脊髓损伤康复

null脊髓损伤康复 脊髓损伤康复 康复中心陈珍林 概述 概述 脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)，是由于各种不同致病原因引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤平面以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。它是一种严重的残疾性损伤，往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者的生活自理和参与社会的能力。 很多因素及疾病均可引起SCI,大致可分为创伤性和非创伤性，创伤性包括骨折、刀伤、枪伤等导致；非创伤性包括：null血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉炎等。 感染性：格林巴利综合征、横断性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。 退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞等。 占位性：各种肿瘤，原发性肿瘤如，脑（脊）膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等；继发性肿瘤如，继发于肺癌、前列腺癌的脊髓肿瘤。除肿瘤外占位性病变还见于严重腰椎间盘突出症、脊椎滑脱、椎管狭窄等。null诊断 1.定性诊断： 完全性脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、生理反射、括约肌功能完全丧失。 不完全性脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、功能仍有部分保留。   国际脊髓功能损害分级 A  完全性损害。骶段无感觉或运动功能。 B  不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。 C  不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力<3级。 D  不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≧3级。 E  正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。null2.功能诊断： 采用美国脊柱损伤协会（ASIA）于2000年修订的第5版《脊髓损伤神经学分类国际标准》中感觉和运动检查的项目与评分方法，对感觉和运动功能进行检查，确定感觉和运动平面以及脊髓损伤水平。并对患者的日常生活能力作出检查。 null脊髓损伤的主要功能障碍 脊髓损伤的主要功能障碍 1、瘫痪：胸和腰的损伤导致下肢瘫痪，颈的损伤可导致四肢瘫痪。 2、感觉障碍：瘫痪肢体通常伴有相应的感觉障碍，甚至 丧失。 3、大小便失禁：小便失禁十分常见，也常有排尿困难。 大便通常便 秘，也可失禁。 4、疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。 5、肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛，影 响肢体活动、，有时还可以引起疼痛。 6、压疮（褥疮）是最常见的脊髓损伤并发证，可以导致感染和活动障碍。 7、心理障碍。大多数患者都有不同程度的心理障碍，并由此加重病情。其它：感染、自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难等。 康复治疗 康复治疗 康复治疗时机 脊髓损伤后开始康复治疗的时机越早越好。一般骨折固定术后或者脊柱外伤后7-10天，非外伤性脊髓损伤（脊髓炎等）病情稳定（一般在10天左右）,就可以进入康复医学科进行治疗。至于床边的早期治疗应该更早进行。早期治疗可以有效地避免合并症，例如压疮、肺炎、泌尿系统感染等。也可以有效地改善患者的心态。 null康复治疗潜力 　　脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到6个月内完成。其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。出现远端肢体的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。要注意痉挛的运动对预后没有价值。瘫痪部位有感觉者，运动功能恢复的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。每个患者都要为1%的希望而做出100%的努力。即使病史很长，但是只要没有经过康复训练，就一定有巨大的潜力可以发挥，这就是康复治疗的价值。 null康复治疗特色 　　全面康复是最重要的特色。医院将保证采用各种有效的技术手段，使所有的患者都能够得到最合理的个性化康复治疗。不仅保证住院期间的疗效，而且致力于为患者建立终生服务的体系，确保患者得到及时的康复指导，实现最佳短期和长期康复效果。康复治疗的具体内容包括： null1、 物理治疗：包括肌力训练、平衡和协调训练、站立和步行训练、轮椅训练、体位和转移训练、减重训练、理疗、肌电生物反馈治疗等。 2、 作业治疗：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。 3、 矫形器应用：包括踝足矫形器、膝踝足矫形器、交互式步行矫形器、上肢矫形器等。 4、 心理治疗：包括心理疏导、生物反馈治疗等。 5、 中国传统康复治疗：包括针灸、药物、手法治疗等。null6、 压疮处理：包括压力处理、创面处理、理疗、营养支持等。 7、 疼痛处理：包括药物、封闭、理疗、心理疏导等。 8、 痉挛处理：包括去除诱因、口服药物、神经阻滞、牵张训练等。 9、 大小便失禁处理：可用人工体神经-内脏神经反射弧手术治疗。另可用自家导尿。膀胱造瘘等。 10、 性功能障碍和生育处理：包括药物、器具、注射、行为治疗、心理治疗、人工生育技术等。 运动治疗 运动治疗 急性期康复训练 1）时间：在临床抢救告一段落，生命体征和病情基本平稳，记住稳定即可开始康复训练。 2）急性期：（伤后8周）主要采取床边训练法。 3）训练目的：主要是防止卧床并发症（制动综合征）如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩畸形等，为今后康复治疗创造条件。null4）训练内容： （1）正确卧位：正确卧位可以帮助防止关节挛缩和压疮。 （2）早期坐起及起立训练：对脊髓损伤患者脊柱稳定性良好者早期（在伤后/术后1周左右）开始坐位训练，从床头30度开始，无不良反应可将患者每天床头升高15度，一直到正常坐位90度，并维持继续训练，如有不良反应，、则应将患者床头调低，回复原体位。以后减少升高的角度及速度，使患者逐渐适应后，在缓慢抬高床头使患者坐起，完成训练。起立床训练宜在伤后/术后第三周以后开始进行，患者经过坐起训练后，无直立性低血压等不良反应，即可考虑起立训练。起立训练从倾斜20度开始，角度渐增，8周后达到站立90度，训练时间同坐起训练一样，应注意观察患者反应，防止直立性低血压反应发生，如有不良反应发生，应及时降低站立斜床的高度。 （3）被动关节活动练习 （4）选择性肌力练习 （6）呼吸及排痰训练null恢复期康复训练 1）训练目的：应先确定各种不同损伤水平患者的康复目标，使患者使用尚有功能的肌肉，学习相关的技术，完成尽可能独立地进行自理生活的各种活动，完成从一个地方到另一个地方的转移，甚至要努力重新就业。 2）训练内容： （1）持续肌力训练：目的是强化残存肌肉的力量，恢复实用肌肉功能。 完全性脊髓损伤患者肌力训练的重点是肩和肩脚带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉、腹肌。不完全性脊髓损伤，残留肌肉一并训练。肌力3－4级的肌肉，可以用主动运动进展到抗租运动；肌力2级时可以采用助力运动、主动运动；肌力1－2级时除采用功能性电刺激的方式进行训练外还可进行助力运动，但应强调主观用力，避免以被动替代助力运动。肌力为0级时采用低频调制中频电刺激，干扰电流疗法，电生物反馈疗法并可结合按摩与被动运动；肌力训练的目标是使肌力达到3级以上。脊髓损伤患者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧床、坐位时均要重视训练肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用支撑架等。null2）肌肉的柔韧性和关节活动范围的训练 如患者被动的关节活动范围正常，那关节活动范围训练在康复训练中就只占较小比例，每天进行几分钟训练就可以保持充分的关节活动范围。 如果患者主要关节有活动范围受限，那么关节活动范围的训练就是治疗计划的中心部分。因为很小的关节活动受限，也可能构成对患者ADL活动的严重影响。 （3）功能训练：  单纯的肌力肌肉柔韧性和关节活动范围的训练，不会提高患者的功能，所以功能性训练时康复训练中的重要内容。功能训练应尽早开始，SCI患者通过训练可以学会残存肌力的代偿和一些运动技巧来完成身体的移动、自理生活既适应周围环境。当患者掌握及学会使用更多的技巧后，其活动水平的提高就可以更快地提高肌力和柔韧性。在增强肌力，提高柔韧性和扩大关节活动范围的训练的同时，强调进行技巧性的平衡训练，可以最有效的帮助患者达到独立。null功能训练措施包括： ①床上翻身训练 ②床上移动训练 ③坐位训练  坐位可分为长坐位（膝关节伸直）和端坐位（膝关节屈曲90度)。进行坐位训练前患者的躯干需有一定的控制能力或肌力，双侧下肢各关节活动范围，特别是双侧髋关节活动范围需接近正常。坐位训练可分别在长坐位和端坐位两种姿势下进行。实现长坐才能进行穿裤、袜和鞋的训练。坐位训练还包括坐位静态平衡训练，躯干向前、后、左、右侧以及旋转活动时的动态平衡训练。在坐位平衡训练中，还需逐步从睁眼状态下的平衡训练过渡到闭眼状态下的平衡训练。 ④转移训练  转移是SCI患者必需掌握的技能。包括帮助转移和独立转移。帮助转移有三人帮助、两人帮助和一人帮助。独立转移则由患者独立完成转移动作。转移训练包括床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移等。在转移训练时可以借助一些辅助器具，例如滑板。null2．作业治疗 卧床阶段作业治疗的内容以预防关节挛缩、浮肿变形为主。 （1）良姿位的保持  作业治疗师可协助运动疗法师完成，或者指导护理人员、家属完成。 （2）卧床时的体位变换  一般每2个小时翻身一次，每次应检查有无皮肤压红，以防止压疮形成。也可指导家属完成。                                                    （3）关节活动度的维持  早期就应该培养患者自主训练的习惯，也可进行缓慢而柔和的被动活动所有关节。应尽量避免疼痛。