边缘性人格障碍的世界

边缘性人格疾患的患者厌恶自己，也怀疑别人关怀自己的诚意。以山姆这位二十一岁的大学生为例，他在接受治疗时强调：「我需要有个对象约会。」山姆是一名有魅力的男人，但在人际关系上却有严重的问题，他总是追求那些不该成为伴侣的女性，这一点很符合典型的边缘性人格疾患。但当对方接纳他的求爱时，他却又立刻鄙弃对方，认为不再是值得追求的对象。   这种种的特质，使得边缘人格者与人交往时，很难达到真正的亲密。就像凯莉自己所描述的一样：「有些男人曾经想跟我结婚，但我有很大的心理障碍，没忍受肉体的接触和日渐亲密的关系。」边缘性人格疾患的患者似乎无法培养充分的自信，因此不能以健康的方式倚靠他人，反而是以自暴自弃的方式形成依赖。而为了达到自我认同的圆满，老是渴望与另一个人结合，想要与其成为灵魂的连体婴，在这样一个需索无度的依赖关系?，分享的真义却被牺牲了。   冲动型人格特质   二：冲动下作出可能有害自己的行为；例如药物滥用、性滥交、赌博、偷窃、过度花费、过量饮食、厌食症或暴食症等。   边缘人格患者的行为可能出其不意并且互相矛盾，这是因为他们的行为通常导因於短暂而强烈的感受──反映的是独立而互不连结的瞬间经验。当下这一刻是独立存在的，与过去的经验无关，也与未来的展望无关。对患者来说，没有所谓的历史模式、一贯性或可预测性这类的概念，因此他们会一再地重蹈覆辙。   讽刺的是，边缘人格患者的心理状态，是一九六Ｏ年代的人所想要追求，却又无法时时刻刻保持的精神境界──「活在当下」。但对边缘人格患者而言，是无法离开「当下」这个状态的，甚至不能抽离出来、短暂地作一番回顾与展望。现实，就好比墨西哥诗人帕斯（Octavio Paz）所称，是「无止尽的现在」：是「一座阶梯，既不往上也不往下，我们动弹不得，今天是今天，永远是今天。」   边缘人格患者的耐心有限，需求总是非立即获得满足不可，这样的特质可能与相关於其他病症特徵的行为模式有关：激情所产生的挫折感，可能突然引爆冲突与愤怒 （标准一）；情绪暴起暴落（标准三）的结果可能引发口角；不当的震怒（标准四），可能是由於无法控制冲动；自毁或自残的行为（标准五），也许肇因於边缘人格者内心的挫折。患者常以滥用药物或酗酒等这类的冲动，对抗寂寞的情绪与遭人遗弃的感受。   三十一岁的乔艾丝经历了离婚及丈夫再婚之後，酗酒的问题便愈来愈严重，虽然她本身很有魅力，也很有才华，但却怠忽工作，待在酒吧的时间愈来愈长，她之後回忆：「那时我简直把『逃避现实』当成了工作。」当孤独的痛苦和被人抛弃的感受扩大到不能承受的时候，她便以酒精来麻醉自己，有时也会找个男人带回家过夜。就像其他边缘人格的案例一样，她在酗酒与纵欲之後，会因罪恶感而自我挞伐，进而认为被丈夫遗弃是自己罪有应得。痛苦的感受又让她陷入了恶性循环，之後必须更加惩罚自己的一文不值，结果是，自毁性的成瘾行为，不仅是用来逃避痛苦的，也成了惩罚自己罪过的工具。   情绪彻底的转变 标准三：情绪不稳定：心情起伏显著，突然变为沮丧、易怒、焦虑；持续的时间通常不超过几个小时，很少有超过几天的情形。   边缘人格患者的情绪经常莫名其妙地转变，过程为时甚短，常常只有几个小时。他们的情绪基础通常并不是平静的、自制的，比较常见的状况要不是过於亢奋、无法自制，要不就是处在悲观的、讥讽的、抑郁的情境中。   被激怒的牛   标准四：不当的震怒，无法控制怒气，例如经常脾气暴躁、持续愤怒、不时与人起肢体冲突。   边缘人格者突发的愤怒不仅出人意料，也令人恐惧。一点点不顺心都能让患者怒气冲天。家庭争执可能严重到拿著菜刀互相追逐，气得乱砸盘子也是典型的发泄方式。患者可能因一件特定（且常是无足轻重）的事而被冒犯，但熊熊怒火所燃烧的，其实是他们在害怕失望、害怕遭人遗弃的心态下，蓄积已久的恐惧。   患者的愤怒如此强烈，经常濒临暴发的边缘，因此生气的对象通常是自己最亲近的人──配偶、子女、父母。事实上，他们的愤怒也许是求助的哀号，或是在测试别人对他们的忠诚，也或许是出自於对亲密关系的恐惧──不论愤怒背後的原因是什么，患者反而将自己最需要的人愈推愈远。那些受到如此对待却没有离患者而去的配偶、朋友、恋人或亲人，也许是能够谅解、具有无限的耐心，但可能本身也患有精神疾病。面对时时可能暴发的怒气，亲友很难对患者产生同理心，若想共渡难关、改善彼此的关系，必须运用所有可以得到的资源（参见第8章）。   患者也会将愤怒带到治疗的情境中，精神科医师和其他心理卫生专业人员便成了出气的对象。拿凯莉来说，她就常常对治疗师大发脾气，用尽方法不断地测试治疗师的承诺，看看他是否真会在治疗过程中一路陪伴她。这样的状况使医病关系变得不稳定（参见第7章），有许多治疗师因此被迫中断对病患的诊治。因此大部份的治疗师会尽可能限制自己正在治疗的边缘人格者人数。   乞求帮助   标准五：重覆有自杀的举动或以自杀要胁，或者一再发生自残的行为。   以自杀威胁或采取自杀的行动是边缘人格的特徵──这反映了边缘人格者极度忧郁、无助的倾向，以及具有控制他人的欲望。患者频频扬言自杀，或故作自杀状，目的并不是真的求死，而是一种对痛苦的达，期望他人加以拯救。不幸的是，一再重覆自杀的举动只会带来反效果──当其他人觉得厌倦而不再回应时，可能迫使患者以更激烈的方式尝试自杀。自杀的行为是边缘人格者的亲属与治疗师最难以因应的状况：提出来与患者讨论，可能引发一连串的对峙，徒劳无功；但故意不加以理会，患者最後可能真的自杀成功（参见第6至第8章）。   除非已确定患者是精神病患，否则自伤是属於边缘人格者特有的症状。在所有心理疾患中，自伤与边缘人格最为相关，患者可能在自己的生殖器、四肢、躯干上造成伤痕。有自伤倾向的边缘人格者，他们的身体就好比一张地图，身上的伤疤就是自己在地图上标示的记号。常见的工具包括剃刀、剪刀、指甲和点燃的菸头；患者也可能以嗑药、酗酒或暴食作为伤害自己的方法。   刚开始时，自伤常只是一股想要惩罚自己的冲动，但久而久之，可能演变为精心的仪式。这类案例中，边缘人格者可能小心翼翼，只在衣服覆盖得到的地方留下伤疤──这正显示了边缘患者强烈的矛盾性，不由自主想以夸张的手法惩罚自我，但又细心地掩盖抑郁的证明。   有时候患者是以比较不直接的方式惩罚自己。边缘人格者可能一再成为「疑似意外」的受害人，也可能常常挑起斗殴。在这样的事件中，边缘人格者不觉得自己要负直接的责任，认为是情况使然，是别人而不是他诉诸暴力。   举例来说，当亨利与女友分手时，他怪罪他的父母，认为他们对他不够支持，对女友又不够友善。当女友结束这段六年的感情时，他等於是被人抛弃了。二十八岁的年纪，偶而去父亲的办公室上班，所住的公寓还得由父母负担房租。早年的时候，他曾经想要自杀，但最後又决定不要「称了父母的心意」，转而从事危险的活动。他出过无数次车祸，其中几次还是酒醉驾车，就算被吊销了驾照还是照开不误。他经常出入酒吧，有时在那?挑衅比他壮硕的男子打架。亨利很清楚自己有这些自毁性的举动，有时还希望「自己能在哪次就死了算了」。   以上这些戏剧化的自毁行为和威胁，可从几方面来解释原因。自我加诸於肉体的痛苦，可能反映出边缘人格者需要有所感觉，想要从麻木的束缚中挣脱。边缘人格者把自己放在一个与外界隔绝的透明罩?，不仅要保护自己的情绪不受外界影响而痛苦，也把自己对真实世界的感知给阻绝了，肉体的疼痛在此时成了与自己的存在唯一的连结。然而，加诸於自己的疼痛，常常不足以强烈到能跨越这道阻隔（虽然流出的血与形成的伤口，能让患者著了迷似地观察许久），这时候，患者的挫折感将驱使自己更频繁地去感受肉体的痛楚。   加诸於肉体的疼痛，也可以转移患者的注意力，不去理会自己受到的其他型式的折磨。有位患者在感到寂寞或恐惧时，会割自己不同的身体部位，藉此「不去想」自己的孤独。另一位患者则是当压力引发偏头痛时，撞自己的头。   自我伤害的行为也被当成是为自己的罪恶赎罪。有位男士将婚姻破裂完全归咎於自己的错，感到罪恶感时，他会不停地喝他所厌恶的琴酒，直到呕吐为止。唯有在他承受过这种不舒服和羞辱之後，他才觉得自己已赎了罪，能够回复日常的作息。   边缘人格者可能认为自己的某些举动有失控的危险，便以疼痛和有害自己的方式来制止这些举动。一位青少年就将自己的手和阴茎割伤，为的是要打消想自慰的念头，自慰在他看来令人作呕，希望疼痛的记忆，能防止自己继续沉迷於这个令他矛盾的行为。   冲动下采取伤害自己的行为（或威胁要伤害自己），可能其实是要惩罚别人，且通常是亲近的人。有位女性边缘人格者，不断地向男友描述她与其他人性滥交的情节（通常牵涉到被虐和卑微的仪式），而她总是在生男友的气、想惩罚他时，出现与他人性滥交的行为。   最後，患者也可能是想要控制他人，因此作出伤害自己的行为来博取同情或被人拯救。有位女性患者在与男友争吵过後，一再在他面前割腕，强迫他帮忙寻求医疗的救助。   许多边缘人格者表示，自伤时并不会感到疼痛，甚至说在自残之後产生了平静而愉悦的感觉。要伤害自己之前，他们情绪上也许有极大的压力，或是无法承受的忧伤，但事後则有焦虑解除後的解脱感。   之所以产生解脱的感受，可能有心理上或生理上的原因。内科医师很早就发现，在受到严重的生理创伤如战争受伤後，伤者可能意外地平静，尽管尚未进行医疗，却好像自然而然被麻醉了。有些专家推论，身体在这段期间，会释放出如脑内啡（endorphins）的天然物质，有助於自行治疗疼痛。   我是谁？   标准六：在自我认同上持续有著明显的困扰，以下项目中至少有两项自我定位不明确：自我形象、性别取向、长期目标或职业选择、喜好交往的朋友类型、价值偏好。   边缘人格者缺乏一贯的自我认同感，就像他们对他人也没有一致的观感一样。边缘人格者不认为自己具有某种程度的聪明、魅力、敏感等特质，反而觉得这些特质是相对的，是必须不断与他人比较之下赢得的。比方说，患者可能只有在参加了正式的智商测验後，才会根据成绩认定自己是聪明的，但到了第二天，当他犯了一件「傻瓜才会犯的错」，他便会改变看法，认为自己很「愚蠢」。又比方说，女性边缘人格者可能认为自己很有吸引力，直到患者看到了一位她认为比自己更漂亮的女性，那时她又会觉得自己很丑。   对边缘人格者而言，身份定位的等级可连成一条曲线，个人的价值是以自己今天的角色（以及做了什么）来决定的，与之前自己的一切没什么关联。患者不容许自己在获得某项荣誉之後有所休息，就像希腊神话中的薛西弗斯（Sisyphus）一样，得一而再、再而三地将巨石滚上山坡、一次又一次地证明自己。唯有在别人脑海中造成深刻的印象，自己才能获得尊严；因此患者是否喜欢自己，先要看他是否能取悦别人。   边缘人格者之所以挣扎著要建立稳定的自我定位，与他们自觉虚伪的强烈感受有关──他们总认为自己在「装腔作势」。大部份的人在某些时候也会有这样的感觉，例如，某个人开始新的工作时，试图要表现出一副知识丰富、自信满满的样子。当熟悉了整个工作架构、工作愈来愈得心应手後，则不需再装模作样，也产生了真正的自信。就像冯内果（Kurt Vonnegut）说的一样：「我们都是伪装出来的。」   但边缘人格者不曾达到这样的阶段，始终认为自己虚有其表，因此也很害怕迟早会被人发现，尤其当边缘人格者获得了某种成就时，这样的想法会浮现，他们觉得自己不够格，名实不符。   患者长期虚假的感觉可能源自童年时期。本书第三章的探讨指出，患者幼年尚未发展出边缘人格之前，就觉得自己不真实，其原因包括各种环境的因素──遭受暴力或性虐待、幼年时就被迫担起成人的角色，或者必须角色替换，负责照顾生病的父母。另一种极端则是，患者人格成熟的过程受到阻挠，与父母分离并形成独立人格的这个过程受到打击，而就算早已过了与父母分离的适当年龄，患者仍然卡在一个依赖他人的角色?。在这些情况下，边缘人格者从未发展出独立的自我，仍然「扮演」著别人指定他的角色。患者担心，若扮演失败了将会受到惩罚，但若成功了，又会被揭穿是个骗子，受人羞辱。   不切实际地想达到完美，也是边缘人格模式的一部份。举例来说，有厌食症状的边缘人格者可能想尽办法保持体重轻盈，如果体重小小地变动了一磅也会惊慌不已，却不认为自己对维持体重的期望不切实际。患者认为自己是不变的，并不是处在不断改变的动态之中；所以当僵固的自我形象有了任何改变时，患者都会觉得事态严重。   然而，边缘人格者也可能以完全相反的方式获得满足，包括经常换工作、职业、目标、朋友，有时甚至经常转换性别或性向。患者希望藉由改变外在的环境，或是彻底改变生活方式，来获得内心的满足。所谓「中年危机」或是「男性更年期」的例子，代表的是一种极力的尝试，为的是要逃避对死亡的恐惧，或者是要处理对生命中的选择所感到的不满。希望被人接纳并找到归属感的青少年边缘人格者，可能时常更换身边的死党──从运动健将到萎靡不振之人，从用功的学生到另类的怪人。对边缘人格者来说，甚至性别也是他们困惑的来源。   崇拜团体保证无条件地接纳、有著结构化的组织、提供认同的界定，因此对边缘人格患者来说具有强烈的吸引力。当个人的自我定位与价值系统与团体的认同与价值相结合时，团体领导人就取得了无上的权力──权力之高，足以说服信徒效法他的行径，甚至走向死亡。1978年圭亚那琼氏镇集体自杀事件（Jonestown Massacre）就是一个例子。   「集体自杀」的现象──尤其是发生在年轻人当中──可能反映了在形成自我认同的过程上有缺陷。当名人自杀後，自杀率通常会突然升高。在自我认同较不稳固的青少年身上，也可能发现同样的趋势：他们容易受有自杀倾向的同侪领袖的影响，或是受到同一地区其他有自杀倾向的青少年团体的影响。   永远盛不满的半瓶水   标准七：长期感觉空虚与无聊。   边缘人格者由於缺乏核心的自我认同感，特别难以忍受孤独，因此想方设法填满内心的「空洞」。根据许多边缘人格者的描述，他们的感受就好像格雷安?葛林（Graham Greene , 1904~1991）在《A Sort of Life》中所描述的一种肉体上的感受：「脑袋?无聊的感受，像是汽球一样愈胀愈大，在头颅?形成一股压力；有时候我很害怕，一旦汽球爆裂，我也将失去理智。」   当然，有许多作者将空虚和无聊，标示为二十世纪的问题本质，我们并不想对心理学理论上的分歧多作深究，在这?仅要指出的是，边缘人格者想找寻减轻无聊的方法，结果在冲动之下，染上对自己有害的习性，或陷入令人失望的人际关系。从许多方面来说，患者找寻新关系或新经验的理由，并不积极，而只是消极地想逃避空虚的感受，著实活出了沙特、卡谬和其他哲学家笔下存在主义人物的命运。   边缘人格者经常对自己的存在感到焦虑不安，这可能是治疗上最大的障碍，因为会破坏患者想要康复的动机。从焦虑这个核心的感受向外幅射，形成了许多边缘人格其他的特质。 要回应永无止尽的空虚，自杀在患者看来可能便成了唯一理性的方式。由於患者需要填补空虚和排解无聊，产生了暴怒与有害自己的冲动行为（尤其是嗑药）；患者的情绪也反覆无常、大起大落，为的就是要激起强烈的感受。   「他人对我采取了行动，所以我真的存在」   标准八：不论是真的会被人抛弃还是纯属想像，想尽办法要避免被人抛弃。   就像婴孩无法分辨母亲是暂时离开了还是永远消失了，短暂的独处在边缘人格者感觉上，就像自己永远被孤立一般。因此，当患者遭重要的人离弃，或预期将被人抛弃时，会产生严重的忧郁，之後会对这个世界感到愤怒（或者对身旁任何人生气），认为是别人剥夺了自己最基本的需求。   尤其是当边缘人格者独自一个人时，会对自己的存在失去感觉，觉得好像一切都不真实。他们不认同笛卡儿「我思，故我在」的存在原则，而是以另一种哲学生活，类似於「他人对我采取了行动，所以我真的存在」（Others act upon me, therefore I am.）。   神学家田立克（Paul Tillich）曾写到，「只有能忍受孤寂的人才能战胜寂寞」。由於边缘人格者难以忍受孤独，他们在精神上受困於强烈的寂寞，唯一解脱的方法就是身旁有人陪伴，所以常常跑到单身酒吧或人群聚集的地方，就像「寻找顾巴先生」中的泰瑞莎．唐一样，边缘人格者也经历了与泰瑞莎类似的失望，甚至是暴力。   我们大部份人都渴望独处，珍惜这个难得的机会，回顾自己生命中最重要的记忆和事物──独处是个能让我们接触自己、再度发现自己的机会。约翰?厄普戴克（John Updike）在《人头马》（The Centaur）中曾这么描写：「一个空房间?，四面墙就是镜子，将我们对自我的感知，不断地复制、再复制。」   边缘人格者自我的感知非常微弱，在那房间中看不见镜子映出的自己。孤独使他们又回想起小时候，面临著可能会被父母抛弃的恐惧：谁来照顾我？就像无数的情歌所描写的一般，只有当想像中的爱人前来解救，才能解除孤独的痛苦。   除了这八项定义边缘性人格疾患的标准以外，甘德逊也提出了第九项标准──短暂的精神病发作（brief psychotic experiences。编注：此书於1989年出版，当时《精神疾病诊断与统计手册第四版》尚未出版，所以作者参照的是第三版，也就还没有将第九项标准纳入诊断）。当边缘人格者面对极大的压力，或是处於非常混乱的情况时，可能有短暂性的精神异常（psychotic）。例如，精神科医师有时在传统的精神分析（psychoanalysis）疗程中，观察到患者精神病发的症状。古典精神分析的疗程，就是在一个没有系统的架构上，靠著自由联想来发掘患者过去的精神创伤。吸毒也可能引发精神异常。与精神分裂症、躁症（mania）、精神病性忧郁症（psychotic depression）、或器质性精神疾病?毒瘾症（organic/drug illnesses）等其他精神疾患的患者不同，边缘人格者的精神病发通常为时很短，与平时的状况极为不同，此外，精神病发对边缘人格病患而言，是较为激烈恐怖的经验。边缘人格者最常见的精神异常是虚幻的感受和妄想的错乱。   心理卫生专业人员确实认为，边缘性人格疾患已是美国常见的精神性疾患之一。专业医疗人员必须要能辨别边缘人格的特徵，以期有效医治人数众多的病患。非专业人员也必须能辨识这些特徵，才能对那些与自己共享生活的亲友有更多的了解。