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浅探朱丹溪的从脾治痰与王孟英的从肺治痰

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浅探朱丹溪的从脾治痰与王孟英的从肺治痰 · 198· 中国医药学报 20(13年第 18卷第 4期 浅探朱丹溪的从脾治痰与王孟英的从肺治痰 邓 雪 梅 (指导 肖 莹) (广州中医药大学,广州51o4o5) 提要 从理论上分别介绍了杂病大家朱丹溪从脾治痰与温病大家王孟英从肺治痰的学术思 想,并作比较分析,找出其异同之处。再结合现代临床研究作进一步探讨,发现两家治痰各 有特色,有互补之妙,能对临床杂病治痰思路有所启发。 关t词 朱丹溪 王孟英 痰证 治则治法 比较 丹溪云:“治痰者,实脾土,燥脾湿是治其本 也。”“善治痰者,不治痰而治气⋯⋯...
浅探朱丹溪的从脾治痰与王孟英的从肺治痰
· 198· 中国医药学报 20(13年第 18卷第 4期 浅探朱丹溪的从脾治痰与王孟英的从肺治痰 邓 雪 梅 (指导 肖 莹) (广州中医药大学,广州51o4o5) 提要 从理论上分别介绍了杂病大家朱丹溪从脾治痰与温病大家王孟英从肺治痰的学术思 想,并作比较,找出其异同之处。再结合现代临床研究作进一步探讨,发现两家治痰各 有特色,有互补之妙,能对临床杂病治痰思路有所启发。 关t词 朱丹溪 王孟英 痰证 治则治法 比较 丹溪云:“治痰者,实脾土,燥脾湿是治其本 也。”“善治痰者,不治痰而治气⋯⋯以顺气为先, 分导次之”。孟英治痰涉及五脏,尤善于从肺论治, “伸其治节,俾浊气下趋,乃为宣达之机”,“但与 舒展气机,则痰行热降,诸恙自瘳矣。”朱、王两 家在治疗痰证上的理法方药各有独到之处,笔者认 为对两家的治痰经验进行分析、比较,整理出临床 治痰的主要思路,对于日后临床会大有裨益。 理论探徽 1.溯本求源——朱、王氏在痰之成因、病机、 临床现的相似点 痰既是体内津液结聚的病理产 物,又是病变的致病因素。对此,朱、王氏有共同 的体会。朱丹溪认为,痰的产生 “或因忧郁,或因 厚味,或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为 浊,老痰宿饮,胶固杂揉”[1]I。即痰由外感六淫、 内伤七情、恣食膏粱厚味、生冷之物等,致气化功 能失常,气血津液不清,熏蒸结聚而成。痰可内由 脏腑,外至筋骨皮肉,随气升降,“无处不到,无 所不至”L2J。其为患者,喘咳呕利,眩晕嘈杂,怔 忡惊悸,寒热痛肿,痞膈壅塞,或胸胁间辘辘有 声,或脊背常感冰凉,或四肢麻痹不仁,故朱丹溪 曾慨然叹日:“百病多有兼痰者,世所不知也。” 而王氏认为温病过程中出现痰的原因有二:一 为体内所固有,“素者痰饮,盘踞胃中”[3J,或 “平 日体丰多湿,厚味酿痰”【3J3,或 “沉湎于酒”【3]3,或 “心多思虑,五火内炽,炼液成痰”【3J3,以致先有伏 痰,外邪入之,得以凭借;二为病程中的病理产 物,“七情内动,即是火邪,六气外侵,皆从热化, 气火燔灼,即煎熬其固有之津液以成痰。”【4】而痰成 之后,又反过来影响疾病的转归,即所谓 “津液既 为邪热灼烁成痰,而痰反即为邪热之山险也”【3】3, 两者相伙为患,阻塞气机,消灼真液,甚则耗血动 风,势难骤愈【5J5。痰之临床表现,并不局限于咳嗽 咯痰之证,还有诸如眩晕、肢麻、脘痞、呕恶、惊 悸、昏谵、痫狂、呃忒、不嚏、失眠、欲寐、汛 愆、便闭、咽中炙脔等等【6J6,诚为 “百病皆因痰作 祟”。 由此可见,朱、王二人在痰的病因、临床特征 上见解基本一致,而在病机上也有两点相似之处, 就是立论 “痰生于气”以及痰火气三者互相纠结、 互为因果。朱氏认为 “百病生于气”,整个机体内 环境的协调,皆禀于冲和不息之气的流通,“一有 怫郁,诸病生焉”,气郁则火逆上,熬炼津液成痰, “七情郁而生痰动火”。王氏则以 《内经>气化升降 学说为基础,结合自己的经验体会,提出了 “缘人 身气贵流行,百病皆由愆滞”的观点,认为 “气机 衍度,痰病乃生”【l】,“气不运则热郁生痰”[ ,“初 则气滞以停饮,继则饮蟠而气阻”[引,“肺气不肃则 运化吸收的水谷精气是后天之精气,脏属脾。坤象 的 “水”系统为先天为肾,“土”系统为后天为脾, 此乃坤象先天、后天之体现。 《周易>对 《内经>影响之大虽然被公认,且 此类研究也很多,但对其具体细节部分的研究还不 够充分,有待今后进一步研究。 参 考 文 献 1 张登本等 .内经词典 .北京:人民卫生出版社,1995: 455 2 王洪图 .中医药学高级丛书 <内经>.北京:人民卫生 出版社,2000-"276 (收稿日期 2002年 10月 15日) 维普资讯 http://www.cqvip.com 2OO3年第 18卷第4期 中国医药学报 ·199· 津结成痰”[4】,“五火烁痰”等,说明痰、火、气三 者互相纠结、互为因果。 2.丹溪注重脾虚生痰 对痰的病机的认识, 朱丹溪受东垣脾胃内伤学说的影响,认为脾气健运 是机体津液正常输布的关键,脾脏一虚则上不能输 精以养肺,水谷不从正化,反为痰饮而干肺,下不 能助肾以制水,水寒之气反伤其阳。故 “脾为生痰 之源”,“盖脾为后天之本,脾运不健,则津液不 化,聚而为痰。” 3.盂英着眼肺气治节 王盂英在痰的病机上 主要责之于气机,气机又尤以肺气为要。因肺司治 节,主一身之气,肺气治而各脏之气皆治,“肺既 不主清肃,一身之气皆滞也”。邪在肺经,清肃之 令不行,津液凝聚,结成涎沫,盘踞胸中,升降之 机亦窒。 由于朱、王氏对病机的认识不同,因而其治疗 上的侧重点也有所差异。 治法权衡 1.丹溪治病求本,选药精当 金元之前,治 痰多用汗吐下温法,虽可取效一时,但易损伤阳 气。“大凡治病用利药过多,致脾气虚,则痰易生 而多”,故朱丹溪提出 “顺气为先,分导次之”, “实脾土,燥脾湿”治其本的精辟论点。与此同时, 朱氏还认为辨治痰病应根据其成因、性质以及痰在 人体的不同部位而定,强调审证求因,审因论治, 审位施治。 反映在具体用药上,朱氏以二陈汤为基本方, 取其性质平正,功能燥湿健脾,理气和中。认为 “ 一 身之痰都治管,如要下行,加引下药,在上, 媚 I上药”,“但能随证加减,用之无不验”,实为 精髓所在。审因论治分为湿痰、热痰、寒痰、风 痰、老痰、食积痰、郁痰等。如治湿痰,善用苍 术、白术、半夏、胆南星、茯苓等;治老痰,善用 海浮石、瓜蒌、半夏、香附、五倍子。审位论治, 则灵活运用引经药物以直达病所,认为 “痰在胁 下,非白芥子不能达”,“痰在皮里膜外,非姜汁、 竹沥不能导达”,“痰在膈间,使人癫狂健忘,宜用 竹沥”。并配合吐法、下法, “痰在膈上,必用吐 法,泻而不能去”, “痰在肠胃间者,可下而愈”。 吐法多用芽菜、齑汁、生姜汁、醋、瓜蒂散、附子 尖、藜芦、艾叶、芦根、人参,“加桔梗、防风以 升动其气便吐”。因吐法若运用失当,易损阳气, 故丹溪详明适应症、具体用法,告诫后人若吐不 止,当用解药,提出 “麝香解藜芦、瓜蒂,葱白解 瓜蒂,水与甘草总解”,下法运用较少【2】。 2.盂英巧运枢机,用药轻灵 盂英认为 “肺 虚而痰贮于肺”,治肺通络,强调斡旋气机而伸治 节,重在清涤。“盖欲清气道之邪,必先去其所依 附之痰”,“不论用补用清,悉以运枢机通经络为妙 用”。同时兼顾各脏,滋阴化痰以治肾,理气化痰、 熄风化饮以治肝,清热化痰、降逆平痰以治肺与 肝,健脾化痰以治脾,温化痰饮以治脾与肾,通下 豁痰以治心L8J。 在用药上,王氏治法精粹在于化痰选用轻宣之 品及权衡化痰与养阴之轻重。轻清流动之品,能搜 络中伏痰,宣通胸阳,清肃肺胃,常选用瓜萎莲白 汤、小陷胸汤、温胆汤、雪羹汤、苇茎汤等方,药 如瓜蒌、杏仁、冬瓜仁、丝瓜络、桔梗、枇杷粉、 花粉、竹茹、竹沥、天竺黄、菖蒲、紫菀、贝母、 胆南星、法半夏、橘皮、海蛰、荸荠、青果、莱菔 汁等。并与清热、理气、养阴诸法配合应用,如清 热,配以石膏、知母、犀角、羚羊角、黄连、栀 子、黄芩、黄柏、白薇、川楝子、银花、竹叶等;’ 理气,喜用轻苦微辛流动之品以宣通气滞,如旋覆 花、薤白、白蔻、枳壳、枳实、橘皮、香豉、厚 朴、柿蒂等;养阴,由于阴虚有痰,滋阴甚难,故 常权衡痰热与阴虚两者孰轻孰重,运用 “寓补于 消”或 “寓消于补”法,以开痰药与养阴药合用, 既无伤津之弊,还可助津液之敷布,“盖结散邪行, 则气通液布也”。养阴药喜用如北沙参、天花粉、 芦根、百合、石斛、玉竹、贝母,以及蔗、梨、 藕、荸荠、海蛰、莱菔诸汁,此多为甘淡之品,清 痰热生津液,两擅其长;并遵 《金匮要略>“病痰 饮者,当以温药和之”之义,方中常加入肉苁蓉以 滋养肾气[8]8。对阴虚有痰,王氏治疗的另一特色是 熟地黄泡汤煎药,到后期痰饮去半则于方中直接加 入地黄,取 “浊药轻投”之意。 两位医家的治痰,都着重于气机,认为人之气 道贵乎顺,顺则一身津液流通,决无痰饮之患,故 都采用行气理气之药。不同的是,从五脏的角度 看,朱氏独重于脾,王氏涉及五脏,尤注重肺;从 药物的运用上看,朱氏推崇一个基本方,再审因审 位而用,配合吐法、下法等;王氏则反对死用成 方,选用多方,其中对温胆汤和小陷胸汤的应用独 有心得,并善用雪羹汤。选用轻清流动之品,治法 多样,或取合病复方之制,熔四法于一炉,或按部 就班,先清无形之温毒,继消有形之痰结,最后益 气养阴兼清余热,精辟灵巧,曲尽其妙【5]5,收到标 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医药学报 20O3年第 18卷第4期 本兼治的效果。 临床应用 朱、王两家不同的治痰思路,反映在临床上, 则各有不同的适应症。朱氏多用于中风 (在其 27 个医案中21例采用了二陈汤和胃化痰[9】),而月经 诸证 (如经多、经闭、痛经等)、泻利、不食、眩 晕、厥证、久治不愈者,亦每从痰论治,可收到桴 鼓之效[10]。王氏为温病集大成者,尤善于治疗温 病夹痰证,因温病的产生与肺密切相关,据统 计【5J5,<王氏医案译注》一书收录王氏医案450例, 可明确诊断温病者约 120例,其中有 75例配合了 涤痰疗法,治痰的重要性可见一斑。推究王氏治痰 之方药,痰热者恒用小陷胸汤、雪羹汤、千金苇茎 汤,竹类药物如竹茹、竹沥、天竺黄运用频率高, 而竹茹常与贝母相伍;顽痰、老痰多用礞石滚痰 丸;痰浊蒙蔽心窍,善用菖蒲、郁金、竹沥、玉枢 丹之类,或吞服万氏牛黄清心丸,或吞服苏合香丸 以醒神;产后昏谵因痰作祟者,盛赞蠲饮六神汤 (石菖蒲、胆南星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏曲) 最有神效【12]。“温病舌绛而白苔满布者,宜清肃肺 胃,更有伏痰内盛,神气昏瞀者,宜开痰为治”。 除温病外,王氏还广治咳嗽、哮喘、痰饮、肺痈、 呕吐、泄泻、胃脘痛、惊悸、中风、眩昏、不寐、 滑胎、带下、痹证、痿痹、淋浊、肿胀、疟疾等病 症[1】。 纵观现代名老中医的经验,后世医家对朱氏的 运用研究较王氏为多,他们在临床实践中,大多宗 各家之长,灵活运用之。如章真如老师[13】是朱丹 溪学术思想的继承者和发扬者,他将痰的临床特征 分为痰阻经络、脏腑痰湿,又将后者分为湿痰壅 肺、痰湿滞脾、寒痰伤肾、痰结扰心、痰涎留滞胃 肠 j,治疗原则以理气化痰、调中涤饮为主,使 气机通利条达,水津敷布,痰散饮消[13】。在谈到 痰与现代医学的联系问上,他说祖国医学所言的 痰,除 “肺为贮痰之器”、“痰湿阻肺”、“肺失清 肃,咳嗽多痰”等说与现代医学的 “痰”相类似 外,其它则不能与其相提并论。中医的痰的病理变 化,可见于现代医学许多疾病,例如 “脑血管意 外”的昏迷、失语、意识障碍为痰迷心窍,半身瘫 痪为痰阻经络,“精神分裂症”的狂躁不安、理智 丧失为热痰扰心,“血管神经性头痛”或 “内耳性 眩晕”皆为痰厥上逆,“神经官能症”的咽喉阻塞 感为有痰,统统 “从痰论治”而获得疗效[13】。周 岱翰老师 】认为脑瘤中的痰可视为 “老痰”、“顽 痰”,治宜搜风痰、散瘀结、补脾肾,在临床取得 疗效后常以健脾补肾收功。吕继端老师[14J对 “慢 性支气管炎”的治疗,止咳着重治肺,而祛痰则分 “寒、热、燥”论治,以温阳化痰 (饮)法,方用 苓桂术甘汤合二陈汤,重点健脾补肾。他认为 “慢 性支气管炎”治痰虽涉及肺脾肾三脏,但以肺为 标,脾肾为本,所以除急性发作期外,均要着重脾 肾用药。在小儿哮喘医案中,詹起荪老师[ 4]的治 疗要点是不要见哮就治哮、见喘就治喘,而应在降 逆平喘之同时,重视宣通肺气,使气道通畅,痰得 豁达。另又强调健脾,杜绝痰由。因此,朱氏的从 脾治痰范围较广,尤偏向于治疗慢性病症及疾病后 期,而王氏从肺治痰更适合于温病夹痰证或急性期 及疾病初期。笔者认为把两者有机地结合起来,将 会起互补之功。 参 考 文 献 1 鲁兆麟等 .中医各家学说 .北京:中国协和医科大学出 版社,2000:69、178 2 骆仙芳 .浅谈丹溪痰的论治 .浙江中医学院学报 1996) 20(1):28 3 陆士谔 .分类王孟英医案 .上海:上海世界书局,1923: 卷一 .14页. 4 郑秋兔 .王孟英治痰经验浅谈 .新中医 1984)1(1): 19 5 刘珉 .王孟英温病治痰经验探讨 .中医杂志 1982)11 (11):8 6 彭景星 .《王氏医案>热痰治法初探 .辽宁中医杂志 1998;(3):4 7 王孟英 .温热经纬 .北京:人民卫生出版社,1959 8 杨运高 .王孟英治痰探微 .湖南中医杂志 19g9)(6): 2O 9 黄政德 .河间学派三大家论治中风探析 .中国中医基础 医学杂志 1999)5(9):58 l0 谢谋华等 .朱丹溪痰病见著 .河南中医药学刊 1996) 20(1):28 l1 张泽生等 .浅析王孟英临症用药特色 .新中医 1995) (3):6 12 盛增秀 .王孟英用药特色探要 .中医杂志 35(6): 328 13 章真如 .章真如医学十论 .武汉:武汉出版社,1992: 391、392、400 14 邱德文等 .中国名老中医药专家学术经验集 .贵阳: 贵州科技出版社,1995:5册 .535)2册 .323;2册 .499 (收稿日期 2OO2年3月20日) 维普资讯 http://www.cqvip.com
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