2014版中国肾细胞癌诊疗指南

本指南以国内外循证医学资料为依据( 1-1)，参考《吴阶平泌尿外科学》 [l]，欧洲泌尿外 科协会(european association of urology , EA U) [2 J和美 国家综合癌症网络 (national comprehensive cancer network , NCCN) [3J的肾细胞癌诊治指南制订。 表 1-1 循证医学推荐分级及证据分级水平 推荐分级证据水平 依据 A Ia 相关随机对照研究的系统评 价或 Meta 分析 Ib 至少有一个合理的随机 对照研究结果 B 至少有一个设计合理的非随 机对照研究结果 至少有一个设计合理的单项 队列研究 盟 设计合理的非实验'性研究，例 如对照研究、相关研究、病例 分析等 IIa ID HU C W 专家委员会的报告或意见或 临床经验 肾细胞癌 (renal cell carcinoma , RCC) 是起源 于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾 腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的 80%~90% 。 包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚 ，但不包括来源于肾间质以及肾孟上皮系统的 各种肿瘤。 流行病学政病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的 2%~3%，各国或各 自 景 一、流行病学及病因学……………… 3 二、病理……………………………… 4 三、临床表现………………………… 5 四、诊断……………………………… 5 五、治疗……………… ..................6 六、手术并发症………………….. 10 七、预后影响因素……………. 10 八、其他类型肾癌……………….. 11 九、随诊…………………………… 12 十、肾癌诊治流程………………... 13 3 版申国j出l尿外科疾病诊晰治疗陷南 肿 地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中 国家[IJ。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异 瘤 也较大，根据全国肿瘤登记年报，统计 2005 年至 4 2009 年全国 34~72 个登记点，约 5490 万 ~8547 万人口，占总人口的 4.2%~6.4%，肾癌的发病率 分别为 3.96/10 万、4.44/10 万--.4.64/10 万、5.08110 万--.4.5/10 万，死亡率分别为1.38/10 万" 1.4/10 万、 1.47110 万、1.52110 万、1.46110 万。男女患者发病 率比例约为1.83 : 1;城市地区是农村地区发病率 的 4.31 倍[叫。发病年龄可见于各年龄段，高发 年龄 50~70 岁 O 肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[川、肥 胖[10 J、高血压及抗高血压治疗[ 11 J等有关(证据水 平lI a)，遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的 2%~4% [山，川。不吸烟以及避免肥胖是预防发生 肾癌的重要方法(推荐分级别。非遗传因素引起 的肾癌称为散发性肾癌O 病理 (一〉大体 绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿 瘤， 10%~20% 为多发病灶，多发病灶病例常见 遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[ 12 J 。 肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较 大，直径平均 7cm，常有假包膜与周围肾组织 柏隔。双侧发病者(先后或同时)仅占散发性 肾癌的 2%~4% [凶。国内统计 1975 例肾癌患 者临床资料结果显示:初诊肾癌患者肿瘤最大径 0.5~30cm，平均值为 5.4cm [13J。 〈二〉分类 过去的 20 多年中，WHO 共推出 3 版肾脏肿 瘤分类标准，以往应用最广泛的是 1981 年 WHO 分类标准(第 l 版)，此分类标准中将肾细胞癌分 为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌4 肉瘤样 癌、未分化癌 5 种病理类型。 1997 年 WHO 根据 肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质 上皮性肿瘤分类标准[14J (第 2 版)，此分类将肾癌 分为透明细胞癌 (60%~85%)、肾乳头状腺癌或称 为嗜色细胞癌 (7%~14%)、嫌色细胞癌 (4%~10%)、 集合管癌 (1%~2%) 和未分类肾细胞癌(证据水平 lI a)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌 2 种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为 1型和H型[ 15-16 J。国内统计 1699 例患者临床资料 结果显示:透明细胞癌占 89.6%、乳头状肾细胞癌 占 5.8%、嫌色细胞癌占 3.4%、集合管癌占 0.2% 、 未分类肾细胞癌占 1% [13J。 2004 年 WHO 对 1997 年的肾细胞癌病理组 织学分类进行了修改(第 3 版)，保留了原有肾透 明细胞癌、肾乳头状腺癌( 1 型和直型)、肾嫌色细 胞癌及未分类肾细胞癌 4个分型，将集合管癌进 一步分为 Bellini 集合管癌和髓样癌，此外增加了 多房囊性肾细胞癌、 Xp11 易位性肾癌、神经母细 胞瘤伴发的癌、素占液性管状及梭形细胞癌分型。 并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化(高分 级)的透明细胞癌对各亚型中的肉瘤样癌成分在 肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用 2004 年 WHO 肾细胞癌病理分类标准[17 J(推荐分级 B)。 组织学分级 以往最常用的是 1982 年 Fuhrman 四级分 类[18 Jo 1997 年 WHO 推荐将 Fuhrman 分级中的 I 、 B 级合并成高分化、 Fuhrmanill级为中分化、 FuhrmanN级为低分化或未分化。推荐采用将肾 癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标 准[14J (推荐分级 B)。 (四〉分期 2010 年 AJCC 对肾癌 TNM 分期进行了修 订，与 2002 年版肾癌 TNM 分期相比有 4 点变 化:① T2 期进一步分为 T2a (7cm< 肿瘤最大径 <10cm) 与 T2b (肿瘤最大径二三 10cm);②肾上腺受 侵由 T3a 修改为 T4(肾上腺受侵)与 M1 (肾上腺 转移);③肾静脉瘤栓由 T3b 期降为 T3a 期;④淋 巴结转移由 NO~2 简化为 NO(元淋巴结转移)与 N1 (有淋巴结转移)，远处转移取消脏(远处转移无 法词升古)02010年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括: 肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围 淋巴结。推荐采用 2010 年 AJCC 的 TNM 分期和 AJCC 分期组合(表 l♂、 1-3) [时(推荐分级 B)。 表 1-2 2010 年 AJCC 肾癌的丁NM 分期 分期 原发肿瘤 (T) TX TO 标准 原发肿瘤无法评估 无原发肿瘤的证据 分期 标准 Tl 肿瘤局限于肾脏，最大径乓7cm Tla 肿瘤最大径 ::::::4cm Tlb 4cm< 肿瘤最大径运7cm T2 肿瘤局限于肾脏，最大径 >7cm T2a 7cm< 肿瘤最大径 ::::::10cm T2b 肿瘤局限于肾脏，最大径 >10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外 的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支 的肾段静脉(含肌层的静脉)或侵犯 国脂肪和(或)肾窦脂肪(肾孟 旁脂肪)，但是未超过肾周围筋膜 T3b 肿瘤侵及横脑膜下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵及横脯膜上的下腔静脉或侵 及下腔静脉肆 " 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿 瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结飞N) NX 区域淋巴结无法评估 NO 没有区域淋巴结转移 Nl 有区域淋巴结转移 远处转移 (M) MO 元远处转移 Ml 有远处转移 表 1-3 2010 年 AJCC 肾癌分期铝合俩一跚跚跚 肿瘤情况 Tl NO T2 NO T3 NO 或 Nl Tl ,T2 Nl nυnUAUAUAU-­MMMMMM N期 T4 任何 T 任何 N 任何 N 三、1(伍床表现 目前，临床出现血尿、腰痛、腹部肿块"肾癌 三联症"的已经不到 6%~10%[2621]，这些患者诊 断时往往为晚期，组织学上为进展性病变[1，叫。 有些患者表现转移灶症状，如骨痛和持续性咳 二 嗽。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高(约 占 509毛) l 12 J 0 有症状肾癌患者中约 10%~409毛的 患者出现副瘤综合征[22 J 表现为高血压、贫血、体 重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异 常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、 淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。 309毛 为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、 折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内 23 家医疗中心 统计 2007 年 8 月至 2008 年 10 月收治的 1975 例 初诊肾癌患者临床资料分析结果显示:男:女为 2_1 : 1 。患病年龄 2~93 岁，平均年龄为 54.54 岁， 高发年龄 41~70 岁 O 无症状肾癌占 62.7% 。 临床 表现发生率依次为腰痛 (60.5%)、血尿 (45.6%) 、 血压(12.7%)、贫血(12.8%)、消瘦(11.8%)、肾功能 异常 (9.1%)、肝功能异常 (7.5%)、肿物 (7.0%)、发 热(5.59毛)、血小板计数不正常(5.1%)、其他(2 1.7%)。 术后病理评价结果显示 :pT1(63.8%)、卢2(23.0%)、 pT3 (10.2%) 、 pT4(2.9%) 、 pNO(85.6%)、 pN1 (6.3%) , Nx (8.1 %)、 M1 (8.9%)。在转移性肾癌患者中转 移的脏器发生率依次为肺脏转移 48.4%、骨转移 23.2%、肝脏转移 12.9%、肾上腺转移 5.2% 、皮肤 转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位 7.10%。其中 1 1.99毛的患者为多脏器转移[ 13 J 。 阳同细胞癌诊断治疗指南 四、诊 断 肾癌的 I1伍床诊断主要依靠影像学检查。实验 室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及 预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 1. 推荐必须包括的实验室检查项目 尿素 氮、肌断、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐 分级 C)。 2. 推荐必须包括的影像学检查项目 腹部 B 超或彩色多普勒超声，胸部 CT 平扫、腹部 CT 平扫和增强扫描(腆过敏试验阴性、无相关禁忌证 者)。腹部 CT 平扫和增强扫描及胸部 CT 是术前 临床分期的主要依据(推荐分级 A) [23]。 3. 推荐参考选择的影像学检查项目 在以 下情况下推荐选择的检查项目 O 核素肾图或 IVU 检查指征:未行 CT 增强扫描，无法评价对侧肾 功能者;核素骨显像检查指征:①有相应骨症状; ②碱性磷酸酶高;③临床分期二三盟期的患者(证据 水平 !b);头部 MRI 、 CT 扫描检查指征:有头痛或 5 版 申国)ill!\原外科疾病诊断治疗国南 肿 相应神经系统症状患者(证据水平 1 b); 腹部 MRI 扫描检查指征:肾功能不全、超声波检查或 CT 检 瘤 查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平 1 b)。 6 4. 有条件地区及患者选择的影像学检查项 目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经 济条件的患者可选择的检查项目 O 肾超声造影、 螺旋 CT 及 MRI 扫描主要用于肾癌的诊断和鉴 别诊断;正电子发射断层扫描 (positron emission tomography ， PET) 或 PET-CT 检查费用昂贵，主要 用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治 疗、分子靶向治疗或放疗的疗效进行评定。 5. 肾肿瘤穿剌活检对于准备进行手术治 疗的患者元须行肾肿瘤穿刺活检。肾肿瘤穿刺活 检主要应用于以下情况:①对于小的肾脏占位希 望进行积极监测的患者;②在进行消融治疗前明 确病理诊断;③在进行靶向治疗或放化疗前明确 病理诊断。穿刺可以在超声或 CT 引导下进行。 对于较大的肿物穿刺应选择其边缘，以免穿出的 组织为坏死组织，建议使用 18G 的穿刺针，最少 穿 2 针。肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异性和敏 感性，但无法准确判断其组织学分级。肾肿瘤穿 刺活检发生种植转移的几率极低。常见并发症包 括肾包膜下血肿或肾周血肿，元须特殊处理[阳门。 6. 肾血管造影检查 肾血管造影对肾癌的 诊断价值有限(证据水平盟)。 、治拧 综合影像学检查结果评价临床分期 (clinical stage groupi吨， cTNM 分期)，根据 cTNM 分期初步 制定治疗。依据术后组织学确定的侵袭范围 进行病理分期 (pathological stage groupi吨，pTNM) 评价，如 pTNM 与 cTNM 分期有偏差，按 pTNM 分 期结果修订术后治疗方案。 〈一〉局限性肾盾的治疗 局限性肾癌Clocalized renal cell carcinoma): 2010 年版 AJCC 的 TNM 分期中的 Tc飞NoM。期肾 癌，临床分期为 I ， ll期。 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。 1. 根治性肾切除手术是得到公认可能治 愈肾癌的方法[28-32 J。对于临床分期 1 (T1NOMO) 期不适于行肾部分切除的肾癌患者、临床分期E (T2NOMO)期的肾癌患者，根治性肾切除术是首选a ~\ 的治疗方法(推荐分级 C)。经典的根治性肾切除 范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上 腺、从踊肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔 静脉旁淋巴结以及儒血管分叉以上输尿管。 40 多年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观 念巳经发生了部分变化，特别是对手术切除范围 的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根 治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识， 治疗方式也不再是单一的开放性手术，还包括如 腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术、单孔腹腔镜子术 及小切口腹腔镜辅助手术等(推荐分级 C)。开放 性及腹腔镜根治性肾切除术两种手术方式的治疗 效果无明显区别[33-35 J。两种手术方式均可选择经 腹或经腰部入路，没有明确证据表明哪种手术入 路更具优势[36 J。根治性肾切除术的死亡率约为 2%，局部复发率 1%~2%[刀引}。不推荐根治性肾 切除术前常规行肾动脉栓塞[39-41 J (推荐分级 B)。 根治性肾切除术患者不常规行同侧肾上腺切除 术，但在以下情况下推荐同时行同侧肾上腺切除 术:术前 CT 检查发现肾上腺异常或术中发现同 侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵问-44J (证据水平踵，推荐分级 C)。 2009 年 Blom 等[4日报道了欧洲癌症治疗研 究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性圃期临 床随机对照研究，目的是评价区域淋巴结清扫在 局限性肾癌外科治疗中的价值。共入组 772 例局 限性肾癌患者，随机分为根治性肾切除术组 (389 例)与根治性肾切除+区域淋巴结清扫术组 (383 例)。中位随访 12.6 年，结果显示:二组患者中位 生存期均为 15 年，二组患者在并发症发生率、总 生存期、疾病进展时间、元疾病进展生存期方面均 元明显差别。因为没有明确证据显示肾癌患者行 区域或广泛性淋巴结切除术能提高患者的总生存 时间，因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩 大淋巴结清扫术。(证据水平岛，推荐分级 A)。但 是，若术中可触及到明显增大的淋巴结或 CT 扫 描发现增大淋巴结时，为了明确病理分期可行肿 大淋巴结切除术。 2. 保留肾单位手术( nephron sparing surgery , NSS) 根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验 决定是否行保留肾单位手术，NSS 的疗效同根治 性肾切除术[4叫 J (证据水平顶)。行保留肾单位手 术时，只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿 瘤复发率[50J (证据水平盟)。不推荐选择肿瘤别 除术治疗散发性肾癌[ 51♂]。对肉眼观察切缘有 4. 积极监测 是指通过连续的影像学检查 完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行 (超声、 CT 或 MRI)，密切监测肾肿瘤大小变化，暂 切缘组织冷冻病理检查[53-54 J (推荐分级 B)o NSS 时不处理肾肿瘤，若肿瘤发生变化时再及时处理 可经开放性于术或腹腔镜子术进行，开放性肾部 的方法[65 ]。 分切除术目前仍是肾部分切除术的标准治疗技 适应证:部分有严重合并症或预期寿命比较 术，而腹腔镜或机器人腹腔镜肾部分切除术是除 短的高龄小肾癌患者可采用积极监测手段。 开放性肾部分切除术之外可选择的治疗手段之 5. 肾动脉栓器 对于不能耐受手术治疗但 一(推荐分级 C)。对于低分期 (T1NOMO 期)特别 是伴有严重血尿、腰痛的患者，肾动脉栓塞术可作 是 T1aNOMO 期肾癌患者，若适合进行保留肾单 为缓解症状的一种姑息性治疗方法(推荐分级 C)。 位于术，建议首先选择保留肾单位手术(肾部分 一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生 切除术)，对于不适用肾部分切除术的 T1aNOMO 存期、减少术中出血及降低于术后并发症方面并 期肾癌患者也可选择行根治性肾切除术治疗。 元明显益处 66-68]。 T1bNOMO 期肾癌患者，根治性肾切除术或肾部分 6. 术后辅助治疗 pT1b-pT2 期肾癌手术后 切除术都是可选择的治疗手段，此期肾癌患者采 1-2 年内约有 20%-309毛的患者发生转移[67 J 随 用肾部分切除术与根治性肾切除术的治疗效果没 机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子 有明显差别[55] (证据水平盟，推荐分级 C)。推荐 治疗 (IFN-α 、 IL-2)、放疗、化疗不能降低复发率和 按各种适应证选择实施 NSS o 转移率，局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的 NSS 适应证[叫:肾癌发生于解剖性或功能性 辅助治疗方案。高危患者有可能在临床试验中 的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全 获益。 或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不 〈二〉局部进展JI企肾盾的治疗全或无功能者、遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等 (证据水平圃，推荐分级 B)。 局部进展性肾癌 Oocally advanced renal cell NSS 相对适应证[12 J 肾癌对侧肾存在某些良 carcinoma) :伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤 性疾病，如肾结石、慢性肾孟肾炎或其他可能导致 栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肿瘤侵及肾周脂 肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭 肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)， 窄等)患者。 无远处转移的肾癌，2010 年版 AJCC 临床分期为 NSS 可选择适应证:对侧肾功能正常，临床分 回期，既往称为"局部晚期肾癌"。 期 T1a 期(肿瘤乓4cm)，肿瘤位于肾脏周边，单发 局部进展期肾癌 (T1N1MO 、T2N1MO 、T3NOMO 的元症状肾癌患者[56 J(证据水平llb，推荐分级 B)。 及 T3N1MO 期)首选治疗方法为根治性肾切除术， 临床分期 T1b 期(肿瘤最大径 4-7cm)也可选择实 而对转移的淋巴结或血管瘤检需根据病变程度、 施 NSS [57拍]。 患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚元 保留肾单位手术后局部复发率。-10%，而肿 标准辅助治疗方案。 瘤 :::::;;4cm 手术后局部复发率 0-3% ， NSS 的死亡率 1. 区域或扩大淋巴结清扫术早期的研究 为 1%-2% [48]。 主张{故区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究 3. 其他治疗射频消融 (radio-frequency abl- 结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结 ation ， RFA)、冷冻消融 (c巧oablation)、高强度聚焦 阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义(证据水 超声 (high-intensity focused ultrasou时， HIFU) 可以 平 Ib); 由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移， 用于不适合手术的小肾癌患者的治疗，但应按适 术后需综合治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对 应证慎重选择:不适于开放性外科手术者、需尽可 少部分患者有益。 能保留肾单位者、有全身麻醉禁忌者、有严章合并 2. 肾静脉和(或)腔静脉瘤栓的外科治疗多 症、肾功能不金者、遗传性肾癌、双肾肾癌、肿瘤最 数学者认为 TNM 分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润 大径 <4cm(特别适合:::::;;3cm) 且位于肾周边的肾 腔静脉壁与预后有直接关系 68]。建议对临床分 癌患者[60-64] (证据水平匾，推荐分级 C)。在治疗前 期为 T3bNOMO 的患者行肾和(或)腔静脉瘤栓取 应常规行肿瘤穿刺活检以明确病理(推荐分级 C)。 出术。术中可能出现静脉瘤栓脱落，引起肺动脉 7 版 申国5ß丛尿外科疾病诊断治疗陆南 目中 栓塞致死。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐 采用美国梅约医学中心 (Mayo Clinic) 的五级分类 瘤 法[69\0 级:瘤检局限在肾静脉内; 1级:瘤栓侵入 下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处 :::::;2cm;ll 级:瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓 顶端距肾静脉开口处 >2cm; I1I级:瘤栓生长达肝 内下腔静脉水平，踊肌以下 ;IV级:瘤栓侵入脑肌 以上下腔静脉内。目前 CT 或 MRI 是确定肾静脉 或腔静脉瘤栓最常用的影像学检查方法。 8 3. 术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性 肾切除术后尚元标准辅助治疗方案。肾癌属于对 放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效 果。术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床 区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的盟期 肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。多种 靶向治疗药物的辅助、新辅助治疗及免疫治疗尚 在进一步研究中O 转移 11哇肾窟 (11ffi床分期IV 期〉的 治疗 转移性肾癌 (metastatic renal cell carcinoma mRCC)应采用综合治疗o mRCC 尚无统一的标准 治疗方案。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治 疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长 期生存。靶向药物的临床应用，明显提高了患者 的生存期[耳72]。 1. 手术治疗 (1)肾原发病灶的手术治疗:减瘤子术 (cytor­ eductivenephrectomy , CRN): 对体能状态良好、低 危险因素(表 1-4) [圳的患者应首选外科手术。 由美国 SWOG (Southwest Oncology Group) 和欧 洲 EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) 开展的两项随机对照研究中， 减瘤性肾切除术联合 IFN-α 治疗转移性肾癌患者 的中位生存时间为 1η3.6 个月，而单独 IFN忡-α 治疗 组为 7.8 个月，联合治疗使患者生存期平均延长 了 5.8 个月，死亡危险性降低 3孔1%(但P = 0.0∞02幻) [74χ4 (证据水平 Ibω)0 对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等 症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉检塞 以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死 亡率为 2%~11%。 。)转移灶的手术治疗:对根治性肾切除术 后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转 移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。 对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移 灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行[75]。 一项回顾性研究表明转移灶完全切除后患者的 5 年生存率达到 449毛，而不完全切除其 5 年生存率 仅为 14%。目前转移灶的手术治疗尚缺乏大宗 研究证据，适应证也很难界定和选择。目前转 移灶的切除主要推荐用于免疫治疗效果较差的 患者[阳8 ]。 肾癌的转移多发生在肺，肺转移瘤患者手术 后 5 年生存率为 210毛~609毛 [7叩]。 癌骨转移的治疗原则:临床研究结果显 示，由 RCC 引起的转移部位中，骨转移占 200毛~ 259毛[时4]。而尸检发现在死于 RCC 的患者，骨转 移率为 409毛[ 17]。肾癌骨转移患者的治疗应采用 综合治疗，骨转移最有效的治疗方法就是应用手 术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被 切除原发病灶伴单一骨转移病变(不合并其他转 移病灶)的患者，应进行积极的外科治疗。承重骨 骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗， 可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发 生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下 列 3 个条件者也推荐首选手术治疗:①预计患者 存活期 >3 个月;②体能状态良好;③术后能改善 患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。 其他，肝、膜转移者切除转移灶可延长总生存 期[旧6] 旦完整切除肝转移灶比部分切除肝转移 灶有更好的生存优势[87]。一项研究比较分析了 转移灶切除结合放疗和单纯放疗处理脑转移灶， 结果显示脑转移灶切除虽然对局部肿瘤控制有帮 助，但肿瘤特异生存率元提高[88 ]。 2. 药物治疗 20 世纪 90 年代起，中、高剂量 IFN-α 或(和) IL帽2 一直作为转移性肾癌标准的 一线治疗方案。但是，细胞因子治疗的客观反应 率仅为 5%~270毛，中位元进展生存期 (PFS) 仅为 3~5 个月，使大多数 mRCC 患者不能获得满意疗 效 [7 1， 89-90]。近年来国内外研究表明，较传统的细 胞因子治疗，分子靶向药物更能显著提高 mRCC 患者的客观反应率，延长 PFS 和总生存期 (OS)o 2006 年起 NCCN 、 EAU 将分子靶向治疗药物(索 拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合 干扰素 "α、帕瞠帕尼、依维莫斯、阿昔替尼)作为转 移性肾癌的一、二线治疗用药[9山](证据水平 Ib)。 (1)细胞因子治疗 1) IL-2: 高剂量 IL-2适用于预后较好的复发/ • 转移性、或元法切除的IV期透明细胞癌患者。 要副作用有疲乏感、发热、注射部位皮下硬结、皮 掺/脱屑、腹泻、呕吐、转氨酶升高、血肌黯升高、 尿素氮升高、贫血、呼吸困难等，大多数不良反应 为可逆性。 中国患者 1L-2 推荐剂量: 18M1U/d 1H. 5d/Wx 1 周， 9M1U Q12h d1么9M1U Qd d3-5 x 3 周，休一 周后重复[怀圳(推荐分级 B)。 美国国家癌症研究所推荐的 1L-2 方案:大 剂量 1L-2 方案 :1L-2 、 6.0~7.2x 1051U/ [kg (体 8h] ， 15 分钟内静脉注射，第 1~5 天，第 15~19 天， 间隔 9 天后重复 l 次。大剂量应用 1L-2 有 4% 的死亡率。小剂量 1L-2 方案 1 : 1L-2 、 2.5 x 1051U/ kg 、 1H 5d/W x 1 , 1L-2 、1.25 x 1051U/峙， 1H 5d/W x6 每 8 周为一周期。小剂量方案II : 18M1U/d 1H 5d/ Wx5~8 周。 2) 1FN-α: 有较多临床研究证实，中、高剂 1FN-α(900 万单位以上)治疗转移性肾癌患者可 较安慰剂延长 PFS 一倍以上[协100] (证据水平 1 b) , 特别对那些低中危肾透明细胞癌患者，其临床效 果更好。国外研究发现贝伐珠单抗联合 1FN-α 较 单用 1FN-α 有更好的有效率和 PFS [101]。 1FN-α 推荐治疗剂量(推荐分级 A): 1FN-α 每 次 9M1U ， im 或旧， 3 次/周，共 12 周。可从每次 3M1U 开始逐渐增加，第 1 周每次 3M1U ，第 2 周每 次 6M1U ，第 3 周以后每次 9M1U。治疗期间 检查血常规 1 次，每月查肝功能 1 次，白细胞计数 <3x 109/L 或肝功能异常及其他严重不良反应时 应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能 耐受每次 9M1U 剂量，则应减量至每次 6M1U 甚至 每次 3M1U o 虽然 1FN-α 联合 1L-2 可提高 mRCC 治疗的 有效率，但 1FN-α 联合 1L-2 治疗组与单独应用 1FN-α 组之间的 PFS 比较并无明显统计学差别。 (2) 靶向药物治疗 1)索拉非尼:索拉非尼是一种多效激酶抑制 剂，具有拮抗丝氨酸/苏氨酸激酶的作用，如 Raf ， VEGFR蝇不 3 ， PDGFR ， FLT-3 ， c-K1T 和 RET 的活 性。 2006 年 4 月至 2007 年 8 月间，进行了索拉 非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分 析的研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研 究，共入组 62 例晚期肾癌患者(既往接受过至少 一个全身治疗方案)，5 例因副反应退组，57 例患 者可评价。全组中位年龄 53 岁，男性的例，接受 索拉非尼 4001吨 bid 至少 2 月 O 结果完全缓解( 1 例(1.75%)，部分缓解 (PR)11 例(19.3%)，疾病稳 1裔 细 胞 定 (SD)36 例 (63 阳)，疾病控制率(伽肌SD) 去 达 84.219毛，中位 PFS 时间 9.6 个月 o 3-4 级毒副 反应包括手足皮肤反应(16.1%)、高血压(12.9%) 、 腹泻 (6.459毛)、白细胞减少 (3.2%)、高尿酸血症 (9.7%)。其疾病控制率与国外的索拉非尼匪期随 机双育对照研究 (TARGET 试验) [叫的报道一 致[103 ]。 推荐索拉非尼用最 400mg bid (推荐分级 B)。 近年国内的临床研究结果显示:索拉非尼增 (600~800mg bid) [104] 或索拉非尼 (400mg bid) 联合 1FN嗣α(3M1盯每周 5 次) [105]方案可提高治 疗晚期肾癌有效率(证据水平回)，但相关的不 良反应发生率高于索拉非尼 400mg bid 的治疗 方案。 2) 舒尼替尼:舒尼替尼是一种类圣呵i跺酶氨酸 激酶抑制剂，选择性抑制 PDGFR-α币， VEGFR-1 、 2 , 3 , K1T ,FLT-3 , CSF-1R 和 RET，具有抗肿瘤和 抗血管发生活性。国外进行的有关舒尼替尼治 疗晚期肾细胞癌疗效及安全性分析的研究发现 舒尼替尼的疗效明显优于 1FN-α{ 阳]。舒尼替尼 与 1FN-α 相比，患者的 PFS 显著延长 (11.0 个月 vs.5.1 个月， HR=O.钮， P总结

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