肾脏移植免疫抑制剂的合理使用_www.

null肾脏移植免疫抑制剂的合理使用肾脏移植免疫抑制剂的合理使用免疫抑制剂介绍（一）免疫抑制剂介绍（一） 一、抗淋巴细胞制剂： OKT3、ALG、赛呢哌、舒莱 二、抗微生物药物： 环孢素A（CSA）普乐克复（FK506） 雷帕霉素 免疫抑制剂介绍（二）免疫抑制剂介绍（二） 三、抗代谢药物： 硫唑嘌呤（Aza、依木兰） 骁悉胶囊（MMF） 布雷迪宁（MZ） 四、激素类药物： 甲基强的松龙、 氢化考的松琥珀酸钠 醋酸泼尼松（强的松）一、抗淋巴细胞制剂（一）一、抗淋巴细胞制剂（一） 一、抗淋巴细胞制剂 （1）预防急性排斥药物： 赛呢哌(Zenapax) 舒莱(Simulect) Basiliximab(巴利昔单抗) 一、抗淋巴细胞制剂（二）一、抗淋巴细胞制剂（二） 舒莱 赛呢哌 作用原理 抗CD25 抗CD25 人/鼠嵌和 50% 90% 包 装 20mg/瓶(冻干粉）　　　25mg/5ml　　 用　　量　　 ４０ｍｇ／次　　　　　　５０ｍｇ／次 用　　法　　 术前２４ｈ　　　　　　术前２４ｈ (金标准)　　 术后４天　　　　　　　术后１４天 具体 N S 100ml N S 100ml 舒莱 (滴斗入) 赛呢哌(滴斗入) 厂 家 诺华 罗氏 一、抗淋巴细胞制剂（三）一、抗淋巴细胞制剂（三）（2）治疗急性排斥药物: 单克隆抗体 ior T3 WU T3 一、抗淋巴细胞制剂（四）一、抗淋巴细胞制剂（四） IORT3 WUT3 作用原理 抗CD3 抗CD3 鼠 100% 100% 包 装 5mg/ml　　　 5mg/支(干粉)　　　　　 用　　量　　 2.5-5mg／d X10d　　　５mg／d X10d 具体方法 N S 100ml N S 100ml (滴斗入) (滴斗入) 厂 家 古巴 湖北武汉 一、抗淋巴细胞制剂（五）一、抗淋巴细胞制剂（五） 使用OKT3 注意事项: 用药前： 1、了解患者有无水潴留(必要时HD)和血常规情况。 2、用药前给予抗组织胺药物和激素 3、 向患者和家属交代用药可能出现不良反应(首次综合症） 用药后： 1、定期化验血常规（WBC）； 2、注意各种感染的检测（CMV-IgM） 一、抗淋巴细胞制剂（六）一、抗淋巴细胞制剂（六） (3)治疗和预防排斥反应药物： ATG（抗胸腺细胞球蛋白） ALG（抗淋巴细胞球蛋白）一、抗淋巴细胞制剂（七）一、抗淋巴细胞制剂（七） ATG ALG 作用原理 抗CD2.3.8 同ALG 工 艺 兔血清 马血清 包 装 25mg/瓶　　 100mg/5ml/支　　 用　　量　 25-50mg／d X5-10d　　 100mg／d X10d 具体方法 N S 250ml + ATG N S 250ml + ALG 缓慢静滴<4h 缓慢静滴<4h 产 地 法国 美国、湖北武汉 一、抗淋巴细胞制剂（八）一、抗淋巴细胞制剂（八）用药前注意事项： 1、了解患者有无水潴留(必要时HD)和血常规情况。 2、用药前给予抗组织胺药物和激素 3、向患者和家属交代用药可能出现的不良反应（全身 性为寒战、发烧、头昏、低血压、胃肠道反应和急 性肺水肿等）。 用药后： 同OKT3。 二、抗微生物药物（一） 二、抗微生物药物（一） 新山地明（诺华） 环孢素A（CSA） 新赛斯平（华东） 田可 （华药） 他可莫司（普乐克复、FK506） (日本藤泽) 雷帕霉素(RPM 、雷帕鸣) 美国惠氏百宫二、抗微生物药物（二）二、抗微生物药物（二） CSA的问世是器官移植领域里程碑 CSA免疫抑制作用主要表现在对T淋巴细胞活化和增殖的选择性抑制作用。 可逆性的抑制T淋巴细胞的活性（Th）的表达、释放I L-2。 二、抗微生物药物（三）二、抗微生物药物（三） CSA主要毒副作用： 肾毒性：改变肾内的血液动力学（入肾小动脉 收缩）， 血管平滑肌细胞内内膜增生。 急性肾毒性在用药1周内出现； 亚急性肾毒性7-60天内出现； 慢性肾毒性发生在30天以后。 肾毒性的表现在血清肌酐升高主要靠CSA浓度监测。 二、抗微生物药物（四）二、抗微生物药物（四） CSA主要毒副作用： 肝毒性： 肝脏对CSA较肾脏肝毒性发生率约 49%。 主要表现在低蛋白血症和高胆红素血症。 神经系统：面红、震颤、手足或全身烧灼、刺痛、麻 木等感觉异常。 二、抗微生物药物（五）二、抗微生物药物（五） FK506 免疫抑制作用除对T细胞的作用外 对B淋巴细胞有抑制作用。与CSA相比对免疫抑制的作用点要宽。 体外试验免疫抑制作用较CSA强50-100倍。二、抗微生物药物（六）二、抗微生物药物（六） FK506 CSA 肾毒性 + ++ 肝毒性 + ++ 高血压 + ++ 高血脂 + ++ 血 糖 ++ + 费用( 早期) ++ + 二、抗微生物药物（七）二、抗微生物药物（七） FK506与CSA药物浓度监测治疗窗 FK506 (ng/ml) CSA(ng/ml) 0---3月 15-20 250-300 3---6月 10-15 200-250 6--12月 10± 200± 12-24月 5-8 150-200 36----月 >5 150± >60--月 3-5 100±二、抗微生物药物（八）二、抗微生物药物（八） 两种药物监测的方法 CSA监测：TDX （偏振荧光）单抗或多抗。 HPLC（高效液相色普） RIA （放射免疫法） FK506监测：亚培 ELISA 二、抗微生物药物（九）二、抗微生物药物（九） 两种药物浓度监测的注意事项 CSA浓度—— C0(谷值) C2(峰值) FK506浓度—— 谷值 二、抗微生物药物（十）二、抗微生物药物（十） 药物对CSA或FK506的影响 增加浓度的药物: 咪唑类抗真菌药物、大环内脂类抗生素、钙拮抗剂、甲晴咪 胍、洛赛克 、激素等。 降低浓度的药物： 抗痨药物、苯巴比妥、苯妥英钠等 加重肾脏损伤的药物： 两性霉素、磺胺类等。 三、抗代谢药物（一）三、抗代谢药物（一） 硫唑嘌呤（Aza、依木兰） 骁悉胶囊（MMF） 布雷迪宁（MZ） 三、抗代谢药物（二）三、抗代谢药物（二） MMF MZR AZA 肾 毒 性 — — — 肝 毒 性 — — + 骨髓抑制 + — ++ 感 染 ++ + +++ 高 尿 酸 + ++ + 胃肠反应 + — — 三、抗代谢药物（三）三、抗代谢药物（三） 使用抗代谢药物的注意事项： MMF—— 1.5-2g/d，分两次。空腹时服用。 MZR——2-3mg/kg/d，分两次。 AZA——1.5mg/kg/d，可以每日1次。四、激素类药物（一）四、激素类药物（一） 甲基强的松龙、 氢化考的松琥珀酸钠 醋酸泼尼松（强的松） 免疫抑制剂小结免疫抑制剂小结 各种免疫抑制剂比较 CSA FK RPM Pred Aza MZR MMF 肾毒性 ++ + — ？ — — — 肝毒性 ++ + — — + — — 骨髓抑制 — — ± — + — + 高血压 ++ + — + — — — 高血脂 ++ + +++ + — — — 高血糖 + ++ — + — — — 高尿酸 — — — — + ++ + 神经毒 + + ? — — — — 骨质疏松 + + — ++ — — —免疫抑制剂联合用药原则免疫抑制剂联合用药原则 抗排斥反应的效果好； 长期服用副作用小； 观察和应用方便； 费用相对低廉。 联合用药的发展联合用药的发展 强的松+硫唑嘌呤 强的松+硫唑嘌呤+环孢素A 强的松+骁悉+环孢素（FK506) 各种免疫抑制剂联合使用各种免疫抑制剂联合使用方案 老三联 新三联 CSA+Aza+Pred CSA+MMF+Pred CSA+MZR+Pred FK506+MMF+Pred FK506+Aza+Pred FK506+MZR+Pred CSA+RPM+Pred