叶任高教授治疗氮质血症的临床经验

·名医经验荟萃· 叶任高教授治疗氮质血症的临床经验 董兴刚①　陈志英② ①　上海市第二人民医院肾内科　(上海　200011) ②　广东省中西医结合肾病学会诊疗中心　(广州　510620) 　　各种肾脏病最终发展为慢性肾衰竭 ,直至终末 期肾脏病。在对其防治的过程中 ,氮质血症的治疗 尤为重要。 叶任高教授是中山大学博士生导师 ,全国中西 医结合肾脏病学会主任委员 ,在国内外肾脏病界具 有较高威望。笔者曾受上海市卫生局中医处委派到 广州跟叶老侍诊 ,深感叶老治疗氮质血症疗效独特 , 极受患者欢迎 ,现摘录叶老的经验 ,供同仁参考。 　　1 　氮质血症的病机 氮质血症在中医文献上未见记载 ,大致相当于 中医的关格、肾劳等范畴。中医认为氮质血症的病 因有 : (1)由慢性肾脏病迁延日久 ,脏腑功能虚损 , 其中以肝脾肾虚为主 ; (2) 外邪侵袭 ,情志饮食所 伤 ,劳累过度 ; (3)正气虚衰 ,浊邪壅滞。 氮质血症的病机主要为脾肾虚衰 ,浊毒潴留 , 肾阴虚日久则阳必虚 ,阳虚则不化阴 ,分泌清浊功 能减退 ,导致湿浊潴留 ;肝阴虚则气机不利 ,更使湿 浊之邪难以疏泄 ;肾阳虚失于温煦 ,则脾气亦伤 ,脾 虚失运 ,则水谷生化乏源 ,无以生精微物质 ;脾统血 , 脾虚则血失所养 ,出现贫血、纳呆等。以上肝、脾、肾 三脏俱虚 ,从而使气机不能疏泄 ,水湿不得健运而内 蕴 ,浊毒壅留 ,血运受阻而瘀滞 ,从而出现虚实夹杂 之候 ,但整个病变过程中则以本虚表实为主要表现。 　　2 　辨证论治 2. 1 　脾肾气虚型 　症见倦怠乏力 ,气短懒言 , 纳呆腹胀 ,腰膝酸软 ,夜尿清长 ,大便薄溏 ,脉细 ,舌 淡 ,苔薄白。多见于氮质血症的早期阶段。治当温 补脾肾 ,淡渗利湿。方用参苓白术散合右归丸加 减 :人参 12 g ,茯苓 12 g ,白术 12 g ,山药12 g ,扁豆 9 g ,苡仁 6 g ,砂仁 6 g ,肉桂 6 g ,杜仲 9 g ,枸杞子 10 g ,山萸肉 10 g。若感冒者加黄芪 15 g、白术 10 g、防风 9 g ;伴有手足心热 ,盗汗者加熟地15 g、 当归 12 g。 按 :脾主肌肉四肢 ,肾主气化。脾肾气虚 ,不能 充养肌肉则倦怠乏力、气短懒言 ;脾主运化水湿 ,泌 别清浊 ,若清浊不分 ,水湿混杂而入肠间 ,故大便薄 溏 ;肾主水之气化 ,司二便 ,肾气虚弱 ,气化不利 ,故 夜尿清长 ;舌淡苔薄白、脉细均为脾肾气虚之象。 方用四君子汤之人参、茯苓、白术 ,平补脾肾之气为 主药 ;配以扁豆、苡仁、山药之甘淡 ,辅助白术可健 脾渗湿 ;砂仁之辛温芳香醒脾 ,佐四君使上下气机 贯通 ;取右归丸之肉桂、杜仲、枸杞、山萸肉 ,以温补 肾阳 ,滋阴益肾。共达温补脾肾 ,淡渗利湿之功。 2. 2 　肝肾阴虚型 　症见头晕耳鸣 ,烦躁易怒、 视物不清 ,失眠多梦 ,口干咽燥 ,手足心热 ,腰膝酸 软 ,大便干结、小便黄赤 ,舌红苔薄黄 ,脉弦细。多 见于氮质血症的早期。治当滋养肝肾。方用知柏 地黄丸合二至丸加减 :知母 30 g ,黄柏 30 g ,熟地 12 g ,山萸肉 6 g ,山药 6 g ,泽泻 6 g ,茯苓 6 g ,丹皮 6 g ,旱莲草 12 g ,女贞子9 g。气虚重者加黄芪12 g、 党参10 g ;心烦失眠者加炒枣仁30 g、夜交藤15 g ; 头痛眩晕重者 ,加天麻12 g、钩藤12 g ;若视物不清 者 ,去知母、黄柏 ,加枸杞子9 g、菊花 12 g。 按 :肾生髓通脑 ,开窍于耳 ,肾阴虚则脑海失 充 ,耳失所养 ,肝阴不足则肝阳上亢 ,扰及清窍 ,二 者共致头晕耳鸣 ,失眠多梦 ;肝阴不足 ,目窍失养则 视物不清 ;肝肾阴虚 ,虚火偏盛则烦燥易怒、手足心 热 ;肝肾阴虚 ,肾水不能上濡口咽 ,故口干咽燥 ;肾 阴不足 ,腰府失养则腰膝酸软 ,肝肾阴虚 ,津液不 足 ,肠道失润 ,煎熬尿液 ,故大便干结、小便黄赤 ;舌 红 ,苔薄黄 ,脉弦细均为肝肾阴虚 ,虚火内生所致 , 故治以滋养肝肾、降虚火。方中熟地滋肾阴 ,益精 髓为君药 ,山萸肉酸温滋肾益肝 ,山药滋肾补脾 ,合 而三阴共补 ;泽泻配熟地而泻肾降浊 ,丹皮配山萸 肉以泻肝火 ,茯苓配山药而渗脾湿 ,共为三泻。三 泻三补 ,补中有泻 ,泻中有补 ,补而不腻。加之知 母、黄柏清泻虚热 ,旱莲草、女贞子以加强滋补肝肾 之功。全方相伍 ,共奏滋补肝肾 ,清虚热泻相火 之功。 2. 3 　脾肾阳虚型 　症见面色白光白 ,形寒肢 冷 ,腰膝酸软 ,腹胀便溏 ,夜尿多 ,肢体浮肿 ;舌质 淡 ,体胖边有齿痕 ,脉沉细或沉迟。多见于氮质血 ·921·中国中西医结合肾病杂志 2004 年 3 月第 5 卷第 3 期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 症期。治当温补脾肾。方用真武汤加减 : 茯苓 12 g ,白术 9 g ,附子 6 g ,草果 10 g ,干姜 10 g ,大腹 皮 15 g ,甘草 6 g。伴阴虚者去附子、干姜 ,加巴戟 天 15 g、仙灵脾 12 g ;水肿重者 ,加猪苓 12 g、泽泻 9 g ;气虚者加黄芪9 g、党参 12 g。 按 :脾阳不振 ,健运失常 ,故腹胀便溏 ,肢体浮 肿 ;脾肾阳虚 ,肢体失于温煦 ,腰府失于温养 ,故见 面色白光白 ;肾阳虚 ,膀胱气化不利 ,固摄失司 ,故小 便清长 ,或夜尿多。舌质淡 ,体胖 ,边有齿痕 ,脉沉 细或沉迟 ,均为脾肾阳虚之象 ,故治以温补脾肾之 阳。方中茯苓、白术、附子 ,取真武汤之意 ,温阳以 利水 ,草果、干姜暖脾温中 ,脾肾俱补 ;大腹皮行水 利湿使水肿得消 ,甘草调和诸药。全方共达温补脾 肾 ,行水利湿之功。 2. 4 　气阴两虚型 　症见面色萎黄 ,倦怠乏力 , 少气懒言 ,腰膝酸软 ,皮肤少津 ,手足不温 ,大便干 结 ,尿少色黄 ,夜尿清长 ,舌质淡有齿痕 ,脉沉细。 多见于氮质血症。治当 :益气养阴。方用 :大补元 煎加减 :人参 10 g ,炒山药 9 g ,熟地 12 g ,杜仲 12 g ,枸杞子 15 g ,当归 9 g ,山萸肉 10 g ,炙甘草 6 g。气虚重者加黄芪15 g ;水肿重者加泽泻 12 g、 茯苓9 g、白茅根 30 g。 按 :脾肾气阴两虚 ,不能布散精微上荣于面 ,故 面色萎黄 ;脾气虚弱 ,肾气不足 ,腰府失荣 ,则倦怠 乏力 ,少气懒言 ,腰膝酸软 ;脾肾气虚 ,不能布津濡 肤 ,不能布散阳气于四肢 ,故手足不温 ;气化失司 , 则大便干结 ,夜尿清长 ;阴虚火旺 ,则大便干结 ;舌 质淡 ,有齿痕 ,脉沉细 ,均为气阴两虚之象。方中熟 地、山萸肉、山药、枸杞子滋补肝肾之阴 ;人参、当归 气血双补 ;杜仲益肾强腰 ;炙甘草益阴调和诸药。 是方共达益气养阴之效。 　　3 　体 　会 氮质血症患者的每日蛋白质摄入约 0. 8 g/ kg , 首选蛋类和乳类 ,不宜食用豆类制品 ,同时要给予 足量的碳水化合物和脂肪 ,达到氮平衡。 如果患者有高凝、高黏现象存在 ,表现为瘀血 证 ,叶教授在上述辨证的基础上 ,加自拟的氮质血 症付方 :麦冬 15 g ,生牡蛎 (先煎) 30 g ,丹参 20 g , 大黄 (后下) 12 g ,桂枝 5 g ,以达补气活血之功。现 代医学研究证明 ,牡蛎含有碳酸钙 ,由此可见叶教 授组方精良、合理。此外对于有条件的患者 ,加用 红细胞生成素 ,可达到事半功倍之功。 (收稿 :2003 - 10 - 30) ·简讯· 第五次全国中西医结合中青年学术研讨会征文通知 培养和造就中医、中西医结合科技人才 ,促进优秀青年科技人员成长是关系到我国中西医结合事业长远发展的重大战 略任务。为此中国中西医结合学会青年工作委员会定于 2004 年 7 月中旬在贵阳举办第五次全国中西医结合中青年学术 研讨会暨青年工作委员会工作会议 ,会议将安排特邀报告、大会报告和专讨论 ,并进行优秀论文评奖。现将会议征文有 关事宜通知如下 : 1 　征文内容 (1)中西医结合理论研究 ; (2)中西医结合临床研究及进展 ; (3)中西医结合基础及实验研究 ; (4) 中西医结合临床、基础 研究思路与方法 ; (5)中药新药研究与开发 ; (6)其他与中西医结合相关内容 ; (7)全国中西医结合临床与药学研究学术研讨 会征文仍然有效 ,并继续征文。 2 　征文要求 (1)来稿请寄全文 (3 000 字以内)和摘要 (800～1 000)各 1 份。摘要应包括“目的、方法、结果、结论”四部分 ,如属于综 述、总结报告、理论探讨等方面的文章 ,其摘要应将主要内容表达清楚。无摘要的论文恕不受理。(2) 来稿请打印 ,并附软 盘。如手抄 ,须字迹工整。稿件加盖单位公章。请自留底稿 ,会议不负责退稿。(3)来稿请注明作者姓名、单位、邮编 ,如属 国家或省部级课题者请注明。(4)来稿请寄 :北京市海淀区西苑医院宋军收 ,邮政编码 :100091 ,信封请注明“中青年学术会 议征文”;也可发送电子邮件 ,E - mail :junsong86 @sohu. com 3 　截稿日期 2004 年 5 月 30 日 (以邮戳为准) 。 本次会议将授予国家级继续教育学分 ,会议具体时间及地点另行通知。 中国中西医结合学会 ·031·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国中西医结合肾病杂志 2004 年 3 月第 5 卷第 3 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.