结或者肺转移 M1b 其他部位转移 血清肿瘤标志物 (S): Sx 无法评估标志物(无法检测或没有检测) SO 标志物水平正常范周 Sl AFP<1 000ng/时，且 HCG<5000IU/L，且 LDH< 正常值上限的1.5 倍 S2 AFP1000~ 10 OOOng/时，或 HCG 5000~50 000 IU/L，或 LDH 正常值上限的1.5~10 倍 S3 AFP> 10 OOOng/时，或 HCG>50 00。而且，或 LDH> 正常值上限的 10 倍 AFP= 甲胎蛋白，HCG口人绒毛膜促性腺激素，LDH= 乳酸脱 氢酶 为了临床应用方便，AJCC 根据以上标准制定 了简化分期(表牛3)。 表 4-3 辜丸肿瘤的简化分期 分期 标准 o pTis l 任何 pT 1a pTl 1b pT2- 1s 1任圭{伺可 pT II 1任圭{伺可 pT lla 任何 pT llb 任何 pT llc 任何 pT 田 任何 pT 班a 任何 pT 皿b 任何 pT 任何 pT illc 任何 pT 任何 pT 任何 pT XP ‘, QU 叫‘ J 唱'i 唱'itgA 唱'A nAXOO 刁 XE 翻 -X 翩 22 0SSSVMSOOOS 到 SSSSUU SSSSS QU ，，:':←← ι )ab nununununununununut---nu MMMMMMMMMMMMMMMM iNN3N3NN ooooo--23 日 4 日 JL 可唱'伫可咱可 NNNNNlNNN 任任 N 任 N 任任 辜丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细 胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水 平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关。 92 1997 年，国际生殖细胞癌协作组 (IGCCCG) 根据 肿瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的情 况，制定出了辜丸肿瘤的预后分期系统，分为预后 良好、预后中等以及预后差三个等级。推荐参考 此标准进行预后的判断(表 4-4)。 四、诊 1蜿 〈一〉症状和体征 辜丸肿瘤好发于 30~40 岁，一般表现为患侧 阴囊内单发元痛性肿块，也有 20%~27% 患者出 现阴囊钝痛或者下腹坠胀不适。 11% 左右患者出 现背痛或腹胁部疼痛。 10% 左右患者出现远处转 移的相关表现，如颈部肿块，咳嗽或呼吸困难等呼 吸系统症状，食欲减退、恶心、呕吐和消化道出血 胃肠功能异常，腰背痛和骨痛，外周神经系统异 常以及单侧或双侧的下肢水肿等。 7% 的辜丸肿 瘤患者还会出现男性女乳症 (gynaecomastia)，尤其 是非精原细胞瘤。少数患者以男性不育就诊或因 外伤后随访而意外发现。 有些靠丸肿瘤患者为偶然发现，但是又有 109毛患者由于表现为辜丸附辜炎症状而延误诊 断。因此，对于可疑病例应进行 B 超检查。体格 检查方面除检查双侧阴囊了解肿块特点以及对侧 辜丸外，还要进行全身情况检查，以便发现可能存 在的远处转移O (二〉影像学恼查 超声检查是靠丸肿瘤首选检查，作为一项 相对经济的检查手段，即使临床较明确的辜丸 肿瘤也推荐行超声检查。超声检查不仅可以确 定肿块位于辜丸内还是靠丸外，明确率丸肿块 特点，还可以了解对侧辜丸情况，敏感性几乎为 100%0 对于辜丸内不能触及肿块，而出现如下情况: 腹膜后或脏器上有肿块、 AFP/HCG 升高、因不育 来就诊的年轻患者更应进行超声检查。 B 超不仅可以了解辜丸的情况，还可探测腹 膜后有无转移肿块、肾蒂有无淋巴结转移或者腹 腔脏器有元肿块等。对于高危患者如辜丸萎缩(体 积小于 12m!) 或辜丸内质地不均匀等，可以推荐 采用 B 超进行随访。而单纯的辜丸微石症并不 作为辜丸肿瘤的高危因素，不推荐常规阴囊 B 超 表 4-4 国际生殖细胞癌协作组预眉因素分期系统 分组 非精原细胞瘤 精原细胞瘤 预后良好 辜丸或腹膜后原发; 任何部位原发; 且元肺夕外卡器官转移; 且元肺外器官转移; 且 AF怦P<10∞0∞01昭m时1 ， HCG<50∞00倪IUI几L ， L山DH< 正常值上限的1.5 倍; 且 AF凹P 正常; 5 年先进展生存率 89%; HCG 和 LDH 可以为任意值; 5 年生存率 92% 预盾中等 辜丸或腹膜后原发; 归一事丸肿瘤诊断治疗指南 5 年元进展生存率 82%; 5 年生存率 86% 任何部位原发; 且无肺外器官转移; 且肺外器官转移; 且有下列之一者:AFP 1 OOO~ 1 0 OOOngl时，或 HCG 5000-50 OOOIU/L , 且 AFP 正常; 或 LDH 高于正常值上限的1.5~1O倍 HCG 和 LDH 可以为任意值; 5 年元进展生存率 75%; 5 年无进展生存率 67%; 5 年生存率 80% 5 年生存率 72% 预后不良 纵隔原发; 或肺外器官转移; 或 AFP>1 0 OOOng/ml; 、或 HCG>50 OOOIUIL; 或 LDH> 正常值上限的 10 倍; 5 年先进展生存率 41%; 5 年生存率 48% 注:该分期系统用于转移'性辜丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤 随诊。 胸部 X 线检查是最基本的放射学检查，也是 靠丸肿瘤的常规检查之一，可以发现 1cm 以上的 肺部转移灶。因此，对辜丸肿瘤肺部转移的诊断 有很大价值。 腹部和盆腔 CT 目前被认为是腹膜后淋巴结 转移的最佳检查方法，可以检测到小于 2cm 的淋 巴结O 正常辜丸组织的 MRI 影像在 T1 和 T2 加 权上为均质信号，肿瘤组织在口加权上表现为 低信号。也有报道 MRI 对区分精原细胞瘤和 非精原细胞瘤有一定作用，但还没有得到广泛 认可。 MRI 在诊断的敏感性(100%) 和特异性 (95%~100%) 方面，要显著优于超声检查，而 MRI 对腹膜后淋巴结转移的检测总体上来讲并不优于 CT 而且费用贵，所以在很大程度上限制了其在辜 丸肿瘤诊断方面的常规应用。 PET (positron emission tomography) 作为一种 高新检查手段在辜丸肿瘤腹膜后淋巴结转移方面 也有应用，但是其与 CT 相比并没有显示出优势 所在，二者均不能检测到微小的转移病灶。 无 血;需肺癌标志韧槛查 血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要 作用。主要包括:甲胎蛋白 (α…缸oprotein , AFP)、人 绒毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin , HCG) 和乳酸脱氢酶 Oactic acid dehydrogenase , LDH)，其中 LDH 主要用于转移性率丸肿瘤患者 的检查。在所有确诊的辜丸肿瘤中，51% 的病例 中发现了血清肿瘤标志物的升高O AFP 是一种单链糖蛋白，分子量 7 万左右， 半衰期 5~7 天，胚胎时期由卵黄囊细胞和肝脏产 生。通常 50%~70% 的靠丸非精原细胞瘤患者 血清 AFP 升高，其中卵黄囊瘤患者血清 AFP 几 乎 100% 升高，70% 胚胎癌和 50% 畸胎癌患者血 清 AFP 也会升高，而绒癌和纯精原细胞瘤的血 清 AFP 一般是正常的。因此，一旦纯精原细胞瘤 AFP 升高，则意味着极有可能该肿瘤中含有胚胎 癌等非精原细胞成分O HCG 是一种多肤链糖蛋白，分子量 3.8 万， 半衰期 24~36 小时。正常胚胎发育中 HCG 由胚 胎滋养层组织分泌，靠丸发生肿瘤时 HCG 由肿瘤 93 版申国j出l尿外科疾病诊断治疗陆南 肿 合体滋养层细胞产生。因此，辜丸肿瘤患者在CG 浓度明显升高时应高度怀疑有绒癌或含有绒癌 瘤 成分的可能。非精原细胞瘤 HCG 升高者一般占 94 40%~60%，绒癌患者几乎 100% 升高。 40%~60% 的胚胎癌和 10%~30% 的精原细胞瘤也因含有合 体滋养层细胞而导致 HCG 升高。 LDH 是一种特异性不高的血清肿瘤标志物， 与肿瘤体积相关，在 809毛进展性辜丸肿瘤中升 高。也有人认为纯精原细胞瘤能够分泌胎盘碱性 磷酸酶(placental alkaline phosphatase , P ALP)，在进 展性精原细胞瘤 PALP 升高者可达 36%~100% ， 而非精原细胞瘤仅为 10%~60% 0 P ALP 对精原 细胞瘤的分期也有一定参考价值， 1期精原细胞 瘤升高者只有 30% ，而E期患者可达 59%。此外， 还有人发现千谷氨昌先转肤酶(gamma-glutamyl­ transpeptidase , GGTP) 在辜丸肿瘤检测中也有一 定作用，其他一些细胞遗传学和分子水平的肿瘤 标志物目前仍处在实验研究阶段。 总体来讲，非精原细胞瘤出现一种或两种瘤 标升高者可达 90% ， AFP 升高者占 50%~70% ， 日CG 升高者占 40%~60%。精原细胞瘤出现血清 肿瘤标志物升高者为 30% 左右。因此，血清肿瘤 标志物在寒丸肿瘤诊断中具有重要价值，但是肿 瘤标志物不升高的患者也不能完全除外存在辜丸 肿瘤的可能。在诊断辜丸肿瘤时，AFP 、 HCG 及 LDH 推荐为必查指标，PALP 可选择性检查。 〈四〉经腹股沟探查 (inguinal explo- ration) 和根治性辜丸切除术 (radical orchi- ectomy) 任何患者如果怀疑辜丸肿瘤均应进行经腹股 沟途径探查，将辜丸及其周围筋膜完整拉出，确诊 者在内环口处分离精索切除辜丸。如果诊断不能 明确，可切取可疑部位靠丸组织冰冻活检。对于 转移患者也可以在新辅助化疗病情稳定后进行上 述根治性辜丸切除术。 (五〉保留翠丸组织手术(organ-sparing surgery) 目前也有一些保留辜丸组织手术的报道，他 们认为对于双侧宰丸肿瘤患者或者孤立率丸的 肿瘤患者，如果辜酬水平正常并且肿瘤体积小于 辜丸的 30% 可考虑行保留辜丸组织手术，但是该 种情况出现辜丸原位癌 (testicular intraepithelial neoplasia , TIN ，又称 car由lOma in situ of the testis) 比率可高达 82%。因此，这些患者术后都要进行 辅助放射治疗 (16~20Gy)。放疗后会导致不育症， 孤立辜丸在放疗后出现问质细胞功能不足的危险 性也会升高，对于有生育要求的患者可考虑延缓 放射治疗。总之，选择保留辜丸组织的手术一定 要与患者和家属充分沟通，而且该种治疗尚 未有大规模病例报道。 σ飞〉 尽管当前还没有证据证实早期筛查的益处， 但是靠丸肿瘤的分期和预后与早期诊断有着密切 的联系。对于有临床高危因素的人群，我们推荐 进行日常的自我体检。虽然经阴囊辜丸穿刺活 检在远处转移和生存率方面和根治性辜丸切除 术相比没有显著性差异，但是局部复发率明显升 高。因此，经阴囊的辜丸穿刺活检一直不被大家 所认可。 推荐意见 1.症状与体征对于伴有和不伴有局部和 全身症状的辛丸肿瘤患者均应进行局部和全身相 关部位体格检查O 2. 影像学检查 辛丸肿瘤患者常规行 B 超、 胸部 X 线、腹部/盆腔 CT 检查，怀疑有转移患 者进行相应部位的 CT检查。有条件地区必要时 也可采用 MRI 和 PET 检查。 3. 血清肿瘤标志物 辛丸肿瘤患者常规行 血清 A陀、 HCG、 LDH 检查。 PALP 可以作为精 房、细胞瘤检测的一个参考指标。 4. 根治性辛丸切除术 辛丸生殖细胞肿瘤 患者均应行根治性辛丸切除术，可疑患者在行根 治性辛丸切除术时可进行术中冰冻活检。保留辛 丸组织手术必须在与患者及家属充分沟通后在严 格适应证下进行，且目前尚处于探索阶段。经阴 囊活检一般不予以推荐。 5. 自我检查 对于有罹患辛丸肿瘤高危因 素的人群，推荐进行日常自检。 、 1 期生瘟细月每月中槽的治疗 〈一) I 期精原细胞瘤的治疗 1. I a 及 Ib 期精原细胞瘤的治疗 Ia 及 Ib 期精原细胞瘤在辜丸根治术后标准的处置方式包 括:严密监测、辅助性放疗或一到工个周期单纯 卡铅方案的辅助性化疗。基于以上的治疗方案， Ia 及 Ib 期精原细胞瘤疾病特异性生存率达到 了 99%。 (1)严密监测:虽然对 I期精原细胞瘤患者在 行根治性辜丸切除术后进行严密监测是合理的， 但要求患者有良好的长期随访依从性。监测方案 见辜丸精原细胞瘤随访部分。经严密监测的患者 多于辜丸根治术后的前两年内复发，5 年内复发 率约为 15%~20%，常见的复发部位为服下腹主动 脉旁。建议对于 pTl 及 p凹的精原细胞瘤患者进 行严密监测( 1类证据)。 (2) 辅助性放疗:由于精原细胞瘤对放射线 高度敏感，临床上推荐总剂量 20Gy (10 天，每天 2Gy) 的主动脉旁放疗作为 1期精原细胞瘤的标准 治疗方案( 1类证据)。同侧盆腔手术(股茄子术、 隐辜下降固定术等)会改变辜丸的淋巴回流，因此 建议此类患者额外增加对同侧嬉血管和腹股沟淋 巴结区域及原手术搬痕的放疗。不推荐预防性纵 隔照射O 放疗常见的副作用有:消化不良、消化性溃 殇、肠炎、慢性胃炎、生精抑制及不育、心血管毒'性 和放射野内继发恶性肿瘤(白血病或肺、膀脱、胃 肠道等部位肿瘤)等，以上副作用和放疗剂量有 关，照射最低于 25Gy 时副作用发生率明显减小。 放疗时进行肾脏和阴囊保护具有积极意义。近年 研究表明，单纯行主动脉旁区域照射和联侧 儒腹股沟区域照射相比间样可以取得理想无瘤 生存率，但是毒性更小，同时也可以防止精子计数 下降。 。)辅助化疗:近年来，化疗在靠丸肿瘤治疗 中的地位已经得到广泛肯定。研究发现单周期卡 铅辅助化疗(浓度幽时间曲线下面积，AUC=7) 辅助性放疗相比，在肿瘤复发率、复发时间及平均 随访 4 年后的生存率方面未见明显差异。也有研 究发现双周期的辅助化疗可以减少复发率。因此， 推荐对Ia 及 Ib 期精原细胞瘤进行单或双周期 AUCx7 卡铅辅助化疗( 1类证据)。计算方法:单 剂量卡铅剂量 =7x (肾小球滤过率[ GFR , ml/min ]十 25)mgo 2. 18 期精原细胞瘤的治疗 IS 期精原细 胞瘤较为少见，建议对此类患者行总剂量 20Gy(10 天，每天 2Gy) 的辅助性放疗，方案同 Ia 及 Ib 期 精原细胞瘤的辅助性放疗。 靠 丸 E中;佳存意见 瘤 诊 1 对于随访依从性好的 pTl 及 p丁2 躺房、 黑 细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性辛丸切除 军 7日术后进行严密监测 O 市 2. 无法进行严密监测的 I期精原细胞瘤患者 在行根治性辛丸切除术后可进行主动脉旁区域或 联合同侧榕腹股沟区域总剂量为 20Gy C1 0 天，每 天 2Gy) 的辅助放疗 O 3. 对于 Ia 及 Ib 期精原细胞瘤患者行单或双 周期卡铀辅助化疗 (AUC =7) 相比辅助放疗亦是 合理的选择。 〈二) I 期丰精原细晦瘤的治疗 临床1 期非精原细胞瘤 (non-seminoma germ cell tumor , NSGCT) 的治疗主要是指对原发肿 瘤行根治性辜丸切除术后根据患者具体情况 进行腹膜后淋巴结清扫术、辅助化疗 (adjuvant chemotherapy) 或监测 (surveillance)。 1. 原发肿瘤的治疗 (1)根治性辜丸切除术:一般应尽早实施，手 术前后应检测血清肿瘤标志物。根治性辜丸切除 术应取腹股沟切口，游离精索至腹股沟管内环处 离断，然后沿精索向阴囊方向剥离并切除辜丸。 如阴囊璧有浸润，应连同浸润部位一并切除。禁 忌行肿瘤活检或经阴囊途径手术。切除标本经病 理检盔后，根据其病理类型及临床分期决定下一 步治疗方案。 (2) 保留器官手术 (organ-preserving surgerγ): 即辜丸部分切除术。双侧同时或先后发生的辜丸 肿瘤和孤立靠丸的肿瘤，如辜酣分泌水平正常旦 肿瘤体积小于辜丸体积的 30%，可考虑该术式。 但是由细精管内生殖细胞肿瘤 (TIN) 发生率可高 达 820毛，因此术后需行辅助放射治疗。如患者有 生育需求，应暂缓放疗。辜丸部分切除术亦应取 腹股沟切口，沿肿瘤假包膜小心切除部分辜丸组 织，完整切除辜丸肿瘤。 2. 腹膜后淋巴结清扫术对临床1 期的 NSGCT 患者行 RPLND 可以对肿瘤进行更加准 确的病理分期。有研究表明临床 I 期的 NSGCT 患者中约 30% 存在腹膜后淋巴结转移(病理分 期 E期)。如术后证实存在腹膜后转移淋巴结， 则应行辅助化疗。如无转移淋巴结(病理分期 95 B中 瘤 96 版 I 期)，一般无需进一步治疗，但值得注意的是有 资料显示大约 10% 的病理 I 期患者会出现远处 转移。 RPLND 一般采用自剑突下向下绕脐达耻骨 联合上方的腹正中切口，将患侧肾蒂上方 2cm 平 面以下的腹膜后脂肪、结缔组织及淋巴结完全清 扫干净，也有学者提倡双侧清扫的扩大根治术。 虽然有多项研究表明，双侧保留神经的 RPLND 术 后出现腹腔、盆腔肿瘤复发风险最低(< 2%)，但关 于手术清扫的范围是单侧还是双侧目前仍没有统 一意见。一般来说，左侧辜丸的主要淋巴引流不 越过腹主动脉，肿瘤向右转移机会小，主张经左侧 结肠旁沟进路行单侧腹膜后淋巴结清扫术。因右 侧辜丸淋巴引流到对侧，肿瘤可累及对侧淋巴结， 主张沿右侧结肠旁沟切开后腹膜至盲肠下方转向 屈氏韧带，显露腹膜后组织并行双侧腹膜后淋巴 结清扫术。 RPLND 是属于创伤性较大的手术，虽然手术 死亡率较低，但术中、术后并发症较多。可发生肾 蒂出血、乳康腹、肺不张、肠粘连、肠梗阻、肠瘦、 膜腺炎、膜瘦、应激性溃殇、切口感染或裂开等并 发症。 传统的 RPLND 损伤了腹下神经及盆神经 丛，几乎所有患者术后都会出现逆行射精、阳瘦 或不育等。为减少和避免这类并发症，推荐采用 保留神经的腹膜后淋巴结清扫术 (nerve-spari吨 retroperitoneal 1 ymph node dissection , NS-RPLND ), 采用该术式肿瘤复发率与传统术式相仿，而逆行 射精、阳瘦或不育等并发症的发生率大大降低。 NS.恤恤卡抗. 离并注意保护肠系膜下神经节周围和沿主动脉下 行的才主三要内脏神经，在清扫淋巴组织的同时尽量 保护交感神经支干，以保留勃起和射精功能。应 用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术进行保留神经 的腹膜后淋巴结清扫术已日益普及，多篇报道表 明其治疗效果正逐渐得到肯定。 3. 辅助化疗 目前多采用以JI防自(Cisplatin , DDP) 为中心的联合化疗方案。 DDP 能与 DNA 结 合并破坏其功能，从而抑制肿瘤细胞内 DNA 合 成，达到治疗目的。采用 DDP 联合化疗方案率丸 肿瘤的 3 年元瘤生存率可达 80% 以上。 临床常 用的化疗方案如下: (1) BEP 方案:DDP20mg/m2 第 1~5 天静脉 漓注，鬼臼乙叉试(依托泊试，Etoposide ， VP-16) 100mg/m2 第 1~5 天静脉滴注， BLM30mg 第 2 、1 16 天肌内注射。每 3 周重复一次，一般 2~4 疗程。 (2) PVB :DDP20mg/旷第 1~5 天静脉滴 注，长春花碱 (Vincaleukoblastine ， VBL) 10mg 或 长春新碱(飞lincristinum ， VCR)2mg 第 2 天静脉 漓注;博来霉素 (Bleomycin ， BLM)30mg 第 2 、1 16 天静脉滴注(第 9 ， 16 天可肌注)或平阳霉素 (Peplomycin , PYM) 16mg 第 2 ， 9 、 16 天静脉滴注。 每 3 周重复一次，一般 3~4 疗程。 (3) EP 方案 :DDP20mg/旷第 1~5 天静脉滴 注，VP-16 100mg/m2 第 1~5 天静脉漓注。每 3 周 重复一次，一般 2~4 疗程。 (4) VIP 方案(挽救性治疗方案): VP-16 75mg/ 旷第 1~5 天静脉滴注或 VBL O. l1mg/kg 第 1 、 2 天 静脉滴注，异环磷眈胶(Ifosfamide , IFO) 1.2g/m 2 第 1~5 天静脉滴注，DDP 20mg/m2 第 1~5 天静脉漓 注。每 3 周重复一次，一般 3~4 疗程。 上述方案中 BEP 方案因对部分 PVB 治疗失 败的病例也有效，并发症相对较少，现已成为一线 化疗的首选方案。 PVB 化疗方案是经典的辜丸肿 瘤化疗方案，问世以来几经修改，目前仍被使用。 EP 方案作为博来霉素禁忌而不宜采用 BEP 患者的替代化疗方案。含有 IFO 的 VIP 方案常用 于初次治疗失败病例的挽救性治疗。其他化疗方 案还包括 IC (卡铅十异环磷耽胶)、HOP(异环磷眈 胶十长春新碱+ JI师自)、 COC(环磷眈胶+长春新 碱÷卡铅)方案等。 4. 监测对根治性辜丸切除术后的 i 期 NSGCT 患者进行监测和密切观察亦属于治疗方 案的范畴。监测包括定期体格检盔、血清肿 瘤标志物、胸部 X 线以及腹部\盆腔 CT 检查等。 详细的监测方案见肿瘤随访部分O 临床 1 期 NSGCT 患者行根治性辜丸切除术 后治疗方案的选择应遵循以下原则:既要避免治 疗不充分导致复发率增高，又要尽量减少困过度 治疗、过度检查而导致的毒副作用。对于临床 I 期 NSGCT 患者来说，只要选择适当治疗措施，长 期存活率接近 100%。有元血管和淋巴管浸润是 重要预测指标，有血管和淋巴管浸润的患者发生 转移性肿瘤的风险是 48%，而没有血管和淋巴管 浸润的患者其复发风险仅为 14%~22%o 2011 年 EAU 和 NCCN 的靠丸肿瘤诊疗指南中均推荐根 据有无血管和淋巴管浸润制定相应的风险适应性 治疗方案 (risk唰adapted treatments ，图牛1)。 因 4-1 I 期 NSGC丁患者根治性靠丸切除术后 治疗方案 注:如血清肿瘤标志物持续升高，即 AJCC 分期中 的 lS 期，无论有无血管和淋巴管浸润，需行 3 疗 程 BEP 或 4 疗程即化疗，化疗后监测或行保留 神经的 RPLND;l 即 AJCC 分期中的 Ia 期 ;2 即 AJCC 分期中的 Ib 期 六、转移性罩丸生撞 细晦肿瘤的治疗 辜丸肿瘤诊断治疗指南 临床 I 男jNSGCT (一) 11 a/II b 期罩丸生撞细胞肿瘤的 治疗 1. lI a/ 1I b 期精原细胞瘤的治疗 lla/llb 期 精原细胞瘤的标准治疗到目前为止仍然是放射 治疗。 lla 期和 llb 期的放射剂量分别是 30Gy 和 36Gyo 标准的放射野与 I期相比，从主动脉旁扩 展到!可侧的儒血管旁区域。 llb 期放射边界应包 括转移淋巴结周围1.0~ 1.5cm 范围。 lla 和 llb 期 放疗后 6 年元瘤生存率可以达到 95% 和 89% 。 对于不愿意接受放疗的 llb 期患者可以实施 3 个 疗程 BEP 或 4个疗程的 EP 化疗。 2. lIa/ llb 期非精原细胞瘤的治疗瘤标不 升高的ll a/ llb 期非精原细胞瘤可以选择腹膜后淋 巴结清扫术，但是瘤标不升高的非精原细胞瘤非 常稀少，包括巳分化畸胎瘤或纯胚胎癌。瘤标升 高的 ll a/ llb 期非精原细胞瘤治疗应在 3~4 疗程的 BEP 化疗后实施残留肿瘤切除，大约 30% 的病人 在化疗后不能完全缓解，需要实施残留肿瘤切除; 不愿实施基础化疗的患者也可以选择保留神经的 腹膜后淋巴结清扫术，术后实施 2 个疗程的 BEP 辅助化疗。尽管基础化疗和腹膜后淋巴结清扫术 的副作用和毒性反应是有差别的，但治愈率都可 以达到 98%。 (二) 11 c/III 期翠丸生盟细胞脚瘤的治疗 llc/田期转移性生殖细胞肿瘤的基础治疗按 照 IGCCCG 分类不同包括 3 或 4 个疗程的 BEP 联合化疗，该方案巳经证实优于 PVB 方案。资料 显示 3 天给药方案与 5 天给药方案疗效相间，但 毒副反应有所增加。 对于预后好的患者，标准治疗包括 3 个疗程 的 BEP或 4个疗程的 EP(针对禁用博来霉素患者) 方案。化疗剂量应充足仅在粒细胞 <1000/mm3 而且发热或血小板 <100 000/mm3 时考虑暂缓化 疗。没有必要预防性给予 G-CSF等造血生长因子， 但如果化疗时出现感染则推荐在后续疗程中预防 性应用。 对于预后中等的患者，5 年生存率大约 80%，目前资料支持 4 个疗程 BEP 化疗方案为标 准治疗方案。由于该组患者预后与预后好的患者 相比普遍不够乐观所以有的研究中心将这部分 患者列为一些前瞻性的临床试验对象，例如 BEP 与 BEP+ 紫杉酶的对比研究 (EORTC GU Group)。 97 版 肿 预后好和预后中等的患者化疗后行胸部、腹 部/盆腔 CT 扫描和瘤标检查，如未发现残余肿瘤 瘤 且瘤标正常，后续随访即可;如瘤标正常，但影像 98 学仍发现可疑肿瘤，进一步行 PET 检查，阴性者 随访，阳性者则行活检或补救性化疗或放疗;女口无 条件行 PET 检查以 CT 为标准 >3cm 可行随访 或手术或放疗， :::::;3cm 可单纯随访即可。 对于预后差的患者，标准治疗为 4 个疗程的 BEP 方案。 4 个疗程的 PEI (JI防白，鬼臼乙叉式， 异环磷眈胶)化疗也有同样的疗效，但毒性反应更 大。 5 年元进展生存率在 45%~50% 之间。瘤标 下降缓慢往往提示预后不佳。一项随机试验表明 提高化疗剂量对于该组患者无益，但是也有一项 前瞻性配对资料又显示提高化疗剂量有可能改善 患者预后。 〈三〉转移I1虫草丸生癌细胞脚恩再评伍 及后续治疗 1. 肿瘤再评估 转移性辜丸生殖细胞肿瘤 经过 2 个疗程化疗后需再次评估，包括影像学检 查和肿瘤标志物检测。当肿瘤标志物水平下降且 肿瘤稳定或缓解，则继续完成化疗方案，通常为 3~4 个疗程。如果肿瘤标志物浓度降低，而转移 灶进一步生长，除非有手术禁忌证，则推荐在诱导 化疗结束后行肿瘤切除术O 如果 2 个疗程化疗结束后，肿瘤标志物水平 仍持续增高，则采用新的化疗方案。治疗后肿瘤 标志物水平稳定，无论是否达到完全缓解均需随 访观察，若发现肿瘤标志物浓度明显增高，则需再 进行补救性化疗 (salvage chemotherapy)。 2. 残余肿瘤切除残余的精原细胞瘤是否 需要切除主要取决于影像学表现和肿瘤标志物水 平。 FDG….PET 检查对判断是否存在残留精原细 胞瘤和病人的预后有重要价值，肿瘤有进展者则 需行补救性化疗，必要时可选择手术切除或放疗。 非精原细胞肿瘤有可见残余肿瘤时，即使肿 瘤标志物正常，也推荐行外科手术切除，因为即使 病灶 3cm 的复发病灶则以化学 治疗为主，辅以放射治疗控制局部转移病灶。 。)非精原细胞瘤:一线化疗后，非精原细胞 瘤复发病灶的标准挽救性化学治疗方案有 :VIP (JI庆幸白，依托泊戒，界环磷酷胶)x4 个疗程，TIP(紫 杉醇，异环磷眈胶， )1防自)x4个疗程， VeIP(长春碱， 异环磷眈胶，}I财自)x4 个疗程。 15%-40'1毛的非精 原细胞瘤复发患者经上述联合挽救性化疗方案治 疗可获得长期缓解。挽救性化疗疗效的影响因素 主要包括:①原发肿瘤的位置和组织学类型;②一 线化疗的疗效;③缓解持续时间;④复发时 AFP 和 HCG 水平。 VIP )1员铅 I cisplatin 依托泊试 letoposide 异环磷酷胶 lifosfamide TIP 紫杉醇 I paclitaxel 异环磷航胶 lifosfamide )1因铅 Icisplatin VeIP 长春碱 I vi巾lastin 异环磷眈胶 lifosfamide )1顶铅 /cisplatin GEMOX 2 ， 2- 二氟脱氧胞略院核昔 I gemcitabine 奥沙利铅 loxalipatin 大量临床实验研究表明 VIP 方案优于上述另 外两种化疗方案，超过三种药物的联合化疗方案 不但不增加疗效，反而增加了毒副作用。对于上 述化疗方案元效、肿瘤标志物浓度高、肿瘤体积大 的复发患者，可行高剂量联合化疗。一些E期临 床实验和回顾性配对

分析

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证实高剂量联合化疗能 提高 10%-20% 的生存率。如果高剂量联合化疗 仍无效，又无法行姑息性手术切除的复发病灶，可 行放射治疗和 GEMOX 方案化疗 (2 ， 2- 二氟脱氧 胞略院核苦，奥沙利铅)。紫杉醇和 2，乙二氟脱 氧胞H密旋核音已被证实在复发J防自抵抗等难治 性生殖细胞肿瘤中有积极的治疗作用，并且两种 药物与)1防自有协同作用(表牛5)。 2. 手术治疗挽救性手术主要包括 RPLND 、 保留神经的 RPLND 和远处残余灶切除术。根据 辜丸淋巴引流途径，左侧辜丸的主要淋巴引流不 越过腹主动脉，故左侧辜丸肿瘤从左向右转移的 机会很小，左侧辜丸肿瘤可经左侧结肠旁沟人路 行单侧 RPLND。右侧辜丸肿瘤常常有对侧淋 结受累，需经右侧结肠旁区进路行双侧 RPLND o 传统的 RPLND 损伤了腹下神经和盆神经丛，几乎 所有的患者术后都会出现阳凄、射精障碍或者不 育，而保留神经的 RPLND 引起的并发症少，尤其 是阳凄、射精功能障碍会大大减少，两者在肿瘤复 发率方面并无明显差异。对于远处复发病灶，可 墨丸肿瘤诊断治疗指南 时间周期 21 时间周期 28 天 时间周期 21 天 时间周期 21 天 130mg/(m2 .d) ，第 l 天 99 版 申国j监尿外科疾病诊断治疗指南 目中 以直接行手术切除或者放化疗后再行手术切除。 一般不推荐做对侧辜丸活检，但由于辜丸萎缩是 精原细胞瘤患者经检查证实 有腹膜后淋 第二原发病灶的主要危险因素，所以建议当宰丸 瘤 巴结复发灶者，在放射治疗或化学治疗后仍有界 体积小于 12ml 时可作对侧辜丸活检(化疗前或化 限清楚的肿块时也可进行 RPLND o 此手术目的 疗结束 2 年后)。③监测化疗或/和放疗的毒副作 在于进行准确的病理分期和治疗腹膜后转移淋巴 用。④监测远期心理健康:由于辜丸肿瘤的治疗 结。非精原细胞瘤经以}I除自为基础的联合化疗后， 可能会对性功能有影响，随访可帮助这些患者重 113 的 ~2cm 的腹膜后残余病灶仍有肿瘤组织存 建信心。⑤监测放射反应。 活。因此，完整切除复发病灶或者放化疗后的残 随访原则上包括临床体格检查、血清肿瘤标 余灶能有效降低再次复发率。如果肿瘤标志物进 志物和影像学检查。胸部随访首先推荐胸 X 线 行性升高，上述各种化疗方案疗效不佳，并且能够 片，而腹部、盆腔随访仍然推荐 CT 检查。 PET-Cτ 完整切除影像学可见的肿瘤组织时，也可行手术 虽然对肿块分类的准确性(约为 56%) 高于 CT(约 切除残余肿瘤组织，术后约 25% 患者能获得长期 为 420份，然而灵敏度较低且费用高，一般不予推 生存。 荐。由于大多数肿瘤在治疗后 2 年内复发，应密 〈丑〉翠丸肺癌脑转移的治疗 切监测。 靠丸肿瘤脑转移通常是全身转移的一部分， 〈一) I 期糯原细胞瘤的随记 单纯脑转移者少见。初次诊断时已有脑转移者长 大约 75% 的精原细胞瘤为 I 期病变， 15%~ 期生存率较低;复发患者出现脑转移预后更差， 5 20% 患者腹膜后有淋巴结影像表现，5% 患者有 年生存率仅 2%~5%。这类患者首选化疗，联合放 远处转移。复发率波动于 1%~200毛，主要取决于 疗对该类患者更有益，即使对化疗有完全反应的 根治性事丸切除术后治疗的选择。辜丸网膜的侵 也推荐联合放疗。对持续存在的孤立性脑转移灶， 犯、瘤体大于 4cm、年龄小于 30 岁以及病理分期 综合全身情况、原发肿瘤的病理类型和转移灶的 T2 以上等也是危险因素。资料统计显示，如无危 部位，也可考虑手术治疗。 险因素，则复发的危险概率为 12%; 存在 1 个因 素，复发危险概率为 15%;存在 2 个囚 ，复发危 七、辜丸生殖细目包肿瘤随访 险概率为 300毛。 2 年内复发率为 15.2%~19.3% , 2 年后复发较少，但也有报道 6 年后复发的。复 有关靠丸生殖细胞肿瘤病人的随访国内尚无 发的部位依次为腹主动脉旁淋巴结、纵隔、锁骨上 大规模的统计数据，参考欧美相关资料就随访相 淋巴结以及肺。仅有 309毛的精原细胞瘤患者复 关因素归纳总结如下O 发时有肿瘤标志物阳性反应。 80% 的 I期精原细 随访的目的:①发现复发的病灶:资料表明 胞瘤病人单纯行根治性辜丸切除术后即可达到 50% 复发的靠丸生殖细胞肿瘤患者仍可治愈， 治愈，而另外 20% 的患者将从术后辅助治疗中受 要取决于复发形式和分期。晚期复发(完全缓解 益。根治性辜丸切除术后的治疗有监测、腹膜后 2 年后复发)的患者，对化疗耐药性较高，预后差。 放疗和辅助化疗，放疗和化疗均很敏感，生存率可 研究表明，通过监测血清肿瘤标志物以及影像学 达 99%，每种治疗的费用和副作用各异。大约只 检查可以较好的监测辜丸生殖细胞肿瘤的复发。 有 30% 的精原细胞瘤患者表现为 HCG 升高，所 血清肿瘤标志物 (AFP 和/或 HCG) 在大约 2/3 的 以随访时完全依靠血清肿瘤标志物并不可靠。 非精原细胞瘤复发患者以及约的的精原细胞瘤 1. I 期精原细胞瘤放疗后随访 统计显示， 复发患者中会升高。 LDH 是预测肿瘤转移的重 术后配合辅助放疗的治愈率可达到 97%~1009毛， 要指标，但用于预测复发还有争议。由于一些复 2-6 年的复发率为 0.25%-1%。虽然也有晚期复 发患者的肿瘤标志物并不升高，因此临床体检和 发的报道，但复发最常见于治疗后的 18 个月内。 影像学的随访亦非常重要。②发现第二原发肿瘤 复发部位主要在横脑上淋巴结、纵隔、肺或骨。少 病灶:目前关于对侧辜丸原发肿瘤的监测还缺乏 数患者肿瘤会在腹股沟、憾外淋巴结复发。 特异性的监测指标。危险因素有:辜丸下降不全、 放疗的副作用包括生精能力减弱、胃肠道症 不育症、靠丸萎缩、辜丸微小结石、发病年龄轻等。 状(消化性溃殇)和继发性肿瘤。 50% 患者可出 100 现中等度的毒性反应。腹主动脉旁淋巴结放疗后 2 年内应每 3 个月1/伍床体检及肿瘤标志物监测， 第 3 年每半年复查一次，以后每年一次直至 5 年 随访结束。每年复查盆腔口一次(如有临床指征， 则根据需求检查)，第 5 年结束随访前再复查。胸 X 线片复查 3 年内应每年二次，以后每年一次直 至随访结束O 2. I 期精原细胞瘤化疗后随访(表牛6) 1期 精原细胞瘤术后行辅助化疗的复发率较低，一组 长期随访

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表明，复发率约为 3%。另一组 5 的随访报道显示复发率为 6.1% ，其中 80% 的复 发发生在腹部，而腹主动脉旁淋巴结放疗的患者 则很少有腹部复发。鉴于辅助化疗后，仍有发生 腹膜后迟发缓慢生长的畸胎瘤的风险，故仍需行 腹部 CT 检查。因此，推荐化疗后 3 年内每年复 查胸 X 线片 2 次， 5 年随访结束前再检查。 年腹部 CT 检查 2 次，以后每年检查…次，如有阴 囊侵犯或盆腔手术史，需做盆腔 CT 检查。临床 检查和肿瘤标志物的检查的时间为化疗后 1 个 月， 2 年内每 3 个月复查一次，第 3 年每 6 个月复 查一次，以后每年一次，直至 5 年随访结束。也有 人认为随访应持续到 10 年。 表今6 I 期精原细胞瘤术后随访 项目 体检 净一年υ…-每一日川 年一个句3 瓦 U 肿瘤标志物每 3 个月每 3 个月每 6 个月 胸 X 线片 每 6个月每 6个月每:6 个月 每年 腹部/盆腔每 6个月每年 每年 每年 CT (二) I 期非精原细胞瘤术后的随记〈衷 4阳7) 的研究显示根治性辜丸切除术后临床 I 期 NSGCT 患者的复发率为 30%，其中约 80% 在随访的 12 个月内复发，有 12% 的患者在第 2 年复发，在第 3 年复发的比例为 6%，复发率在第 4 年和第 5 年降至 1%，偶尔也有在更长时间后复 发的报道。 35% 的患者在复发时血清肿瘤标志 物正常，约 20% 的患者复发的病灶位于腹膜后， 10% 左右位于纵隔和肺。 治疗措施的选择:①密切监测;②保留神经的 腹膜后淋巴清扫术;③辅助化疗O 随访日程表因 选择的治疗措施不同而不同。 表 4平 |期非精原细胞瘤监测患者的随访 项目 体检 肿瘤标记物每 3 个月每 3个月每 6 个月 胸 X 线片