匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查表
患者姓名 性别 年龄 日期
一、请根据您近一周情况,回答下列问题:
1、近一周,晚上睡觉通常是 点
2、近一周,每晚入睡通常需 分钟
3、近一周,通常早上 点起床
4、近一周,每夜通常实际睡眠 小时,(不等于卧床时间)
二、对下列问题请用数字在每个问题后面的方框内写出最合适的答案。
5、近一周,因...
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)调查
患者姓名 性别 年龄 日期
一、请根据您近一周情况,回答下列问题:
1、近一周,晚上睡觉通常是 点
2、近一周,每晚入睡通常需 分钟
3、近一周,通常早上 点起床
4、近一周,每夜通常实际睡眠 小时,(不等于卧床时间)
二、对下列问题请用数字在每个问题后面的方框内写出最合适的
。
5、近一周,因下列情况影响睡眠而烦恼:
a. 入睡困难(30分钟内不能入睡) ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
b. 夜间易醒或早醒 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
c. 夜间去厕所 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
d. 呼吸不畅 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
e. 咳嗽或鼾声高 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
f. 感觉冷 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
g. 感觉热 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
h. 做恶梦 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
i. 疼痛不适 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
j. 其他影响睡眠的事情 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
如有,请说明
6、近一周,您用催眠药的情况 ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
7、近一周,您常感觉到困倦吗? ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
8、近一周,您做事情精力不足吗? ①没有 ②少于1次 ③1-2次 ④3次以上 □
9、近一周,总的来说,您认为自己的睡眠 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差 □
患者签字:
PSQI计分说明
成分Ⅰ:主观睡眠质量 问题#9
应答/计分 :很好/0 ,一般/1 ,较差/2 ,很差/3 成分Ⅰ计分
成分Ⅱ:入睡时间
1. 问题#2 应答/计分 :≦15分钟/0 ,16~30分钟/1 ,31~60分钟/2 ,
﹥60分钟/3 问题#2计分
2. 问题#5a 应答/计分 :没有/0 ,少于1次每周/1 ,1-2次每周/2 ,
≧3次每周/3 问题#5a计分
3. 问题#2和问题#5a之和 问题#2计分+问题#5a计分=
4. 成分Ⅱ计分
:问题#2和问题#5a之和/计分:
0/0 ,1-2/1 ,3-4/2 ,5-6/3 成分Ⅱ计分
成分Ⅲ:睡眠时间 问题#4 应答/计分 :
﹥7小时/0 ,6-7小时/1 ,5-6小时/2 ,﹤5小时/3 成分Ⅲ计分
成分Ⅳ:习惯睡眠效应
1. 睡眠小时数(问题#4)
2. 计算床上度过的小时数
起床时间:(问题#3)
上床时间:(问题#1)
3. 计算习惯性睡眠效率:睡眠小时数/床上度过小时数×100%= %
4. 成分Ⅳ计分方法:睡眠效率/计分
﹥85%/0 ,75-84%/1 ,65-74%/2 ,﹤65%/3 成分Ⅳ计分
成分Ⅴ:累加问题#5b-5j各问题计分
5b-5j总分/计分 0/0,1-9/1,10-18/2,19-27/3 成分Ⅴ计分
成分Ⅵ:催眠药物 问题#6应答/计分:
没有/0,≦1次每周/1,1-2次每周/2,≧3次每周/3 成分Ⅵ计分
成分Ⅶ:日间功能(问题#7,问题#8)
1. 问题#7 应答/计分:
没有/0,≦1次每周/1,1-2次每周/2,≧3次每周/3 问题#7计分
2. 问题#8 应答/计分:
没有/0,偶尔/1,有时有/2,经常有/3 问题#8计分
3. 计算问题#7和问题#8之和:问题#7计分+问题#8计分=
4. 成分Ⅶ计分方法:问题#7和问题#8之和/计分
0/0,1-2/1,3-4/2,5-6/3 成分Ⅶ计分
PSQI总分(成分Ⅰ+成分Ⅱ+成分Ⅲ+成分Ⅳ+成分Ⅴ+成分Ⅵ+成分Ⅶ)=
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