阴道镜辅助下宫颈环形电刀切除术治疗宫颈上皮内瘤变97例

阴道镜辅助下宫颈环形电刀切除术治疗宫颈上皮内瘤变97例 阴道镜辅助下宫颈环形电刀切除术治疗宫颈上皮内瘤变97例 山西省一0九医院妇产科 崔莉 03006 13834699467 【摘要】目的：探讨宫颈环形电刀切除术（LEEP）治疗宫颈上皮内瘤变（CIN）病变的可行性及安全性。方法： 回顾性分析2009年1月至2010年12月我院妇科门诊97例宫颈CIN病变患者实施阴道镜辅助下行宫颈环形电刀切除术治疗，对手术时间、出血量、手术前后病理结果及治愈率等进行观察。结果：阴道镜下宫颈异常结构处取活检病理结果为CIN者97例，其中CINⅠ76例，CINⅡ21例，平均手术时间5.6 min;平均出血量为9.1 ml。LEEP术后病理检查：宫颈黏膜慢性炎症11例，CINⅠ56例，CINⅡ25例，CINⅢ 4例，原位癌累及腺体1例。术后12个月未发现CIN 病变存在88例，病变一次治愈达90.7%。结论： 阴道镜联合LEEP治疗宫颈上皮内瘤变手术时间短，操作简单，安全，治疗效果佳，可提供完整的病理标本，降低宫颈癌的误诊率和漏诊率，对早期诊断宫颈原位癌或微小浸润癌具有较高的临床价值，值得临床推广应用。宫颈CINI、CINII宜行宫颈环形电刀切除术， 但对于宫颈肥大明显、宫颈CINIII级的患者建议行宫颈锥切术。 关键词：宫颈上皮内瘤变； 阴道镜; 宫颈形环电刀切除术  　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，也是严重威胁妇女生命的主要疾病。宫颈上皮内瘤是一组与侵润性宫颈癌密切相关的癌前期病变的统称，它包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程。［1］ 由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，在此阶段如能及早诊断和治疗，有较好的根治效果。笔者对2009年1月至2010年12月门诊97例宫颈上皮内瘤变患者采取阴道镜辅助下行宫颈环形电刀切除术治疗，效果满意。报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 2009年1月至2010年12月均在门诊行宫颈TCT薄层液基细胞学检查，阴道镜检查，宫颈多点活检及病理诊断为CINⅠ-Ⅱ的患者97例，年龄20～63岁, 平均年龄38.8岁，其中CINⅠ76例，CINⅡ21例。月经干净后3～7天，绝经后妇女不受月经限制，近期未同房，阴道清洁度Ⅰ～Ⅱ级，近3个月均未接受激光治疗血常规检查正常者，接受Leep手术。手术标本送病理检查。 　　1.2 术前准备 (1)常规行体格检查和妇科检查，阴道清洁度检查。(2)阴道镜检查。(3)宫颈液基薄膜细胞学检查(TCT)除外宫颈癌。(4)为防术后感染,术前3日用嗅氧冲洗,每日1次。(5)对做宫颈锥切的患者还需查心电图、血常规、血小板、出凝血时间、尿常规,术前签署知情同意书。 　　1.3 治疗方法97例患者均在门诊治疗,无需住院.仪器采用美国EILMAN高频电波刀。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，阴道，放置带排烟窥器，先行阴道镜初步观察，再用复方磺液标志移行区范围，病变部位，选定切除范围，接通电源，根据病变性质和范围选用不同型号及形状的LEEP刀头，功率为37～45W，采用Leep单级(混切、电切、电凝等)环形切除宫颈病变及部分宫颈组织，，首先将电极环放于病灶外围的正常宫颈处，距磺不着色区3mm-5 mm外进电圈，垂直插入组织7～8mm，开始切割，从宫颈一侧移至另一侧，环绕宫颈1周，最大限度切除病变及整个转化区切完提起电环，取出锥形病灶，;根据病情再用小环形或三角形电刀切除顺时针方向锥形切宫颈中央部分组织(包括部分宫颈管，深及4 mm～10 mm)。总深度在1.5～2cm，以保证有足够的切除深度，取得柱状组织标本。术后用球形电极电喷止血。环型刀头修整边缘，接着以球形电极电凝止血，用黑线结扎宫颈标本12点做好标记指示点送病检。术毕宫颈创面喷撒云南白药粉，无菌纱条填塞阴道，24小时来院取出。术后口服抗生素及止血药。 　　2 结 果 　　2.1 手术时间 手术时间为4～8 min，平均5.6 min。病变面积较大，或位于颈管深部的病变手术时间较长。 　　2.2 手术出血 采取辅料称量法估计失血量，其中出血<10 ml的患者占91%，>30 ml占9%，平均出血量为9.1 ml。其中1例在宫颈多点活动性出血，电凝止血欠佳，立即局部喷洒云南白药，四块纱布压迫局部，无活动性出血后，留院观察，术中出血>100 ml，病检提示CINⅡ级，术后证实为原位癌累及腺体。转上级医院进一步治疗。 　　2.3阴道镜下宫颈活检与LEEP术后病理结果的比较  表1阴道镜下宫颈活检与LEEP术后病理结果的比较 项目 宫颈炎 例数 % CINⅠ 例数 % CINⅡ 例数 % CINⅢ 例数 % 宫颈癌 例数 % 阴道镜下宫颈活检病理结果 0 0 76 78.4 21 21.6 0 0 0 0 LEEP术后病理结果 12 12.4 56 57.7 24 24.7 4 4.1 1 1 术后诊断降级者12例（12.4%），等级者77例（79.4%）升级者8例（8.2%） 疗效临床评价 术后1个月随访1次，观察宫颈修复情况、月经情况等。2～3个月阴道镜复查并作宫颈涂片细胞学检查，或可疑部位活组织检查。此后6个月随访1次。 有阴道炎者，给予络合碘棉球局部消毒，保妇康栓阴道局部上药。 (1)治愈 术后12个月:宫颈病变面等全部愈合,变光滑, 碘实验阴性，自觉症状消失;阴道镜下宫颈液基细胞学涂片或活组织检查均无异常或提示炎症88例，治愈率90.7%。其中术后3个月复查宫颈表面光滑69例（71.1%），宫颈口轻-中度柱状上皮显露或外翻19例（19.6%），行宫颈局部上药；术后6个月复查,宫颈病表面光滑83例（85.6%），宫颈充血及轻度组织增生5例（5.2%）。术后12个月复查,宫颈病表面光滑86例（88.7%）宫颈充血及轻度组织增生2例（2.1%）。（2）术后4例CINⅢ，其中3例行扩大手术治疗，1例年轻有生育要求，未行子宫全切而定期严密随访。1例原位癌累及腺体，转上级医院进一步治疗。（3）术后12个月阴道镜下可疑部位活检CINⅢ4例，2例行子宫全切，2例再次诊断性锥切，术后切缘阴性，阴道镜检查满意，依从性好，有较好随访条件，坚决要求保留子宫。 　　3 讨 论 　　3.1 LEEP刀治疗CIN的价值宫颈癌前病变即CIN是个相对较长的过程，且CIN在育龄妇女中有逐年上升的趋势［2］近年来，年轻人宫颈癌的发病率有明显上升趋势，且以每年2%～3%的速度增长[3]CIN患者能进行早期诊断并采取积极干预和治疗，可以使宫颈癌发病率明显下降。从宫颈癌防治角度出发，应予癌前疗阻断治。CIN的治疗方法很多，如有冷冻、激光、LEEP刀术、宫颈锥切术和子宫切除术等。因冷冻、激光治疗后无手术病理标本，难以对宫颈病变进行准确判断，故此两种治疗目前临床不太采用。子宫切除术曾是治疗CIN的传统方法，但是患者生育能力丧失，目前认为子宫切除术不作为CIN初次治疗，除非合并有其它妇科疾病需切除子宫者［4］。但随着宫颈脱落细胞学检查在妇女病普查中的广泛开展，人们就诊意识的增强，阴道镜检查的普及，宫颈搔刮术的应用，越来越多的妇女被检查诊断出CIN，且越来越多的年轻女性发现患CIN,人们对生活质量的要求也逐渐提高，故目前倾向于行宫颈LEEP刀术或宫颈锥切术治疗CIN。 . 3.2宫颈环形电刀切除术治疗原理及优点 宫颈环形电刀切除术是将超高频电磁波强大的能量聚焦于病变处，并导致蛋白变性及病变组织细胞不可逆坏死，促进组织重建，改善微循环，从而达到消除病变，修复宫颈，不损伤正常组织的目的。有以下优点：(1)在手术中能使组织标本完整，保证病理诊断的准确性，不影响病理诊断;(2)避免开腹手术，尤其为年轻患者保留了生育机能，减轻患者痛苦; (3)治愈后宫颈弹性好，无瘢痕，不影响分娩(4) 术中出血少，视野清晰，操作目的性强，不致切除过多正常组织，损伤小，疗效好，恢复快，术后并发症少, 手术时间短，操作简单，大部分妇产科医师易于掌握和推广,安全可靠。(5)经济，不需住院治疗。 　　3.3 阴道镜与LEEP刀联合治疗宫颈病变可以提高诊治效果 阴道镜下活检与LEEP标本病理诊断存在差别。阴道镜直接活检虽然准确性较高，但不能够获得足够的宫颈组织以进行病理诊断，可能漏诊，LEEP切除宫颈病变组织，有足够的深度和广度，是精确评估和治疗CIN非常有效的手段，阴道镜和LEEP联合应用，可以优势互补。宫颈细胞学检查，阴道镜下多点活检，LEEP术后病理诊断构成了宫颈病变系统的最佳诊断模式。只需掌握手术指征，规范手术步骤，注意术后的随访观察，可获得满意疗效。 　总之，阴道镜联合LEEP刀诊治宫颈病变等，有其特有的优势，手术时间短，出血少，简单易行，治疗效果佳，且可提供完整的病理标本，降低了宫颈癌的误诊率和漏诊率，值得临床推广应用。 【参考文献】  【1】曹泽毅，中华妇产科学第1版. 北京：人民卫生出版社，1999，1755 【2】樊庆泊.子宫颈环形电切除术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值. 中华妇产科杂志，2001，36（5）：273. [3]郎景和. 迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J]. 中华妇产科杂志，2002， 37(3)： 129131. 【4】吕卫国，谢幸. 中国实用妇科与产科杂志2007，23（7）：509.