IgA 肾炎

77 เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่2 เมษายน-มถินุายน 2552 ไดรับัตนฉบบัเมือ่ 11 มถินุายน 2552 ไดใหตพีมิพเมือ่ 15 มถินุายน 2552 ตองการสาํเนาตนฉบบัตดิตอ ร.อ.บญัชา สถริะพจน แผนกโรคไต กองอายรุกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กทม. 10400 บทความ ฟน วชิา IgA Nephropathy: A Clinical Perspective บัญชา สถิระพจน แผนก โรค ไต กอง อายุรกรรม โรงพยาบาล พระมงกุฏเกลา IgA nephropathy หรอื เรยีก วา Berger’s disease วนิจิฉยั โรค ครั้ง แรก โดย พยาธิ แพทย ชาว ฝรั่งเศส ชื่อ Berger กับ Hinglais  ตัง้แต ป 2511 ปจจบุนั พบ วา IgA nephropathy เปน สาเหต ุสวน ใหญ ของ primary glomerular disease ทัง้ ใน ตาง ประเทศ 1 และ ใน ประเทศ ไทย2 จาก การ คาด ประมาณ รอยละ 5-15 ของ ประชากร ทั่ว ไป มี การ สะสม ของ IgA บริเวณ mesangium ของ glomerulus และ ประมาณ รอยละ 0.5 ของ ประชากร กลุม ดัง กลาว เกิด อาการ แสดง ของ โรค ไต ทาง คลินิก 3 ไดแก ปสสาวะ เปน เลือด (hematuria) ไข ขาว รั่ว ใน ปสสาวะ (proteinuria) ความดัน โลหิต สูง เปนตน สวน ใหญ ของ ผูปวย มี การ ดําเนิน โรค อยาง ชา ๆ  พบ ประมาณ รอยละ 30-40 ของ ผูปวย เขา สู ไต เรือ้ รงั ระยะ สดุ ทาย ใน ระยะ เวลา ประมาณ 20 ป การ แบง กลุม โรค IgA nephropathy 1) Primary หรอื idiopathic IgA nephropathy เปน กลุม โรค สวน ใหญ ของ ผูปวย พบ รอยละ 80 ยงั ไม ทราบ สาเหต ุที ่แน ชดั ม ีกลไก การ เกดิ โรค ดงั จะ กลาว ตอไป พยาธ ิสภาพ สวน ใหญ เกดิ ใน ไต จาก การ สะสม ของ IgA 2) Secondary IgA nephropathy จาก รายงาน ใน ปจจบุนั พบ โรค ตับ แข็ง เปน สาเหตุ สวน ใหญ ของ secondary IgA nephropath y  พบ รอยละ 9 4 และ สามารถ สรุป โรค ที่ มี ความ สมัพนัธ กบั การ เกดิ IgA nephropathy แสดง ดงั ตารางที่ 1 โรค รวม ดงั กลาว อาจ ม ีผล เพิม่ การ สราง IgA หรอื ลด การ กาํจดั IgA ออก จาก รางกาย สวน ใหญ ของ ผูปวย กลุม นี ้ม ีลกัษณะ พยาธ ิสภาพ ทาง ไต ยอม ตดิ IgA เชน เดยีว กบั primary IgA nephropathy แต สวน ใหญ ไม มี อาการ และ อาการ แสดง ทาง คลินิก ของ โรค ไต กลไก การ เกดิ IgA nephropathy ( รปู ที่ 1) 1) การ เพิม่ ปรมิาณ การ สราง IgA1 IgA สามารถ แบง ออก เปน 2 ชนดิ คอื IgA1 และ IgA2 และ แบง ออก เปน 2 รปูแบบ คอื monomeric IgA และ polymeric IgA สวน ใหญ ของ ผูปวย IgA nephropathy พบ polymeric IgA1 เพิม่ ขึน้ ใน เลอืด 5,6 และ สะสม ใน พยาธ ิสภาพ ไต 7 เชือ่ วา เกดิ จาก ความ ผิด ปกติ ของ mucosal system ทําให เกิด การ สราง polymeric  IgA1 มาก ขึน้ เนือ่ง จาก ระบบ เยือ่ บ ุตาง ๆ  สราง poly- meric  IgA1 เปน สวน ใหญ เชน เดียว กับ ที่ ตรวจ พบ ใน พยาธิ สภาพ ไต ของ IgA nephropathy อยางไร ก ็ตาม การ ศกึษา ตาม มา ไม สนับสนุน สมมติฐาน ดัง กลาว เนื่อง จาก จํานวน mucosal polymeric IgA plasma cells ลดลง บรเิวณ เยือ่ บ ุตางๆ ใน ผูปวย IgA nephropathy กลบั พบ จาํนวน polymeric IgA1 plasma cells เพิม่ ขึน้ ใน ไข กระดกู ของ ผูปวย IgA nephropathy ซึง่ ภาวะ ปกติ ไข กระดูก สราง monomeric IgA1 เปน สวน ใหญ ดังนั้น ปจจบุนั ไม ม ีขอ สรปุ แน ชดั ของ แหลง การ สราง polymeric IgA1 ใน ผูปวย IgA nephropathy เชื่อ วา เกิด จาก ความ ผิด ปกติ ของ mucosa system รวม กบั การ ตอบ สนอง ของ รางกาย ให ไข กระดกู สราง polymeric IgA1 มาก ขึน้ 2) การ ลด การ ขจดั IgA1 และ IgA immune complex ความ ผิด ปกติ ของ โครง สราง IgA1 จาก aberrantly gly- cosylated  IgA1 ทําให ไม สามารถ จับ กับ asialoglycoprotein receptor  บริเวณ ตับ ได ซึ่ง เปน ขบวน สําคัญ ใน การ กําจัด IgA1 ในรางกาย รวม กบั ขบวน การ กาํจดั IgA ผาน การ ทาํงาน ของ เมด็ เลอืด ขาว ลดลง เนือ่ง จาก ปรมิาณ CD89 บน ผวิ ของ เมด็ เลอืด ขาว ใน ผูปวย IgA nephropathy ลดลง ทาํให ความ สามารถ ของ Fc receptor ใน เมด็ เลอืด ขาว ใน การ จบัตวั กบั IgA ลดลง ตาม มา 8-9 3) ความ ผิด ปกติ ของ โครง สราง IgA กับ การ เกิด พยาธิ สภาพ ไต10 การ เพิม่ ขึน้ ของ ปรมิาณ IgA ใน รางกาย อยาง เดยีว ไม สามารถ ทําให เกิด IgA nephropathy ดัง ตัวอยาง ใน ผูปวยIgA 78 D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65 Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 2 April-June 2009 บชัญา สถริะพจน Increased systemic IgA synthesis · Dermatopathology (Psoriasis, Burns, Dermatitis herpetiformis) · Lymphoid malignancy (IgA myeloma, non-Hodgkins & Hodgkins lymphoma) Increased mucosal IgA synthesis · Inflammatory bowel disease & Gluten enteropathy · Chronic mucosal infections (bronchiectasis, cystic fibrosis, periodontal disease) Decreased systemic IgA clearance · Liver disease (cirrhosis) · Inflammation with change in Fc RI expression of monocytes (ankylosing spondylitis, HIV infection, Disseminated tuberculosis, Mycosis fungoides) ตารางที่ 1 โรค รวม ที ่สมัพนัธ กบั การ เกดิ IgA nephropathy รปูที่ 1 แสดงกลไกการเกดิ IgA nephropathy 79 D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65 เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่2 เมษายน-มถินุายน 2552 IgA Nephropathy: A clinical perspective myeloma  พบ อตัรา การ เกดิ IgA nephropathy นอย มาก ดงันัน้ เชือ่ วา ม ีปจจยั อืน่ๆ ที ่ม ีผล ตอ การ เกดิ IgA nephropathy ซึง่ จาก การ ศึกษา ใน ปจจุบัน พบ ความ ผิด ปกติ ของ โครง สราง IgA เปน ปจจยั สาํคญั ตอ การ เกดิ โรค IgA ประกอบ ดวย constant region domain เชือ่ม กนั ดวย hinge region ที่ มี amino acid 3 ชนิด คือ proline, serine และ threonine จบั กบั O-linked glycan chains ซึง่ ประกอบ ดวย  N-acetlygalactosamine, galactose และ/ หรือ sialic acid ปจจุบัน จาก หลักฐาน พบ วา ตําแหนง ของ hinge region กบั O-linked glycan chains ของ IgA1 เกดิ การ ลดลง ของ core 1 b1,3-galactosyltransferase ทาํให เกดิ aberrant glycosy- lation  ของ O-linked glycans หรอื เกดิ galactose deficiency บรเิวณ ตาํแหนง IgA1 hinge ( รปู ที่ 2) ใน ผูปวย IgA  nephro- pathy  ทําให รางกาย เกิด การ สราง IgG หรือ IgA antibodies เพือ่กาํจดั aberrantly O-galactosylated IgA1 เกดิ เปน IgA1- IgG/IgA1-IgA immune complex เพิม่ ขึน้ ใน เลอืด แลว เกดิ การ หลดุ ลอด ของ immune complex และ aberrantly glycosy- lated  IgA1 ผาน fenestrate ของ glomerular  capillary จบั กับ CD71 (transferrin receptor, TfR) และ โปรตีน fibro- nectin  กบั type IV collagen บรเิวณ glomerular mesangium เกดิ การ กระตุน การ สราง inflammatory cyto-kines /chemo- kines  (interleukin-6, interleukin-8, inter-leukin-1b , trans- forming growth factor-b) และ complement  โดย เฉพาะ C3, membrane attack complex (C5b-9) และ properdin ผาน ระบบ alternative pathway กบั mannose-binding lectin (MBL) pathway ทาํให เกดิ mesangial proliferation  และ การ สราง extracellular matrix จงึ เกดิ พยาธ ิสภาพ ไต ตาม มา นอก จาก นี้ aberrantly glycosylated IgA1 สามารถ จบั กบั FcR¡ associated transmembrane FcµRI บน ผวิ ของ mono- cyte  หรือ macrophage เกิด การ กระตุน ให เกิด การ สะสม ของ inflammatory cells บรเิวณ renal interstitium และ เกดิ พยาธิ สภาพ ไต อักเสบ รุน แรง มาก ขึ้น ระบาด วิทยา ของ โรค IgA nephropathy สามารถ พบ ได ทกุ ชวง อายุ สวน ใหญ พบ ชวง อายุ 20-30 ป พบ เพศ ชาย บอย กวา เพศ หญิง จาก รายงาน ที่ ผาน มา พบ บอย ใน ประชากร ชาว ยุโรป และ เอเชีย แต พบ นอย ใน ประชากร ชาว African Americans จาก รายงาน การ ตรวจ พยาธิ สภาพ ไต ของ ผูปวย primary glomerular disease ใน ประเทศ ไทย ป 2546-2549 พบ IgA nephropathy เปน สาเหต ุสวน ใหญ พบ ถงึ รอยละ 35 อาการ ทาง คลนิกิ ของ IgA nephropathy สวน ใหญ รอยละ 50 ของ ผูปวย ม ีอาการ ปสสาวะ ออก เปน เลอืด เปน ๆ  หายๆ (recurrent macroscopic hematuria) โดย ผูปวย บาง ราย เกิด ปสสาวะ เปน เลือด หลัง จาก การ ติดเชื้อ ระบบ ทาง เดิน หาย ใจ เรียก วา synpharyngitic hematuria หรือการ ติดเชื้อ ระบบ ทาง เดนิ อาหาร ผูปวย บาง ราย ม ีอาการ ไข ต่าํๆ ปวด เอว รวม ขณะ ม ีปสสาวะ เปน เลอืด ตอง วนิจิฉยั แยก โรค กบั การ ตดิเชือ้ และ นิว่ ใน ระบบ ทาง เดนิ ปสสาวะ ประมาณ รอยละ 30-40 ของ ผูปวย ตรวจ พบ เม็ด เลือด แดง ใน ปสสาวะ โดย ไม มี อาการ แสดง ทาง คลินิก ของ โรค ไต (asymptomatic persistent microscopic hematuria) โดย มี ลักษณะ dysmorphic red blood cells (RBC) ซึง่ สามารถ พบ ใน glomerular disease อืน่ ๆ  ได เพียง รอยละ 5 ของ ผูปวย มา ดวย อาการ nephrotic syndrome พบ proteinuria มาก กวา 3.5 กรมั/1.73 ตาราง เมตร ตอ วนั รวม กบั อาการ อืน่ๆ ตาม มา คอื generalized edema, hypoalbumin- emia  ( นอย กวา 3.0 กรมั/ ดล.), hypercholesterolemia ( มาก กวา 200 มล./ ดล.) ผูปวย IgA nephropathy บาง ราย พบ นอย กวา รอยละ 5 มา ดวย กลุม อาการ ไต วาย ฉับพลัน สามารถ วินิจฉัย แยก โรค เปน 2 กลุม คือ 1) rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)  เกดิ ลกัษณะ พยาธ ิสภาพ ไต แบบ crescentic glomeru- lonephritis 2) acute tubular necrosis เกดิ จาก การ อดุ ตนั ทอ ไต จาก RBC casts หรือ จาก iron ที่ เกิด จาก การ แตก ของ เม็ด เลอืด แดง ใน tubules 11 ซึง่ อาการ ไต วาย ฉบัพลนั ใน กลุม นี ้จะ ฟน ตวั ได เอง ใน ระยะ เวลา 4-8 สปัดาห กลุม อาการ สดุ ทาย พบ นอย มาก ใน ผูปวย IgA nephropathy คอื malignant hypertension ซึง่ สวน ใหญ เกิด ใน ผูปวย IgA nephropathy มา เปน ระยะ เวลา นาน แต ไม ม ีอาการ แสดง ใด ๆ  ทาง คลนิกิ มา กอน เนือ่ง จาก ผูปวย สวน ใหญ ไม ไดรับ การ ตรวจ สุขภาพ มา กอน 80 D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65 Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 2 April-June 2009 บชัญา สถริะพจน การ วนิจิฉยั โรค การ วินิจฉัย โรค อาศัย การ ตรวจ พยาธิ สภาพ ชิ้น เนื้อ ไต เปน สําคัญ จาก ลักษณะ ทาง light microscopy พบ mesangial cell proliferation และ expansion ของ extracellular matrix ลกัษณะ ทาง immunofluorescense microscopy พบ การ ยอม ติด IgA (IgA1 subclass) เดน บริเวณ glomerular mesan- gium  และ บาง ราย พบ บรเิวณ glomerular capillary walls ใน ผูปวย บาง ราย พบ การ ยอม ติด ของ IgG, IgM, Lamda light chain, Kappa light chain และ complements C3 รวม ดวย แต ปรมิาณ การ ยอม ตดิ ของ immunoglobulin เหลา นี ้นอย กวา IgA และ ลกัษณะ ทาง electron microscopy พบ การ สะสม ของ electron dense จาก IgA immune complex บรเิวณ glom- erular  mesangium และ paramesangium รวม กบั การ บาง ตวั ของ ผนงั ของ glomerular basement membrane (GBM) ซึง่ ตอง วนิจิฉยั แยก โรค กบั thin basement membrane disease จาก กลไก การ เกดิ โรค ของ IgA nephropathy ใน ปจจบุนั พบ วา เกิด จาก ความ ผิด ปกติ ของ glycosylated IgA subclass 1 (IgA1) บรเิวณ hinge region ของ โมเลกลุ 12 และ สวน ใหญ ของ ผูปวย ม ีระดบั ของ IgA และ IgA containing immune com- plex  เพิ่ม ขึ้น ใน เลือด ดังนั้น การ ตรวจ หา ระดับ ความ ผิด ปกติ ของ glycosylated IgA1 ใน เลอืด อาจ ชวย ใน การ วนิจิฉยั โรค ได ซึง่ ขอมลู ใน ปจจบุนั พบ วา การ ตรวจ ระดบั galactose-deficient IgA1 ใน เลอืด ของ กลุม ประชากร ชาว ยโุรป ม ีความ ไว รอยละ 76.5 และ ความ จาํเพาะ รอยละ 94 ใน การ วนิจิฉยั IgA nephropathy13 แต อยางไร ก็ ตาม ยัง ตองการ การ ศึกษา เพิ่ม เติม กอน นํา วิธี นี้ มา ประยุกต ใช ใน ทาง คลินิก เนื่อง จาก ไม มี การ ศึกษา ใน ผูปวย IgA nephropathy ที่ มี ความ เสี่ยง ตอ การ ดําเนิน โรค เขา สู ไต เรื้องรัง รปูที่ 2 โครง สราง ของ IgA1 บรเิวณ ตาํแหนง hinge region ที ่ม ีการ เรยีง ตวั ของ 18 amino acids และ พบ 5-6 amino acids (Serine, Threonine) จบั กบั O-linked glycans ซึง่ ประกอบ ดวย การ จบัตวั ของ N-acetylgalactosamine, galactose และ/ หรอื sialic acid ที ่ม ีความ หลาก หลาย 81 D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65 เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่2 เมษายน-มถินุายน 2552 IgA Nephropathy: A clinical perspective ระยะ สดุ ทาย และ กลุม ประชากร เชือ้ ชาต ิอืน่ ๆ  รวม ดวย การ วนิจิฉยั แยก โรค ทาง glomerular hematuria การ ตรวจ พบ asymptomatic persistent microscopic glomerular  hematuria จาก การ ตรวจ สุขภาพ ประจํา ป หรือ ตรวจ พบ โดย บงัเอญิ ผูปวย จะ ไม อาการ อาการ แสดง ใด ๆ  จาํเปน ตอง แยก โรค IgA nephropathy จาก โรค thin basement membrane disease, Alport syndrome, membranoprolife- rative  glomerulonephritis (MPGN) อาศยั จาก ประวตั ิโรค ไต ใน ครอบครัว รูปแบบ การ ถาย ทาง กรรมพันธุ และ ลักษณะ การ ดําเนิน โรค ซึ่ง สามารถ สรุป ใน ตารางที่ 2 อยางไร ก็ ตาม ใน ผูปวย บาง ราย ไม สามารถ วินิจฉัย แยก โรค ได ทาง คลินิก ตอง อาศัย การ ตรวจ ชิน้ เนือ้ ไต เพ่ือ ยนืยนั การ วนิจิฉยั การ ดาํเนนิ โรค การ ดาํเนนิ โรค ของ IgA nephropathy เปน ไป แบบ อยาง ชาๆ ประมาณ รอยละ 30-40 ของ ผูปวย เขา สู ไต เรือ้ รงั ระยะ สดุ ทาย ใน ระยะ เวลา ประมาณ 20 ป14,15 พบ นอย กวา รอยละ 10 ของ ผูปวย ที ่รอย โรค หาย เอง ได ใน ผูใหญ แตก ตาง กบั ผูปวย เดก็ ม ีโอกาส หาย เอง ของ โรค สูง กวา ปจจยั เสีย่ง ของ โรค ปจจยั เสีย่ง ตอ การ ดาํเนนิ โรค เขา สู ไต เรือ้ รงั ระยะ สดุ ทาย คอื 1) proteinuria มาก กวา 0.5-1.0 กรมั/ วนั ตดิ ตอ กนั นาน มาก กวา 6 เดือน พบ ว่า เป็น ปัจจัย เสี่ยง สำคัญ ใน การ ติด ตาม การ รักษา และ บอก การ พยากรณ โรค ใน ผูปวย IgA nephropathy15-17 2) ระดบั serum creatinine สงู แรก รบั ของ การ วนิจิฉยั โรค และ ใน กรณี ผูปวย ที ่มี estimated glomerular filtration rate (GFR) นอย กวา 30-35 มล/ นาท/ี1.73 ตาราง เมตร หรอื เขา สู chronic kidney disease (CKD) ระยะ ที่ 4 โอกาส การ ตอบ สนอง ตอ การ รกัษา นอย มาก แมวา ให การ รักษา อยาง เหมาะสม18 3) microscopic hematuria ตดิ ตอ กนั นาน มาก กวา 6 เดอืน 4) ความ ดนั โลหติ สูง 5) พยาธิ สภาพ ไต พบ glomerulosclerosis, tubular atrophy ,  interstitial fibrosis, immune complex บริเวณ capillary  wall และ glomerular crescent ดงั สรปุ ปจจยั ตาง ๆ ที ่ม ีผล ตอ IgA nephropathy ดงั ตารางที่ 3 หลกัการ รกัษา IgA nephropathy การ รกัษา IgA nephropathy ขึน้ กบั อาการ แสดง และ ปจจยั เสี่ยง ใน ผูปวย แต ละ ราย ดัง สรุป ตอไป นี้ ( ตารางที่ 4) A. ผูปวย มา ดวย กลุม อาการ recurrent macroscopic he- maturia  หรอื asymptomatic persistent microscopic he- maturia  โดย ไม พบ ปจจัย เสี่ยง ดัง กลาว ขาง ตน โดย เฉพาะ ปรมิาณ proteinuria นอย กวา 0.5-1 กรมั/ วนั และ ความ ดนั โลหติ ปกติ ไม ม ีความ จาํเปน ตอง ให ยา รกัษา เนน การ ตดิ ตาม การ รกัษา อยาง สม่าํเสมอ B. ผูปวย ที่ มี ความ เสี่ยง ตอ การ ดําเนิน โรค เขา สู ไต เรื้อ รัง พิจารณา การ รักษา ดัง ตอไป นี้ 1. การ ควบคมุ ความ ดนั โลหติ นอย กวา 125/75มม. ปรอท ดวย การ จาํกดั เกลอื ใน อาหาร และ เลอืก ใช ยา รกัษา ความ ดนั โลหติ กลุม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEi) หรอื/ และ angiotensin receptor blocker (ARB) ใน กรณ ีไม สามารถ ลด ความ ดัน โลหิต ได ตาม เปาหมาย พิจารณา เลือก ใช ยา รักษา ความ ดัน โลหิต กลุม อื่น รวม เชน ยา ขับ ปสสาวะ หรือ พจิารณา เลอืก ใช ยา ACEi รวม กบั ARB เนือ่ง จาก สามารถ เพิม่ ประสิทธิภาพ ใน การ ลด ปริมาณ proteinuria 19 และ ชะลอ การ เสือ่ม ของ ไต ใน ผูปวย IgA nephropathy ได20 2. การ ลด ปรมิาณ proteinuria พจิารณา เลอืก ใช ยา รกัษา ความ ดัน โลหิต กลุม ACEi หรือ/ และ ARB ซึ่ง ออก ฤทธิ์ ลด intraglomerular pressure และ ชวย เพิม่ ประสทิธภิาพ การ กรอง ของ glomerular capillary wall ทาํให สามารถ ลด proteinuria และ ชะลอ การ เสื่อม ของ ไต ได21,22 เปาหมาย ของ การ รักษา คือ ควบคมุ proteinuria นอย กวา 0.5-1 กรมั/ วนั หรอื ลดลง รอยละ 30-50 กรณ ีไม สามารถ ลด proteinuria ได ตาม เปาหมาย หลงั การ รกัษา 3-6 เดอืน พจิารณา เลอืก ใช ยา ควบคมุ ภมูคิุมกนั ดงั จะ กลาว ตอไป 3. ยา ควบคมุ ภมูคิุมกนั จาก หลกัฐาน การ ศกึษา ของ ยา ควบ คมุ ภมูคิุมกนั ใน ผูปวย IgA nephropathy ใน ปจจบุนั ม ีจาํนวน จํากัด สวน ใหญ ติด ตาม ผูปวย ระยะ สั้น และ ให ผล การ ศึกษา ขัด แยง กนั อยู มาก ดงันัน้ การ เลอืก ใช ยา ควบคมุ ภมูคิุมกนั ใน ผูปวย IgA nephropathy ยัง ไม ขอ สรุป แน ชัด อยางไร ก็ ตาม สามารถ สรุป เปน หลักการ ตาม หลักฐาน การ ศึกษา ที่ มี ใน ปจจุบัน ดัง ตอไป นี้ 1) Corticosteroids จาก หลักฐาน ใน ปจจุบัน พบ วา 82 D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65 Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 2 April-June 2009 บชัญา สถริะพจน ตารางที่ 3 ปจจยั ที ่ม ีตอ การ พยากรณ โรค ใน ผูปวย IgA nephropathy Good prognosis Clinical profiles Recurrent macroscopic hematuria Renal pathology Minimal light microscopic abnor- malities Poor prognosis Increasing age Duration of preceding symptoms Severity of proteinuria Hypertension Renal impairment Increased body mass index Capsular adhesions and crescents Glomerular sclerosis Tubular atrophy Interstitial fibrosis Vascular wall thickening Capillary loop IgA deposits Mesangiolysis GBM abnormalities No impact on prognosis Gender Ethnicity Serum IgA level Intensity of IgA deposits Co-deposition of mesangial IgG, IgM or C3 prednisolone สามารถ ลด ปรมิาณ proteinuria 23 และ ชะลอ การ เสือ่ม ของ ไต 24 ใน กลุมผูปวย ที ่ม ีม ีระดบั GFR มาก กวา 70 มล/ นาที/1.73 ตาราง เมตร อยางไร ก็ ตาม ใน การ ศึกษา ดัง กลาว มี ขอ จํากัด เนื่อง จาก สวน ใหญ ของ ผูปวย ใน การ ศึกษา มี การ ใช ยา ACEi หรือ/ และ ARBนอยมาก24 หรือ เพียง รอยละ 14 ดังนั้น ควร พจิารณา เลอืก ใช ยา prednisolone รบัประทาน 2.0มก./ กก. วนั เวน วนั นาน 2 เดอืน ปรบั ลด ขนาด ยา ใน ระยะ เวลา 6 เดอืน ใน กรณ ีผูปวย หลงั ไดรบั ยา ACEi/ARB แลว พบ proteinuria มาก กวา 1 กรัม/ วัน และ มี ระดับ GFR มาก กวา 70 มล/ นาที/1.73 ตาราง เมตร 25 หรือ กรณี ผูปวย IgA nephropathy ที่ มี อาการ nephrotic syndrome และ พยาธิ สภาพ ไต เหมือน minimal change disease (MCD) ซึง่ สวน ใหญ ตอบ สนอง ด ีตอ การ รกัษา ดวย prednisolone 26 2) Immunosuppressive agents จาก การ ศึกษา ใน ผูปวย ที่ มี serum creatinine 1.48-2.84มก./ ดล. พบ วา ยา prednisolone 40มก./ วัน ปรับ ลด ขนาด ยา เหลือ 10มก./ วัน ตารางที่ 2 การ วนิจิฉยั แยก โรค asymptomatic persistent microscopic glomerular hematuria Prevalence Associated Family History Progress to ESRD Pathogenesis IgA nephropathy most common rash, URI negative yes abnormal IgA regulate Alport Syndrome rare hearing loss, cataract X-link trait yes absent µ 5 type IV collagen Thin base membrane disease 5-9% - autosomal dominant no defect µ 4 type IV collagen 83 D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65 เวชสารแพทยทหารบก ปที ่62 ฉบบัที ่2 เมษายน-มถินุายน 2552 IgA Nephropathy: A clinical perspective ตารางที่ 4 แนว ทาง การ รกัษา ผูปวย IgA nephropathy 33 Clinical presentation Proposed treatment Recurrent macroscopic hematuria or asymptomatic per- sistent microscopic hematuria with proteinuria<0.5 g/ day; GFR normal Proteinuria 0.5-1.0 g/day with GFR normal Proteinuria >1.0 g/day with GFR normal or slowly de- creasing but still > 30 mL/min Nephrotic syndrome GFR < 30 mL/min Rapidly progressive glomerulonephritis No treatment; annual medical check-ups Consider initiating ACEi or ARB Optimize supportive therapy; if persistent proteinuria >1.0 g/day after 6 mo consider immunosuppression Corticosteroid24 in patients with a GFR> 70 mL/min - Methylprednisolone intravenously 1 g/day for 3 days in months 1, 3 and 5 and oral prednisolone 0.5 mg/ kg on alternate days for 6 mo OR - Oral prednisolone 2.0 mg/kg every other day for 2 mo, with a rapid tapered to 0.5 mg/kg every other day for an additional 4 mo, then taper to discontinuation Combination treatment27 in patients with a GFR be- tween 30 and 70 mL/min - Oral prednisolone 40 mg/day tapered to 10 by 2 yr and oral cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day for 3 mo, followed by azathioprine 1.5 mg/kg/day for at least 2 yr Fish oil consider in addition to ACEi/ARB in patients with a gradual reduction in GFR and proteinuria > 1.0 g/day Following earlier-described proposal Optimize supportive therapy Consider treatment as patients with ANCA-associated RPGN - Oral cyclophosphamide 1.5-2.0 mg/kg/day or cyclophosphamide intravenously 0.5-1.0 g/m2/mo for 3- 6 mo and methylprednisolone intravenously 1 g/day for 3 days followed by prednisolone 1.0 mg/kg/day for 2-3 mo, then taper to 5-10 mg on alternate days for 1-2 yr 84 D:\Zoom\Zoom\Journal\62(2)\Blood.p65 Royal Thai Army Medical Journal Vol. 62 No. 2 April-June 2009 บชัญา สถริะพจน รวมกบั cyclophosphamide 1.5มก./ กก. ตอ วนั ใน ชวง 3 เดอืน แรก ตาม ดวย azathioprine 1.5มก./ กก. ตอ วนั เปน ระยะ เวลา ประมาณ 2 ป สามารถ ลด ปริมาณ proteinuria และ ชะลอ การ เสือ่ม ของ ไต 27 ดังนั้น แนะนํา เลือก ใช ยา ดัง กลาว ใน ผูปวย ที่ มี การ ทาํงาน ของ ไต ลดลง อยาง รวด เรว็ ( มาก กวา รอยละ 10 ตอ ป) หรอื กรณี ผูปวย ไม ตอบ สนอง ตอ รักษา ดวย ACEi/ARB ที่ มี ระดับ GFR ลดลง อยู ระหวาง 30-70 มล/ นาท/ี1.73 ตาราง เมตร การ พจิารณา ให ยา prednisolone รวม กบั mycophenolate mofetil (CellCept) สามารถ ลด