梁贻俊教授治疗冠心病心绞痛的经验

·经验撷菁· 梁贻俊教授治疗冠心病心绞痛的经验 刘春芳　北京联大中医学院鼓楼中医院 (北京 100009) 侯丕华　中日友好医院 (北京 100029)　　　　　　　 摘　要　梁贻俊教授在治疗冠心病心绞痛方面经验丰富, 疗效卓著。她强调整体辨 证, 在治疗上注意标本兼顾。痛重时以治标为主, 治本为辅; 痛缓反复发作时, 以治本为主 治标为辅。她善用生脉散益气养阴, 维护心功治其本; 又因致病之邪不同而分别应用舒肝 理气、活血化瘀、化痰祛浊、通络消滞等方法, 以祛除致病之邪, 畅通心脉而治其标。在中成 药的运用方面也有独到的见解。因而取得了满意的临床效果。 关键词　心绞痛　辨证施治　名老中医经验　梁贻俊 　　梁贻俊教授为全国名老中医专家之一, 从 事临床医疗工作 50 年, 学验俱丰, 在治疗冠心 病心绞痛方面具有独创见解, 疗效甚好。笔者有 幸跟师学习, 其治疗冠心病心绞痛的经验, 以便更深入学习与研究。 冠心病心绞痛, 属中医学胸痹、厥心痛、真 心痛等范畴。四十岁以上年龄多发, 临床表现以 心前区疼痛、憋闷为主, 轻者仅感胸闷, 膺背肩 胛间隐痛刺痛短气; 重者胸膺窒闷, 痛彻背膂, 喘不得卧, 唇青肢厥, 脉虚微数或微细欲绝。多 因劳累情绪激动而诱发或加重。其病位在心, 心 气虚, 无力鼓动血脉畅行; 阴血不足, 心肌不得 充养; 气滞、血瘀、痰阻、络闭以致脉道涩滞均为 胸痹的主要病机, 其病症虚实夹杂, 治疗宜虚实 兼顾, 标本并治, 具体遣方用药如下。 1　益气养阴 维护心功 《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》曰:“夫脉 当取太过不及, 阳微阴弦, 即胸痹而痛, 所以然 者, 责其极虚也。”阐明了胸痹之病机离不开正 气虚, 心气不足不能鼓动气血畅行, 阴血不足不 能充养心肌, 此为胸痹心痛发病之基础。现代医 学证实停止心肌血流量, 心肌舒张和收缩机械 功能障碍会立即发生, 缺血时间愈长, 心肌功能 恢复愈慢[1 ]。梁师在治疗冠心病心绞痛时强调 首先应补益心气, 育养心血, 以维护心功。心气 充阴血丰, 心肌得阴血之濡养, 心气之鼓动, 方 可正常地推动血液运行, 百脉和顺以营养机体, 基本方剂为生脉散。药用: 人参、麦冬、五味子以 益气养心, 滋阴着力, 而获益气生津充脉之效, 从而起到益气养阴, 维护心功的作用。据现代药 理研究证实生脉散有稳定而持久的强心作用, 一方面能减少心肌的耗氧量和减少糖原代谢, 一方面能促进细胞分裂和核糖核酸的合成[2 ]。 人参对多种动物的心脏均有强心作用, 对动物 的冠状动脉, 脑血管、眼底血管有扩张作用。对 生脉散的运用梁师根据患者的临床证候之异, 三味药物剂量各有侧重, 气短无力, 动则心悸胸 痛, 心功能差之气虚严重者, 用人参 6～ 15g, 大 补元气, 振心固脱。若见身疲少力, 烦倦口渴, 舌 红少津, 心梗后复作心前区疼痛, 气阴两虚明显 者用西洋参 6～ 15g, 补气生津兼清虚火。《医学 衷中参西录》中提到:“西洋参, 性凉而补, 凡欲 用人参而不受人参之温补者, 皆可以此代之。” 心功能正常, 体力尚支, 气虚程度不著者, 用党 参 15～ 40g 或太子参 15～ 30g, 以维护心功。口 燥咽干心烦便干者, 重用麦冬 20～ 25g, 以生津 除烦, 兼润肠通便。心悸多汗, 早搏频繁, 失眠多 梦重用五味子 10～ 15g 以宁心定悸, 安神敛汗。 2　化瘀除滞 畅通心脉 梁师认为在心气不足, 阴血亏虚, 心失充养 之基础上加之情绪紧张、过度烟酒、膏粱厚味等 诸多因素常致气滞、血瘀、痰浊内生秽浊之物积 滞于脉道, 则脉络狭窄心脉更涩滞不通, 为胸痹 心痛又一重要病因。脉道内瘀滞不除, 心血不得 畅行, 更会加重心之气血失养, 虚者更虚, 实者 更实, 故治疗又应化瘀消滞以畅通心脉, 方可症 解病消, 因瘀滞之秽浊之邪不同, 又当分而论 治。 2. 1　气滞脉阻 当舒肝理气　此型患者每因忧 思恼怒等情绪变化而诱发或加剧。证见: 心前区 憋闷胀痛为主, 或胸中如有气顶, 常兼有胸胁隐 痛, 长叹为快, 腹胀便结证候。治宜维护心功, 舒 肝理气, 畅达心脉。方以生脉散合柴胡舒肝散加 减。药用: 生脉散加柴胡、枳壳、香附各 10g, 槟 榔、半夏各 15g, 苏梗 10g, 厚朴 20g。配合速效 救心丸或活心丹。梁师曾治某患者, 因生气而致 心前区疼痛, 心悸, 舌体胖大边有齿痕苔薄白, 脉沉弦缓而结。心电图示: 室性期前收缩, 慢性 ·142· 第 26 卷　第 6 期 1999 年 6 月 辽　宁　中　医　杂　志 L IAON IN G JOU RNAL O F TRAD IT IONAL CH IN ESE M ED IC IN E V o l. 26　N o. 6 Jun. , 1999 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 冠状动脉供血不足。证属肝郁气滞, 气阴两虚, 脉气闭阻。治宜舒肝理气, 补益气阴, 行阳通脉。 上方加阿胶 15g, 生地 25g, 桂枝 10g。7 剂后症 状明显缓解, 间断服药 3 个月, 症状消失心电图 恢复正常。 2. 2　血瘀脉涩 当活血化瘀　此类患者胸痹心 痛发作频繁, 持续时间长, 发时心前区刺痛, 固 定不移, 入夜更甚, 痛剧可见唇甲青紫, 有濒死 感, 舌紫黯或有瘀点瘀斑, 脉沉涩。治宜维护心 功, 活血化瘀, 消除瘀滞, 通畅血脉。以生脉散加 桃仁、红花各 6g, 延胡索 15g, 丹参 20～ 50g 等。 配合复方丹参滴丸口服。为防活血行气之药耗 伤心血, 方中可加当归、芍药。曾治某患者, 主诉 心前区疼痛, 观其舌紫黯边有瘀斑。心电图示: 冠状动脉供血不足。梁师以活血化瘀行气止痛 为法, 上方加行气之品如木香、香附等, 服药后 疼痛很快缓解, 继续治疗 3 个月后诸症均减, 心 电图亦恢复正常。 2. 3　痰浊壅滞 当化痰祛浊　此类患者多形体 肥胖, 平素即痰多壅盛, 口粘脘闷, 每因外感或 饮食不节, 外邪触发宿痰, 痰浊壅滞心脉而发 病。证以胸闷如窒, 压榨样疼痛为主, 常兼有咳 嗽痰盛, 气粗而喘, 便粘不畅, 舌苔厚腻等证候。 治宜维护心功, 祛除痰浊壅滞, 畅展胸阳, 通利 血脉。以生脉散加化痰祛浊之品。若因寒痰而 发, 以生脉散去五味子合栝蒌薤白半夏汤加陈 皮 10g, 厚朴 15g, 杏仁 10g; 兼湿邪加藿香、佩 兰、白蔻各 10g 等; 痰浊内阻, 郁久化热见舌苔 黄腻, 以小陷胸汤加浙贝 15g, 黄芩 10g, 以清热 涤痰。梁师曾治某女患, 因心前区疼痛两次住院 治疗, 经静点硝酸甘油缓解, 但不久即复发, 请 梁师诊治。刻下: 阵发性心前区疼痛, 活动则加 重, 气短胸闷, 身疲乏力, 舌黯红体胖大边有齿 痕、苔薄黄而腻, 脉沉细无力。心电图示: 慢性冠 状动脉供血不足。证属心气不足, 痰浊内阻。治 宜补益气阴, 宽胸化痰。方以生脉散合小陷胸汤 加佩兰、白蔻等。服后心前区疼痛明显缓解, 发 作次数减少, 体力有增, 精神转佳。坚持服药 3 个月, 诸症缓解, 心电图恢复正常。 2. 4　微络不通 当通络消滞　此类患者胸痹心 痛发作时常兼有双臂内侧、舌及下颌部窜痛, 麻 木不适, 肢端畏寒等症。证属心脉闭阻不畅, 手 少阴心经之络脉涩滞不通。治宜维护心功加通 经畅络, 消除络脉瘀滞, 促助心脉通畅。以生脉 散加桑枝 15g, 橘络 6g, 丝瓜络 10g, 桂枝 6～ 10g, 片姜黄 10g 等。同时可口服平肝舒络丸。曾 遇某患, 其除心前区疼痛外, 尚有双下颌部麻 木, 心电图示: 冠状动脉供血不足。梁师用上方 加减治疗, 症状及心电图均明显好转而获效。 心气虚日久, 心阳不足, 寒邪闭胸以致胸痛 遇寒则甚。治宜温通心阳。可加炮姜、桂枝各 6 ～ 10g 等, 温通经络, 振奋心阳而止痛。 3　临床应注意的几点问题 3. 1　辨证准确 标本兼顾　胸痹之病为本虚标 实之证, 治疗中一定要注意标本兼顾, 益气养 阴, 维护心功, 以扶正为主; 畅通心脉, 以祛邪为 主, 用药当分清主次。此为治疗冠心病心绞痛的 原则, 也是我们的指导思想。 3. 2　注意时令的影响　四季气候变化对人体 的生理功能、病理变化均产生一定的影响。如暑 季体内多暑湿, 应用芳香化湿之剂, 如藿香、佩 兰、白蔻; 冬季气候寒冷, 人体多有寒凝血脉之 象, 注意温通心阳, 可加桂枝、炮姜之类。 3. 3　心律失常当辨脉象施治　对心律失常的 患者当分析其脉促、结、代, 分别用药, 促脉以滋 阴养心血为主, 结脉当用温通化湿之剂, 代脉当 补真脏之气, 临床当详查用药。 3. 4　中成药的运用　在辨证的基础上灵活运 用中成药, 可以迅速改善症状, 缩短病程。气阴 虚用生脉饮口服液善其后; 伴气滞用速效救心 丸或活心丹, 加强行气之力; 伴气滞血瘀用复方 丹参滴丸以助药力; 痰浊内阻以鲜竹沥水协助 祛痰; 肝郁气滞络脉不通用平肝舒络丸配合治 疗。在汤药的基础上配合成药, 或在病情缓解后 以成药巩固治疗, 均可收效满意。 参考文献 1　陈在嘉, 徐义枢, 孔华宇. 临床冠心病学. 北京: 人民军医出 版社, 1994: 31 2　许济群. 方剂学. 上海: 上海科学技术出版社, 1985: 97 收稿日期: 1999- 02- 17 编辑: 董维龄 　　Abstract　Gett ing rem arkab le cu rat ive effects and accum ulat ing a w ealth of experience on treat ing co ronary heart disease and angian pecto ris. L iang Y i Jun p rofesso r emphasizes the thery on the hum an body as a w ho le, lays stress treat ing the roo t and tip sim atltaneonsly, t reat ing the t ip is perimony and treat ing the roo t is secondary at the serious condit ion, the roo t is perimony and the t ip is secondary at the stab le o r relap se. She is good at treat ing the roo t w ith Pu lse- Engendering Pow der, boo st ing qi and check ing sw eating, keep ing up the heart funct ion, and the t ip w ith the w ay of cou ring the liver and rect ifying qu i, w ak ing the b lood qu icken and transfo rm ing stasis, t rans2 fo rm ing ph legm and dispelling tu rb id,m ak ing the netw o rk vessels free and elim inat ing stagnation acco rding to the differen t evils causing disease to dispel evils and free the heart vessels. She also p ropo ses o rginal ideas on treatm en t w ith ready- p repared Ch inese m edicine and gets Satisfact ine clin ic effects. Keywords　A ngina pecto ris, diagno sis and treatm en t based on overall analysis of the illness and patien t’s con2 dit ion, the experience of sen io r docto r of tradit ional Ch inese m edicine ·242· 辽　宁　中　医　杂　志 26 卷　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.